【425】盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病汇报人：医学生文献学习妇产科学2025年12月25日一、盆腔炎性疾病（PID）概述定义：盆腔炎性疾病是女性上生殖道的一组感染性疾病，主要累及部位包括子宫内膜、输卵管、输卵管卵巢、盆腔腹膜，炎症可局限于单一部位，也可多部位同时受累。常见类型：以输卵管炎、输卵管卵巢炎最为常见。好发人群：性活跃的生育期女性；初潮前、无性生活及绝经后女性极少发病，若发病多为邻近器官炎症扩散所致。疾病危害：若未及时、彻底治疗，可引发不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作等后遗症，严重影响女性生殖健康。二、女性生殖道自然防御机制健康女性生殖道依靠解剖、生理、生化及免疫等多维度机制维持微生态平衡，抵御病原体入侵，具体如下：1.解剖和生理特点两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道外口，减少外界病原体入侵机会。盆底肌作用使阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可阻挡外界污染；同时维持阴道正常微生物群平衡，抑制有害细菌过度增殖。子宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓，构成预防上生殖道感染的机械屏障。生育期女性子宫内膜周期性剥脱，可及时清除宫腔内潜在的病原体。输卵管黏膜上皮细胞纤毛向宫腔方向摆动，结合输卵管自身蠕动，阻止病原体逆行侵入输卵管。二、女性生殖道自然防御机制2.生化特点子宫颈黏液栓、子宫内膜及输卵管分泌液中均含有乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制或清除偶尔进入宫腔及输卵管的病原体。二、女性生殖道自然防御机制3.生殖道黏膜免疫系统阴道黏膜、子宫颈管黏膜、子宫内膜等部位聚集大量免疫细胞，包括T细胞、B细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等。局部存在补体及多种细胞因子，共同发挥抗感染免疫功能。三、病原体及其致病特点盆腔炎性疾病的病原体存在外源性和内源性两个来源，临床以混合感染最为常见，常表现为外源性病原体造成生殖道黏膜损伤后，继发内源性菌群感染。三、病原体及其致病特点1.外源性病原体来源：主要为性传播疾病相关病原体。常见种类：沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌为主要致病菌；此外还包括巨细胞病毒、阴道毛滴虫、支原体等。致病关联：易侵袭输卵管黏膜造成损伤，为后续内源性感染创造条件。三、病原体及其致病特点2.内源性病原体来源：原本寄居于阴道内的正常菌群，当生殖道防御机制受损时引发感染。常见种类需氧菌及兼性厌氧菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、加德纳菌等；厌氧菌：脆弱拟杆菌、消化球菌、消化链球菌、普雷沃菌等。感染特点：以需氧菌与厌氧菌混合感染多见；厌氧菌感染易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液典型表现为粪臭味且伴有气泡四、感染途径

盆腔炎性疾病的病原体可通过4种途径侵入女性上生殖道，不同途径对应不同的感染场景和致病菌。感染途径传播机制常见致病菌典型适用场景沿生殖道黏膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后，沿宫颈黏膜→子宫内膜→输卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、葡萄球菌非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径经淋巴系统蔓延病原体经外阴、阴道、宫颈及子宫体创伤处的淋巴管，侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部位链