癫痫发作的分级与急救处理规范

癫痫发作的分级与急救处理规范演讲人01癫痫发作的分级与急救处理规范癫痫发作的分级与急救处理规范引言癫痫作为一种常见的神经系统慢性疾病，全球患病率约为0.5%-1%，我国约有900万患者，其中每年新发病例约40万。其发作具有突发性、短暂性和反复性，轻则影响生活质量，重则导致意外伤害、脑损伤甚至猝死。作为临床一线工作者，我曾接诊过因家属“掐人中”导致患者皮肤破损感染、因强行按压肢体引发骨折的案例，也见证过规范的急救处理使持续状态患者转危为安的过程。这些经历深刻警示我们：癫痫发作的分级与急救处理，不仅是技术问题，更是关乎患者生命安全与预后的关键环节。本文将系统阐述癫痫发作的分级体系、急救处理规范、特殊人群管理策略及临床实践要点，为神经科、急诊科、基层医疗及护理人员提供全面、实用的指导。02癫痫发作的分级体系：精准识别的基础癫痫发作的分级体系：精准识别的基础癫痫发作的分级是制定治疗策略、评估预后的前提。国际抗癫痫联盟（ILAE）在2017年发布的最新分类中，基于发作起源（局灶性、全面性、起源不明）和意识状态（保留或障碍）进行核心分类，并结合发作期及发作后症状进行细化。科学的分级要求临床工作者掌握各类发作的典型表现，避免因识别错误导致处理偏差。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍全面性发作最初即表现为双侧大脑半球网络参与，发作期及发作后意识通常丧失，无明确发作起始点。根据临床表现可分为以下亚型：1.强直-阵挛发作（GeneralizedTonic-ClonicSeizure,GTCS）临床特征：最常见（占全面性发作的60%以上）且最具代表性的发作类型，典型过程分为三期：-先兆期（5-30秒）：约40%患者有先兆，如上腹部不适、心悸、恐惧感（自主神经症状）、特殊感觉异常（如闪光、怪味）或梦境感（精神症状），提示即将发作。-强直期（10-30秒）：意识丧失，全身骨骼肌强直收缩，表现为眼球上翻、呼吸暂停（面青紫）、口唇发绀，四肢伸直或屈曲，持续10-30秒后进入阵挛期。此期因呼吸肌强直收缩易导致缺氧，需重点监测血氧。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍-阵挛期（30秒-2分钟）：肢体节律性抽搐，从上肢开始渐延至全身，频率逐渐减慢、幅度减小，最后一次强直收缩后抽搐停止，进入发作后状态。分级依据：发作持续时间（GTCS持续5分钟以上需定义为“癫痫持续状态”）、是否伴随呼吸暂停/紫绀、发作后意识恢复时间（>30分钟提示脑损伤风险）。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍失神发作（AbsenceSeizure）临床特征：多见于儿童（4-10岁高发），表现为突发、短暂的意识障碍（持续5-15秒），正在进行的动作中断（如持物坠落、凝视），眼神呆滞，呼之不应，无肢体抽搐，发作后立即清醒且无记忆。每日可发作数次至数十次，易被误认为“走神”或“注意力不集中”。分级依据：发作频率（>10次/日需积极干预）、是否影响学习生活（如频繁发作导致学业下降）。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍强直发作（TonicSeizure）临床特征：全身或局部骨骼肌持续强直收缩，表现为肢体伸直、角弓反张或轴性强直（颈部/躯干后伸），持续数秒至数十秒，多见于Lennox-Gastaut综合征（儿童难治性癫痫）或弥漫性脑损伤患者。分级依据：发作部位（全身性强直易跌倒，局部性强直需警惕局灶性继发全面化）、是否伴随跌倒伤。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍阵挛发作（ClonicSeizure）临床特征：肢体节律性抽搐，频率1-2Hz，持续时间较GTCS短，多见于婴幼儿或脑损伤患者，需与“抖动”鉴别（阵挛发作伴意识障碍，抖动可唤醒）。