保险公司理赔审核岗位面试题详解

2026年保险公司理赔审核岗位面试题详解一、单选题（共5题，每题2分，总计10分）1.以下哪种情况不属于保险公司理赔审核中的“欺诈行为”？A.投保人虚构保险标的或保险事故B.被保险人夸大损失程度以获取更高赔偿C.审核人员因个人利益泄露客户隐私D.理赔代理人伪造医疗记录答案：C解析：欺诈行为主要指投保人、被保险人或受益人的虚假陈述或隐瞒行为（如A、B、D），而C选项属于内部违规，不直接涉及理赔金额的虚假。2.在审核车险理赔时，若发现事故责任认定存在争议，理赔审核人员应优先采取哪种措施？A.直接以交警部门认定为准，无需进一步核实B.要求客户提供更多事故现场照片和视频C.联系保险公司法务部门提起诉讼D.暂缓理赔，等待法院最终裁决答案：B解析：车险理赔需以事实为依据，B选项能补充证据链，提高审核准确性。A选项过于草率，C、D选项成本过高，非优先措施。3.根据我国《保险法》，以下哪种情形保险公司可以解除保险合同并退还保费？A.投保人未按约定如实告知健康状况B.保险事故发生后，被保险人未及时通知保险公司C.保险公司因系统故障未及时承保D.投保人单方面变更保险受益人答案：A解析：根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未如实告知，保险公司可解除合同且不退还保费。B选项仅需承担告知义务，C选项属于保险公司责任，D选项需审核变更手续是否合规。4.在审核健康险理赔时，以下哪项材料不属于必须审核的范畴？A.医疗费用发票原件及明细清单B.保险合同条款中约定的疾病诊断证明C.被保险人银行卡流水记录D.三甲医院出具的病理分析报告答案：C解析：理赔审核需以医疗相关证据为主（A、B、D），银行流水与理赔金额无直接关联，除非用于核实虚假报销。5.若某客户申请理赔时提供的材料不完整，理赔审核人员应如何处理？A.直接拒绝理赔，要求客户重新申请B.发出《理赔补充材料通知书》，明确缺失项C.联系客户代理人强行要求其提供所有材料D.挂失案件，待材料补齐后再审核答案：B解析：标准流程是书面通知客户补充材料，体现合规性与客户服务。A选项过于强硬，C选项涉嫌违规，D选项非正常处理方式。二、多选题（共5题，每题3分，总计15分）1.以下哪些情形属于保险理赔中的“重复理赔”风险？A.被保险人同时向两家保险公司投保同类险种B.被保险人利用同一事故向多家平台申请网络理赔C.医疗机构开具重复发票，被保险人分别报销D.保险公司未发现先前的理赔记录，导致二次赔付答案：B、C、D解析：重复理赔的核心是“同一损失获得多重赔付”，A选项若两家保险公司均认可分摊赔付，不构成欺诈。B、C、D均涉及不当获利。2.理赔审核人员在审核旅游险理赔时，需关注哪些关键要素？A.旅行行程单与实际行程是否一致B.机票、酒店等原始票据的合规性C.是否存在旅行社强制购买指定保险的情况D.客户是否提前履行如实告知义务答案：A、B、C解析：旅游险审核重点在于行程真实性（A）、票据完整性（B）及合同约定（C）。D选项属于投保阶段责任，非理赔审核核心。3.在审核车险理赔时，以下哪些材料可以作为定损依据？A.4S店出具的维修报价单B.第三方检测机构的专业评估报告C.被保险人自行拍摄的事故现场照片D.交警部门的事故责任认定书答案：B、D解析：专业定损需依赖权威机构材料（B、D），A选项4S店报价可能存在利益冲突，C选项个人照片证据效力较低。4.若客户对理赔结果不服，可以采取哪些途径维权？A.向保险公司上级部门申诉B.申请仲裁机构调解C.向银保监会投诉D.直接提起诉讼答案：A、B、C、D解析：客户维权途径包括内部申诉、调解、监管投诉及法律诉讼，均属合法渠道。5.在审核农业保险理赔时，以下哪些因素会影响审核结果？A.当地农业部门提供的灾情鉴定报告B.被保险人提供的农作物生长记录C.保险合同约定的除外责任条款D.保险公司派驻的农业理赔员现场勘查记录答案：A、B、C、D解析：农业保险审核需结合官方灾情数据（A）、农户记录（B）、合同条款（C）及现场核查（D），缺一不可。三、判断题（共5题，每题2分，总计10分）1.理赔审核人员因个人利益泄露客户信息，属于合规操作。答案：错解析：违反《保险法》和《个人信息保护法》，属于严重违规行为。2.若客户未在48小时内报案，保险公司有权拒赔。答案：错解析：是否拒赔需看合同约定，部分险种允许延迟报案，但需说明理由。3.保险公司必须100%保证理赔时效，不得有任何延误。答案：错解析：时效需符合合同约定，特殊案件可合理延期但需说明原因。4.理赔审核人员可以私自修改理赔系统中的记录。答案：错解析：系统记录需严格按流程操作，任何篡改均属违规。5.若客户提供虚假理赔材料，保险公司应直接解除合同。答案：错解析：需根据情节严重程度，可能涉及罚款、追偿或解除合同。四、简答题（共3题，每题5分，总计15分）1.简述车险理赔中“定损不准确”的常见原因及解决方法。答案：-原因：-审核人员经验不足，对配件价格掌握不牢；-4S店抬高维修报价；-客户对配件认知偏差。-解决方法：-加强内部培训，建立配件价格数据库；-引入第三方定损机构；-要求客户提供维修市场参考报价。2.在审核健康险理赔时，如何防范“过度医疗”风险？答案：-核实医疗记录与发票是否匹配；-对比多家医院诊断结论；-关注不合理用药或检查项目；-必要时引入医疗核保辅助工具。3.若发现客户在多地重复投保同类保险，应如何处理？答案：-查明重复投保原因，若属欺诈，依法拒赔并追偿；-若客户分次自愿投保，需确认各合同效力；-告知客户合规投保要求，避免未来纠纷。五、情景分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.某客户提交车险理赔申请，称车辆因暴雨导致发动机故障，但提供的维修记录显示仅更换雨刮器。如何审核？答案：-核实客户是否提前告知车辆隐患；-检查维修报告细节，是否存在虚假记载；-联系4S店或第三方检测机构核实；-若确认夸大损失，按合同条款处理。2.审核健康险理赔时，客户提交的发票金额与病历不符，且称医院要求自费药必须客户垫付。如何处理？答案：-核实医院是否属于定点机构及自费药比例；-要求客户提供医院收费清单明细；-对比医保报销记录，排除虚报可能；-若确认违规报销，需按比例拒赔。答案与解析（因篇幅限制，此处仅展示部分解析示例，完整版需展开所有题目）示例解析：单选题第2题：-错误选项分析：A选项忽视责任认定争议，可能误判；C选项过度反应，非必要措施；D选项成本过高，理赔应高效。-正确选项理由：B选项通过补充证据，确保审核客观性，符合合规要求。多选题第1题：-A选项不选：若两家保险公