中医医疗技术相关性感染预防与控制制度

中医医疗技术相关性感染预防与控制制度第一章总则第一条目的为最大限度降低中医医疗技术操作过程中病原微生物传播风险，保障患者、医务人员及公众安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（2023版）》等法规，结合本机构诊疗实际，制定本制度。第二条适用范围本制度覆盖本机构内所有开展中医医疗技术的科室、部门及外驻协作单位，包括但不限于针灸科、推拿科、康复科、治未病中心、社区义诊点、互联网医院线下体验区。第三条管理原则1.风险分级：按操作侵入程度、出血概率、体液暴露量、患者免疫状态四维矩阵，将技术项目分为绿、黄、红三级。2.循证更新：每季度检索PubMed、CNKI、万方、中华医学期刊数据库，提取中医感染防控新证据，动态修订制度。3.全员参与：医师、护士、技师、保洁、后勤、信息、安保、实习进修人员全部纳入考核，感染防控指标占绩效权重≥15%。4.患者协同：诊疗前告知患者手卫生、呼吸道卫生、居家观察要点，签署《中医技术感染风险知情同意书》，患者依从性纳入质控。第二章组织管理第四条三级网络1.医院感染管理委员会：院长任主任委员，感染管理科、医务部、护理部、中医科、药学部、检验科、后勤保障部、信息中心、工会、患者代表组成，每季度例会，红级项目操作变更须委员会投票三分之二通过。2.科室感染管理小组：科主任任组长，配备1名专职感控医师、1名感控护士，每月自查，结果与科室基金挂钩。3.技术操作质控员：每个治疗单元设1名质控员，经院级考核持证上岗，负责现场督导、即时纠偏、数据直报。第五条职责清单1.感染管理科：制度起草、培训考核、暴发调查、数据汇总、年度风险评估报告。2.中医科室：执行技术分级、患者筛查、无菌/清洁操作、职业暴露处置、医疗文书书写。3.检验科：环境微生物监测、手培养、职业暴露后血清学追踪、多重耐药菌同源性分析。4.后勤保障部：织物、器械、污水、垃圾、通风系统、空调系统、二次供水、装修工地感染管理。5.信息中心：感控数据实时抓取、AI预警、移动端学习平台、电子签名、区块链追溯。第三章风险评估与分级第六条风险分级标准1.绿色：无皮肤破损、无出血、无体液暴露，如耳穴压豆、刮痧、拔罐（留罐）。2.黄色：潜在皮肤微破损、少量渗血，如毫针针刺、电针、火针、小针刀、皮肤针。3.红色：明确侵入血管、体腔、大量出血或免疫低下患者，如三棱针放血、穴位埋线、关节腔灌注、巨针、刃针、射频针刀、羊肠线植入。第七条风险动态调整1.患者合并艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、活动性结核、MRSA定植、粒细胞＜0.5×10⁹/L、近30天免疫抑制剂使用史，自动上调一级。2.暴发预警：同一操作者或同一诊室7日内出现2例及以上同源感染，立即上调红色，暂停该技术，启动流行病学调查。第四章手卫生第八条设施配置1.每1张治疗床配备1个非手触式水龙头、1瓶含75%乙醇速干手消毒剂、1瓶含氯己定醇复合消毒液。2.红色级操作区增设无菌洗手池、一次性无菌毛巾、指甲刷、皮肤黏膜消毒液。第九条指征与方法1.绿级：接触患者前、后各1次，采用六步洗手法+速干手消毒剂，总时长≥40秒。2.黄级：增加“戴无菌手套前”“脱手套后”2个指征，先洗手后消毒，手套采用无粉灭菌橡胶外科手套。3.红级：严格执行外科手消毒，刷手3分钟，指尖、指缝、拇指、前臂各面≥10次，消毒液自然干燥后穿无菌手术衣、戴双层手套。第十条监测与反馈1.每月随机抽取10%操作者做荧光标记手卫生依从性暗访，合格率≥95%。2.每季度做1次手培养，菌落数≤5CFU/cm²，发现多重耐药菌立即追踪隔离。第五章无菌与清洁操作第十一条针具管理1.一次性毫针：拆包前扫码验证UDI，使用后立即投入防刺锐器盒，满3/4封口，48小时内回收。2.可复用火针、三棱针、小针刀：由消毒供应中心集中处理，流程为“初洗→酶洗→超声加酶5分钟→漂洗→终末漂洗→湿热消毒A0值≥3000→真空干燥→独立纸塑包装→预真空压力蒸汽灭菌134℃4分钟→生物监测合格后发放”，有效期14天。第十二条埋线材料1.羊肠线、PDO线、PGLA线须为械字号Ⅲ类，每批次查验COA、无菌报告、热源报告。2.