分级依据：发作范围（局灶阵挛需警惕脑局灶病变）、是否伴随呼吸暂停。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍肌阵挛发作（MyoclonicSeizure）临床特征：突发、短暂的肌肉收缩（如肢体甩动、点头、耸肩），多成簇发作（连续3-5次），不伴意识障碍（如仅面部肌阵挛）或伴短暂意识模糊（如全身肌阵挛），可见于青少年肌阵挛癫痫、代谢性脑病。分级依据：发作频率（>10次/日需抗癫痫药物治疗）、是否影响平衡（如站立时发作导致跌倒）。全面性发作：双侧大脑半球同步放电，意识多障碍失张力发作（AtonicSeizure）临床特征：肌肉张力突然丧失，表现为头低垂、肢体下垂、跌倒（“突然瘫倒”），持续1-3秒，多见于Lennox-Gastaut综合征或严重脑损伤患者，易因跌倒导致头部外伤。分级依据：跌倒频率（需佩戴防护头盔）、是否伴随骨折（如髋部骨折）。局灶性发作：起源于一侧大脑半球，意识可保留或障碍临床特征：发作期意识保留，能感知发作过程并回忆细节，根据累及脑功能区分为：-运动性发作：局灶肢体抽搐（如口角、手指），可扩散为Jacksonian发作（抽搐沿皮质运动区顺序扩散，如“拇指→手腕→手臂→面部”）。-感觉性发作：异常感觉（如肢体麻木、针刺感、闪光、耳鸣）或特殊感觉（如味觉/嗅觉异常）。-自主神经性发作：症状如面色潮红、出汗、瞳散大、腹痛、尿失禁，多源于岛叶或边缘系统。1.单纯局灶性发作（FocalAwareSeizure,FAS）局灶性发作最初影响一侧大脑半球的局部网络，根据是否进展为双侧性可分为单纯局灶性发作和复杂局灶性发作（后可继发全面性发作）。在右侧编辑区输入内容局灶性发作：起源于一侧大脑半球，意识可保留或障碍在右侧编辑区输入内容-精神症状性发作：表现为错觉（如视物变大/变小）、幻觉（如看到不存在的人）、情感异常（如恐惧、欣快）或认知障碍（如熟悉感/陌生感）。在右侧编辑区输入内容分级依据：发作是否进展为复杂局灶性或全面性发作（如单纯运动性发作持续>5分钟需警惕局灶性持续状态）。临床特征：发作期意识障碍，伴自动症（无目的重复动作，如咂嘴、摸索、解扣子、游走），多源于颞叶内侧（海马、杏仁核）或额叶眶部。发作后可有意识模糊（持续数分钟至数小时），无记忆。分级依据：自动症类型（如“游走自动症”可能导致意外伤害）、发作后意识恢复时间（>30分钟需排查脑结构病变）。2.复杂局灶性发作（FocalImpairedAwarenessSeizure,FIAS）局灶性发作：起源于一侧大脑半球，意识可保留或障碍3.局灶性发作继发全面性发作（FocaltoBilateralTonic-ClonicSeizure）临床特征：由局灶性发作进展为GTCS，先有局灶症状（如肢体抽搐、自动症），随后意识丧失，强直-阵挛发作，约占GTCS的30%。需注意，部分患者仅表现为“先兆后直接强直-阵挛”，易漏诊局灶起源。分级依据：局灶症状持续时间（>2分钟提示难治性风险）、是否继发持续状态（局灶性发作持续>10分钟或反复发作间意识未恢复）。发作类型不明或无法分类的发作部分发作因表现不典型（如新生儿癫痫的“微小发作”：呼吸暂停、眼球震颤）或信息不足（如患者独处时发作），无法明确归属局灶性或全面性，需结合脑电图（EEG）、影像学及发作后评估进一步明确。分级体系的临床意义1.指导治疗选择：如GTCS首选丙戊酸钠、拉莫三嗪；失神发作首选乙琥胺、丙戊酸钠；局灶性发作首选卡马西平、奥卡西平。013.识别高危状态：GTCS持续5分钟以上、频繁失张力发作导致跌倒、局灶性发作持续>10分钟，均需紧急干预，防止脑损伤或死亡。032.评估预后：局灶性继发全面性发作预后较好，Lennox-Gastaut综合征等全面性癫痫伴发育落后预后较差。0201020303癫痫发作的急救处理规范：分场景、分类型的精准应对癫痫发作的急救处理规范：分场景、分类型的精准应对癫痫发作的急救核心是“确保安全、终止发作、预防并发症、病因评估”。