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌产褥感染、流产后感染、放置宫内节育器后感染的主要感染途径经血液循环传播病原体先侵入人体其他系统（如呼吸道、消化道），再经血液循环播散至生殖器官结核分枝杆菌生殖器结核的主要感染途径直接蔓延腹腔内其他脏器发生感染后，直接扩散至内生殖器阑尾致病菌等阑尾炎引发右侧输卵管炎等邻近器官感染下生殖道感染03淋病奈瑟球菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎、细菌性阴道病等下生殖道感染，与盆腔炎性疾病的发生密切相关，是重要的前驱诱因。性活动相关因素02核心关联人群为性活跃期女性；高危行为包括初次性交年龄小、多个性伴侣、性交过频，以及性伴侣患有性传播疾病。年龄因素01高发年龄为25～44岁的生育期女性；诱因可能与该年龄段女性频繁性活动、子宫颈柱状上皮异位，导致生殖道防御屏障相对薄弱有关。五、高危因素五、高危因素既往盆腔炎性疾病史07既往患病可导致盆腔广泛粘连、输卵管损伤，输卵管防御能力下降，易发生再次感染和急性发作。邻近器官炎症蔓延06阑尾炎、腹膜炎等腹腔邻近器官的炎症，可直接蔓延至盆腔引发感染；此类感染的病原体以大肠埃希菌为主性卫生不良05经期性交、使用不洁月经垫，会直接导致病原体侵入生殖道；不注意性卫生保健、阴道频繁冲洗，会破坏阴道微生态平衡和生殖道防御机制，增加感染风险。。宫腔手术操作后感染04刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等宫腔操作，会造成生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行侵袭上生殖道，引发感染。六、病理及发病机制1.子宫内膜炎及子宫肌炎病理改变：子宫内膜充血、水肿，伴炎性渗出物；严重时内膜坏死、脱落形成溃疡。发病进展：炎症向深部侵入子宫肌层，可引发子宫肌炎，镜下可见大量白细胞浸润。六、病理及发病机制2.输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（1）经子宫内膜向上蔓延途径首先引发输卵管黏膜炎：输卵管黏膜肿胀、间质水肿充血、大量中性粒细胞浸润；严重者输卵管上皮退行性变或成片脱落，导致输卵管管腔及伞端闭锁，脓液积聚形成输卵管积脓。病原体损伤机制：淋病奈瑟球菌、大肠埃希菌等的内毒素，可导致输卵管纤毛大量脱落，输卵管运输功能减退或丧失；衣原体的热激蛋白与输卵管热激蛋白存在相似性，感染后引发的交叉免疫反应，会严重破坏输卵管黏膜结构及功能，导致盆腔广泛粘连。六、病理及发病机制2.输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（2）经宫颈淋巴播散途径病原体先侵袭输卵管浆膜层，引发输卵管周围炎，再累及肌层；输卵管黏膜层受累较轻或不受累。病理特点：以输卵管间质炎为主，肌壁增厚可导致管腔受压变窄，但通常保持通畅；轻者输卵管轻度充血肿胀、略增粗，重者输卵管明显增粗弯曲，伴纤维素性脓性渗出物，易与周围组织粘连。六、病理及发病机制2.输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（3）输卵管卵巢脓肿形成卵巢白膜为天然防御屏障，很少单独发炎；卵巢常因与发炎的输卵管伞端粘连，引发输卵管卵巢炎（附件炎）。炎症可通过卵巢排卵破孔侵入卵巢实质，形成卵巢脓肿；脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，最终形成输卵管卵巢脓肿。脓肿好发部位：多位于子宫后方、子宫阔韧带后叶及肠管间粘连处；脓肿可破入直肠或阴道使症状缓解，若破入腹腔则引发弥漫性腹膜炎。六、病理及发病机制3.盆腔腹膜炎病理改变：盆腔内生殖器严重感染时，炎症蔓延至盆腔腹膜，表现为腹膜充血、水肿，伴少量含纤维素的渗出液，进而导致盆腔脏器粘连。脓肿形成：大量脓性渗出液积聚于粘连间隙，可形成散在脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处时，形成盆腔脓肿（临床较多见）。六、病理及发病机制4.