拆包后0.5小时内使用，剩余线材禁止二次灭菌，按医疗废物处理。第十三条拔罐、刮痧、艾灸1.玻璃火罐：一用一清洗，含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，纯化水冲净，90℃烘干，干燥柜保存。2.刮痧板：牛角类采用含氯消毒液擦拭+紫外线双面照射30分钟；树脂类可用低温等离子灭菌。3.艾绒、艾柱：使用前应检查霉变、虫蛀，霉艾一律按感染性废物焚烧；灸盒布套每周高温清洗，污染时立即更换。第十四条操作环境1.绿级：每日开窗通风2次，每次≥30分钟，或采用循环风紫外线空气消毒器，每日2次，每次≥60分钟。2.黄级：操作前30分钟开启静电吸附式空气消毒机，结束后继续运行30分钟；地面、物表用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭，作用15分钟。3.红级：须在专用微创治疗室进行，空气菌落数≤4CFU/皿（Φ90mm，5分钟），温度20℃～24℃，相对湿度40%～60%，正压或单向气流，每日终末紫外线照射≥60分钟，每周1次过氧化氢雾化消毒。第六章器械清洗消毒灭菌第十五条复用器械流程1.回收：密闭箱运送，箱外贴“中医复用器械”标识，4小时内处理。2.清洗：采用多舱清洗消毒机，主洗温度45℃，酶洗3分钟，漂洗85℃1分钟，润滑30秒，干燥90℃5分钟。3.包装：双层无纺布，化学指示卡放最难灭菌处，包外贴追溯标签，含物品名称、操作者、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次。4.灭菌：小型预真空压力蒸汽灭菌器每日首锅做BD测试，每周做生物指示剂嗜热脂肪芽孢杆菌监测；快速生物监测3小时内出结果，阴性方可放行。5.储存：无菌物品存放架距地≥20cm，距墙≥5cm，距顶≥50cm，室温＜24℃，湿度＜70%，每日检查包装完整性，过期重新清洗灭菌。第七章一次性医疗用品管理第十六条采购验收1.医院招采中心统一招标，优先选择通过FDA、CE、NMPA三重认证产品。2.到货抽检5%包装完好性、无菌有效期、标识清晰度，不合格批次全部退货并列入黑名单。第十七条储存发放1.专用库房，双锁管理，温湿度在线监测，超标短信报警。2.按失效期先进先出，每月盘点，近6个月到期物品预警到科室，近1个月到期物品免费调拨到门急诊。第八章环境与物表消毒第十八条分区抹布1.绿色抹布：清洁区、办公区；黄色：半污染区；红色：污染区、患者直接接触面。2.一床一巾，使用后含有效氯1000mg/L浸泡30分钟，机械清洗90℃烘干，独立包装。第十九条高频接触表面1.门把手、治疗床扶手、脉枕、电针仪旋钮、艾灸盒开关，每4小时消毒1次，遇污染随时消毒。2.采用含有效氯500mg/L消毒湿巾或75%乙醇湿巾，擦拭2遍，作用时间≥3分钟。第九章织物与床单元管理第二十条织物分类1.清洁织物：绿色袋；污染织物：黄色袋；感染性织物：橘红色袋，贴“感染性”警示标识。第二十一条收集运送1.禁止在病区清点，采用水溶性包装袋，鹅颈结封口，污物电梯直达洗衣房。2.感染性织物先煮沸或80℃湿热消毒20分钟再常规洗涤，烘干后折叠区空气菌落≤200CFU/m³。第十章医疗废物与污水第二十二条分类清单1.损伤性废物：针具、刀片、玻璃安瓿，投入防刺锐器盒。2.感染性废物：棉签、纱布、埋线残端、霉艾，投入黄色专用袋，含有效氯2000mg/L喷洒消毒。3.病理性废物：穴位结扎切除组织，用4%甲醛固定后交殡仪馆火化。第二十三条暂存点1.远离医疗区、食堂、儿童活动区，防鼠、防蚊蝇、防渗漏，温度＜20℃，贮存时间≤48小时。第二十四条污水消毒1.中医科室产生的含血污水先排入专用衰变池，投加次氯酸钠，使总余氯6～10mg/L，接触时间≥90分钟，检测合格后方可汇入医院总污系统。第十一章职业暴露与免疫防护第二十五条暴露分级1.一级：皮肤完整，短时接触少量体液。2.二级：皮肤微破损或黏膜接触，量中等。3.三级：深部针刺、动静脉出血量大。第二十六条处置流程1.一挤：近心端向远心端挤压5秒。2.二冲：流动水冲洗5分钟，碘伏消毒。3.三报：30分钟内上报感染管理科，2小时内抽血基线。4.四评：感染管理科联合预防保健科评估，必要时4小时内启动PEP（乙肝免疫球蛋白+抗病毒药物）。