不同发作类型、不同场景（院前、院内、家庭）的处理策略存在差异，需遵循“个体化、规范化”原则，避免盲目操作。急救总则：黄金5分钟的关键步骤无论何种发作，急救的首要任务是保护患者安全，具体包括：11.环境安全：迅速移开周围危险物品（如尖锐物品、热水瓶、家具），将患者转移至安全区域（如床上、地板上，避免跌落）。22.体位管理：立即将患者调整为侧卧位（或平卧位头偏向一侧），解开衣领、腰带，保持呼吸道通畅，防止唾液、呕吐物误吸。33.避免不当干预：禁止按压肢体、掐人中、往嘴里塞物品（筷子、毛巾等），以免造成骨折、皮肤损伤、窒息或口腔黏膜破损。44.时间记录：准确记录发作开始时间、持续时间、发作表现（如是否强直-阵挛、有无意识丧失），为后续评估提供依据。5不同发作类型的急救处理全面性发作（以GTCS为重点）发作期处理：-强直期：守护患者，防止碰撞硬物（如用软垫保护头部），避免强行按压肢体（此时肌肉强直，按压易导致关节脱位或骨折）。-阵挛期：无需按压肢体，抽搐多在1-2分钟内自行停止；若患者处于危险环境（如马路旁、楼梯），可缓慢移动至安全区域，移动时注意保护头部和颈部。-发作后状态：患者意识恢复前，保持侧卧位，观察呼吸情况；若出现呼吸暂停、面色青紫，可给予吸氧（3-5L/min），必要时清理口腔分泌物（用纱布包裹手指，清除口鼻异物）。终止发作指征：GTCS持续≥5分钟，或反复发作间意识未恢复，需启动“癫痫持续状态”急救流程（见后文）。不同发作类型的急救处理局灶性发作单纯局灶性发作（FAS）：无需特殊处理，但需陪伴患者，观察是否进展为复杂局灶性或全面性发作；若患者出现“先兆扩散”（如手指抽搐蔓延至面部），需准备急救物品（如吸氧装置）。复杂局灶性发作（FIAS）：重点保护患者免受自动症伤害（如防止“游走自动症”跌倒、碰撞），避免强行约束（可能加重患者恐惧），发作后给予安抚（如轻声告知“发作已结束，您现在安全”）。局灶性发作继发全面性发作：参照GTCS处理流程，同时注意寻找局灶起源线索（如发作初期肢体抽搐部位，可能提示对侧脑区病变）。不同发作类型的急救处理特殊类型发作-肌阵挛发作：成簇发作时，可给予地西泮10mg直肠灌注（或咪达唑仑10mg鼻黏膜喷雾），快速抑制发作。-失张力发作：立即上前托扶患者（避免跌倒），发作后协助患者坐起，观察有无跌倒伤（如头部、四肢骨折）。-失神发作：无需现场处理，但需向家属/教师说明发作特点（避免误认为“走神”而责备患者），建议记录发作频率，复诊时调整药物。（三）癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）的急救处理SE是癫痫发作的急危重症，定义为：一次发作持续≥5分钟，或两次发作间意识未恢复的反复发作。GTCS持续状态若不及时处理，可导致永久性脑损伤（海马神经元死亡）、多器官功能衰竭，病死率高达20%-30%。不同发作类型的急救处理初始评估（黄金1小时）-生命体征监测：立即建立心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO₂），保持SpO₂≥94%，必要时气管插管（呼吸抑制时）。-病因筛查：询问病史（如癫痫病史、头部外伤、感染、代谢异常），快速血糖检测（排除低血糖，血糖<2.8mmol/L需静推50%葡萄糖40ml），必要时头颅CT（排查脑出血、脑水肿）。不同发作类型的急救处理（一线治疗：时间窗0-20分钟）-地西泮：首选药物，成人10-20mg静推（2-3mg/min），儿童0.1-0.3mg/kg（最大量10mg），若发作未停止，10分钟后重复一次；或直肠灌注10mg（儿童0.2-0.5mg/kg），起效快（1-3分钟），适合院前急救。-劳拉西泮：成人4mg静推（2mg/min），儿童0.05-0.1mg/kg，作用较地西泮持久，但呼吸抑制风险略高。