盆腔结缔组织炎感染途径：病原体经淋巴管侵入盆腔结缔组织。病理改变：结缔组织充血、水肿，伴中性粒细胞浸润；以子宫旁结缔组织炎最常见，早期局部增厚、质地软、边界不清，随后向两侧盆壁呈扇形浸润。进展结果：组织化脓可形成盆腔腹膜外脓肿，脓肿可自发破入直肠或阴道。六、病理及发病机制5.脓毒症发病关联：严重的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，可因感染引发宿主反应失调，导致危及生命的器官功能障碍，即脓毒症六、病理及发病机制6.肝周围炎病变特点：仅累及肝包膜，无肝实质损害；肝包膜水肿，表面有脓性或纤维渗出物，早期与前腹壁腹膜形成疏松粘连，晚期形成琴弦样粘连。常见病原体：淋病奈瑟球菌、衣原体。临床表现：5%～10%的输卵管炎患者可并发肝周围炎；典型表现为下腹痛后出现右上腹痛，或两者同时出现，吸气时右上腹疼痛加重。七、临床表现（一）症状表现核心症状下腹痛：持续性疼痛，活动或性交后会明显加重，是最具特征性的症状之一。阴道分泌物增多：分泌物多呈脓性，部分可伴有臭味。月经相关症状若在月经期发病，可出现经量增多、经期延长的表现。消化道症状合并腹膜炎时：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。子宫后方形成脓肿时：刺激直肠引发腹泻、里急后重感、排便困难等直肠刺激症状。七、临床表现（一）症状表现泌尿系统症状合并泌尿系统感染时：出现尿急、尿频、尿痛。子宫前方形成脓肿时：压迫膀胱导致排尿困难。全身症状病情严重者：出现发热，甚至高热、寒战，同时伴随头痛、乏力等全身不适。七、临床表现（二）体征表现1.轻症患者体征无明显全身异常表现。妇科检查仅见子宫颈举痛、子宫体压痛或附件区压痛，无其他阳性体征。七、临床表现（二）体征表现2.重症患者体征全身体征：呈急性病容，体温升高，心率加快；下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，严重时出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。七、临床表现（二）体征表现2.重症患者体征妇科检查体征阴道：可见脓性臭味分泌物。子宫颈：充血、水肿；拭净表面分泌物后，可见脓性分泌物从宫颈口流出，提示宫颈管黏膜或宫腔存在急性炎症；宫颈举痛明显。子宫体：稍大，有压痛，活动受限。附件区：子宫两侧压痛显著；单纯输卵管炎可触及增粗的输卵管，压痛明显；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿可触及压痛明显、不活动的包块。子宫旁组织：子宫旁结缔组织炎时，可触及一侧或两侧片状增厚；或两侧子宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。盆腔脓肿：脓肿位置较低时，后穹隆触痛明显，可在直肠子宫陷凹处触及有波动感的包块；三合诊检查可更清晰判断脓肿范围及与邻近器官的关系。八、诊断核心背景：PID临床表现差异大，临床诊断准确性有限（与腹腔镜对比，阳性预测值65%～90%），无特征性病史、体征及高灵敏度/特异度的实验室检查，需结合多维度信息综合判断，避免延误治疗引发后遗症。​八、诊断基础依据：结合病史、症状、体征及实验室检查作出初步诊断；​01核心目标：早期识别可疑病例，及时干预，减少不孕、慢性盆腔痛等后遗症；​02参考标准：优先遵循2021年美国疾病预防控制中心（CDC）推荐的PID诊断标准。03（一）诊断核心原则​2021年美国CDCPID诊断标准标准层级核心内容适用场景/临床意义最低诊断标准（提示性诊断）子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛优先干预，符合标准即可启动经验性抗菌药物治疗，无需等待病原体结果附加标准（提升特异性）口腔温度超过38.3℃子宫颈异常黏液脓性分泌物或子宫颈脆性增加阴道分泌物生理盐水湿片镜检出现大量白细胞红细胞沉降率升高血C-反应蛋白升高实验室检查证实的子宫颈淋病奈瑟球菌或衣原体阳性辅助判断，若宫颈/阴道分泌物无异常，需慎重诊断；可同时排查下生殖道合并感染特异标准（确诊性诊断）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振成像检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢包块腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象（（任一）输卵管充血/水肿/脓性渗出）选择性适用，用于诊断困难、病情复杂病例；基本可确诊PID八、诊断（二）病原体检查（明确感染源，指导精准治疗）​1.检查目的​