5.五随访：第1、3、6、12个月复查，建立匿名档案，心理干预同步。第二十七条疫苗接种1.所有中医技术操作人员入职前查验乙肝五项，抗-HBs＜10mIU/mL者免费接种3剂20μg乙肝疫苗，接种后1个月复查，仍低应答者追加1剂60μg。第十二章重点人群管理第二十八条艾滋病病毒感染者1.操作前CD4+T、病毒载量、肝肾功能、耐药检测，安排在每日最后一台，术后器械单独打包，灭菌参数提高1个标准差。第二十九条多重耐药菌定植者1.单间或同种病原体同室隔离，床头贴蓝色接触隔离标识，专用脉枕、刮痧板、火罐，使用后双层封扎，先消毒后清洗。第三十条孕妇、儿童、老年人1.孕妇禁用巨针、羊肠线；儿童使用0.18×13mm以下毫针，操作时间≤15分钟；老年人皮肤脆性大，拔罐负压≤0.02MPa，时间≤5分钟。第十三章信息化追溯第三十一条扫码系统1.针具、埋线材料、火罐、艾柱全部赋UDI二维码，扫码后自动记录批号、失效期、操作者、患者ID、操作时间、环境参数，数据上传至区块链，防篡改。第三十二条AI预警1.系统抓取发热、局部红肿、脓性分泌物、微生物培养关键词，出现聚集性信号自动推送感控专职人员，30分钟内现场核查。第十四章培训与考核第三十三条分层培训1.新入职：8学时基础+2学时操作+1学时考核，合格分数≥90分。2.在职：每年4学时继续教育，采用VR针刺感染场景模拟，错误率＞5%需补训。3.保洁、安保：每年2学时，重点织物分类、废物封口、个人防护。第三十四条考核形式1.理论：手机APP随机题库，100题，限时30分钟。2.技能：现场随机抽签，绿级抽2项，黄级抽3项，红级抽5项，任1项不合格即判定整体不合格。3.绩效：考核成绩与科室基金、个人晋升、评优挂钩，不合格者暂停处方权或操作权1个月。第十五章监测与质量控制第三十五条指标体系1.医院层面：针刺部位感染率≤0.2%，拔罐部位感染率≤0.1%，埋线部位感染率≤0.3%，职业暴露率≤0.5%，手卫生依从性≥95%，环境表面合格率≥98%。2.科室层面：每月自测，数据直报感染管理科，异常波动＞30%启动RCA（根因分析）。第三十六条微生物监测1.重点部门空气、物表、手、无菌物品、使用中的消毒液、透析液、污水，每月1次，超标立即整改并复查。2.建立本地菌库，对暴发菌株做PFGE或全基因组测序，保存5年。第十六章暴发报告与处置第三十七条定义同一科室7日内出现3例及以上同源感染，或1例高风险病原体（HIV、HBV、HCV、结核分枝杆菌）实验室确认感染，即视为疑似暴发。第三十八条报告时限临床科室2小时内电话报告感染管理科，6小时内网络直报属地卫健委，12小时内提交初步调查报告。第三十九条处置措施1.立即暂停该操作者及同批次器械使用，封存现场物证。2.对患者免费复查、治疗、心理干预，必要时启动医疗纠纷第三方调解。3.对责任人进行诫勉谈话、绩效扣减、暂停执业，涉嫌违法者移交司法。第十七章科研与持续改进第四十条课题方向1.艾灸烟雾对呼吸道微生态影响的前瞻队列。2.不同材质火罐表面生物膜形成机制及最佳消毒参数。3.基于区块链的中医复用器械追溯系统多中心验证。第四十一条改进循环采用PDCA+品管圈模式，每圈6个月，主题选定、现状把握、目标设定、要因解析、对策拟定、实施、效果确认、标准化、检讨改进，形成SOP纳入制度。第十八章考核与奖惩第四十二条奖励1.年度感控标兵：指标满分、科研加分、患者零投诉，奖励5000元，优先推荐省级以上人才计划。2.优秀感控圈：成果发表SCI≥1篇或中华系列≥2篇，奖励团队3万元。第四十三条处罚1.未按分级操作、手卫生不合格、废物混放、迟报暴发，个人扣500～2000元，科室扣当月绩效2%～10%。2.造成患者感染伤残或死亡，启动医疗事故技术鉴定，依法赔偿，责任人暂停执业6个月～2年，情节恶劣者永久吊销。第十九章应急预案第四十四条针刺误伤大血管立即指压止血，抬高患肢，加压包扎，启动绿色通道送外科，同时上报医务部、感染管理科，术后24小时内完成手术部位感染监测。第四十五条艾绒燃烧致火情火势≤1m²用灭火毯覆盖，切断电源，疏散患者；火势＞1m²启动消防一键报警，科室兼职消防员穿戴隔热服，30秒内到达，配合119处置。第四十六条群体性癔症发现3例以上患者出现头晕、