①明确致病菌，为选择敏感抗菌药物提供依据；​排除合并感染，辅助制定综合治疗方案。​八、诊断（二）病原体检查（明确感染源，指导精准治疗）​2.常用检查方法与标本来源​1.标本采集部位：子宫颈管分泌物、经阴道后穹隆穿刺液；或开腹/腹腔镜探查时直接采集感染部位分泌物；​2.检测方式：​​◦涂片检查：革兰氏染色，根据细菌形态初步判断致病菌，指导即时经验性用药；​◦培养+药敏试验：金标准之一，明确致病菌种类，筛选敏感抗菌药物；​◦病原体核酸检测：快速检测淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体等特异性病原体，灵敏度高。八、诊断（三）辅助判断依据​若病原体检查暂未出结果，可结合以下信息初步判断：是否为STD高危人群；临床症状（如脓性分泌物、高热等）；体征特点（如输卵管脓肿、盆腔腹膜炎体征）。​九、鉴别诊断鉴别疾病核心鉴别要点急性阑尾炎转移性右下腹痛，右下腹麦氏点压痛/反跳痛明显；伴发热、恶心呕吐；血常规白细胞显著升高输卵管妊娠流产或破裂有停经史、不规则阴道流血；突发撕裂样剧痛，可伴休克；血β-HCG升高；超声提示盆腔积液、异位妊娠包块卵巢囊肿蒂扭转或破裂突发一侧下腹痛，与体位改变相关；超声可见卵巢囊肿，破裂后有盆腔游离液体其他子宫内膜异位症急性发作、非PID所致盆腔脓肿等，需结合病史、影像学及实验室检查鉴别十、治疗（一）治疗总原则以抗菌药物治疗为主，必要时手术治疗，目标是清除病原体、改善症状、减少后遗症，经规范治疗多数可彻底治愈。抗菌药物治疗需遵循3项核心原则：及时：诊断后立即用药，48小时内给药可显著降低后遗症风险；广谱：覆盖淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌、需氧菌等混合病原体；个体化：结合安全性、有效性、经济性、依从性选方案；根据病情严重程度选静脉/非静脉给药；未获药敏结果前，按当地流行病学及临床症状推测病原体用药十、治疗（二）抗菌药物治疗方案1.非静脉给药方案（门诊治疗）适用人群：一般状况好、症状轻、能耐受口服药、有随访条件的患者；给药方式：口服或肌内注射抗菌药物。盆腔炎性疾病非静脉用药方案方案选择用药方案首选方案β-内酰胺类+甲硝唑+四环素类方案・头孢曲松钠0.5g，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射+丙磺舒1g顿服；或其他第三代头孢菌素类・加甲硝唑0.4g口服，每日2次，连用14日（覆盖厌氧菌）・加多西环素0.1g口服，每日2次，连用14日；或米诺环素0.1g口服，每日2次，连用14日（覆盖沙眼衣原体/支原体）可选方案方案1：喹诺酮类+甲硝唑方案・左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，连用14日；或莫西沙星0.4g口服，每日1次，连用14日・加甲硝唑0.4g口服，每日2次，连用14日方案2：大环内酯类+甲硝唑方案・阿奇霉素0.5g口服，每日1次，1~2日后改为0.25g口服，每日1次，连用7日・加甲硝唑0.4g口服，每日2次，连用14日十、治疗（二）抗菌药物治疗方案2.静脉给药方案（住院治疗）适用人群：病情严重、一般情况差，不能排除急症手术；合并输卵管卵巢脓肿、高热、恶心呕吐、妊娠；门诊治疗无效、不能耐受口服药；诊断不明确。十、治疗（二）抗菌药物治疗方案2.静脉给药方案（住院治疗）支持疗法：卧床休息（半卧位，利于脓液局限于直肠子宫陷凹）；给予高热量、高蛋白、高维生素流食/半流食；补液纠正电解质紊乱及酸碱失衡；高热时物理降温。十、治疗（二）抗菌药物治疗方案2.静脉给药方案（住院治疗）用药规范：初始静脉滴注，临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，再转为口服药物，总疗程至少14日；淋病奈瑟球菌感染首选头霉素/头孢菌素类；喹诺酮类因耐药性不推荐常规使用，仅头孢过敏且淋病流行率低时慎用（需先做药敏试验）。盆腔炎性疾病静脉用药方案方案选择用药方案首选方案β-内酰胺类+四环素类(+甲硝唑)方案・头孢曲松钠1g，静脉滴注，每24小时1次；或头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次；或头孢西丁钠2g，静脉滴注，每6小时1次・加多西环素0.1g口服，每12小时1次；或米诺环素0.1g口服，每12小时1次・若未覆盖厌氧菌，加甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时1次；或甲硝唑0.4g口服，每12小时1次可选方案方案1：氨苄西林+四环素类方案・氨苄西林舒巴坦3g，静脉滴注，每6小时1次・加多西环素0.1g口服，每12小时1次；或米诺环素0.1g口服，每12小时1次方案2：克林霉素+庆大霉素方案・克林霉素0.9g，静脉滴注，每8小时1次・加庆大霉素（首次负荷剂量2mg/kg，维持剂量1.5mg/kg，每8小时1次，静脉滴注/肌内注射）方案3：喹诺酮类+甲硝唑方案・氧氟沙星0.4g静脉滴注，每12小时1次；或左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次・加甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时1次十、治疗（三）影像学引导下穿刺治疗适用场景：盆腔脓肿患者（作为抗菌药物治疗的辅助手段）；操作细节：引导方式：超声、CT；穿刺途径：经腹、经阴道、经直肠、经臀部（依脓肿位置选择）；治疗方式：穿刺抽吸术、穿刺置管引流术。十、治疗（三）影像学引导下穿刺治疗适应证：脓肿较大或抗菌药物治疗效果差；药物治疗后症状缓解，但包块局限化未消失；多次盆腹腔手术史/复发脓肿，粘连重手术困难；高龄/体质差、合并心肺疾病不耐受手术。注意事项：穿刺时避开肠管、大血管及重要脏器。十、治疗（四）手术治疗适用范围：抗菌药物控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿；手术指征：药物治疗无效：脓肿经48~72小时药物治疗后，体温持续不降、中毒症状加重、包块增大；脓肿持续存在/复发：药物/穿刺治疗后包块未消或复发；脓肿破裂：突发剧烈腹痛、寒战高热、腹胀、休克表现（需立即手术，否则死亡率高）。手术选择：途径：腹腔镜手术、开腹手术；范围：脓肿切开引流、患侧附件切除术、全子宫+双侧附件切除术（结合症状、脓肿大小、生育需求等决定）十、治疗（五）辅助治疗在抗菌药物治疗基础上辅以中药治疗，可减少慢性盆腔痛等后遗症的发生。十一、性伴侣的治疗01对患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。若最近一次性交发生在60日之前，则对最后一名性伴侣进行检查和治疗。治疗对象02患者治疗期间应避免无保护性性交。注意事项：十二、随访抗菌药物治疗后随访随访时间：治疗后72小时内随诊，评估临床症状改善情况。疗效判断指标：体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。无效处理：若72小时内症状无改善，需进一步检查、重新评价，必要时行腹腔镜探查。沙眼衣原体/淋病奈瑟球菌感染者随访复查时间：治疗后4～6周以及3～6个月各复查1次。补救方案：若3～6个月未复查，需在治疗后1年内任意1次就诊时完成复查。十三、盆腔炎性疾病后遗症（一）核心病理改变组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，具体表现为：慢性输卵管炎：输卵管阻塞、增粗。输卵管卵巢包块：输卵管与卵巢粘连形成。输卵管积水/输卵管卵巢囊肿：输卵管伞端闭锁，浆液性渗出物积聚；或脓肿脓液吸收后由浆液性渗出物替代形成。盆腔结缔组织病变：子宫主韧带、骶韧带增生变厚，严重时