第二阶段（二线治疗：时间窗20-40分钟）-苯妥英钠：成人15-20mg/kg（最大量1000mg）静滴（50mg/min），需心电监测（防止心律失常），起效慢（15-20分钟），但对GTCS持续状态效果好。-丙戊酸钠：成人15-20mg/kg（最大量3000mg）静滴（可加入生理盐水），儿童20-30mg/kg，对部分性及全面性SE均有效，肝功能异常者慎用。不同发作类型的急救处理（一线治疗：时间窗0-20分钟）第三阶段（三线治疗：时间窗>40分钟）-咪达唑仑：成人0.1-0.2mg/kg静推，然后0.05-0.2mg/kg/h持续静滴，需气管插管（呼吸抑制风险高）。-丙泊酚：成人1-2mg/kg静推，然后2-6mg/kg/h持续静滴，需ICU监护（抑制呼吸循环，监测血压）。-其他：如苯巴比妥（成人10-20mg/kg静滴）、戊巴比妥（需脑电监测），用于难治性SE（难治性SE：二线治疗后仍发作>60分钟）。不同发作类型的急救处理支持治疗与并发症预防-脑保护：头部降温（32-34℃），避免高热（脑温每升高1℃，脑代谢增加10%）。-液体管理：维持循环稳定，避免过度脱水（脑灌注不足）或脑水肿（250-300ml/h）。-抗感染：若怀疑感染性SE（如脑炎），尽早给予抗生素/抗病毒药物。不同场景下的急救处理院前急救（家庭、公共场所）-关键步骤：“保护-侧卧-记录-呼叫”：①保护患者安全；②侧卧防误吸；③记录发作时间；④立即拨打120（告知“癫痫发作，持续≥5分钟”）。-家属教育：指导家属准备急救包（含地西泮直肠凝胶、吸氧装置、发作记录卡），培训“侧卧位”“吸氧”等基础操作，避免慌乱中采取错误措施（如掐人中、塞物品）。不同场景下的急救处理院内急救（急诊科、病房）-多学科协作：神经科、急诊科、ICU、麻醉科联合评估，快速启动SE治疗流程。-药物选择：优先选择静脉给药（起效快），避免肌注（吸收不稳定）；儿童患者需根据体重计算剂量，避免过量。-病因处理：SE控制后，立即完善头颅MRI、腰穿、脑电图等检查，明确病因（如脑肿瘤、代谢紊乱、自身免疫性脑炎），对因治疗。不同场景下的急救处理基层医疗急救-转指征：GTCS持续≥5分钟、频繁发作伴意识障碍、疑似SE、合并严重基础疾病（如心脏病、糖尿病），需立即转诊至上级医院。-药物储备：基层医疗机构需备有地西泮、劳拉西泮、苯妥英钠等急救药物，定期培训医护人员掌握SE处理流程。04|误区|正确做法|原因||误区|正确做法|原因|01020304|----------|--------------|----------||“往嘴里塞筷子/毛巾防止咬舌”|禁止塞任何物品|发作时咬伤舌体多为轻微黏膜损伤，塞物品易导致窒息、口腔撕裂|05|“发作后立即喂水/喂药”|发作后至少30分钟再进食/服药|意识恢复前喂水/药易导致误吸||“掐人中能终止发作”|无效，且可能造成皮肤损伤|人中穴位与癫痫发作无直接关联，按压无法抑制异常放电||“按压肢体防止抽搐”|不按压，保护即可|强直期肌肉强直，按压易导致关节脱位、骨折||“所有发作都需要立即送医”|仅发作≥5分钟、伴外伤、意识未恢复时送医|短暂（<5分钟）的GTCS或失神发作无需送医，但需观察|0605特殊人群的癫痫发作急救与管理特殊人群的癫痫发作急救与管理不同年龄、合并症的特殊人群，其生理特点和急救需求存在差异，需制定“个体化”方案。儿童癫痫发作特点：新生儿癫痫症状不典型（如呼吸暂停、眼球震颤、口角抽动），易漏诊；婴幼儿热性惊厥（FS）常见（6个月-5岁），多数短暂（<15分钟），但复杂FS（持续>15分钟、反复发作、局灶性）需警惕脑炎。急救要点：-新生儿：保暖（避免低体温），侧卧位清理口鼻分泌物，避免声光刺激，立即转NICU。-婴幼儿FS：①简单FS：侧卧位观察，松开衣领，物理降温（温水擦浴），无需药物；②复杂FS：按SE处理流程给予地西泮，排查感染（血常规、CRP、腰穿）。-儿童GTCS：剂量按体重计算（地西泮0.1-0.3mg/kg），避免使用苯妥英钠（影响骨骼发育），首选左乙拉西坦、丙戊酸钠。老年癫痫发作特点：多继发于脑血管病（50%）、脑肿瘤、代谢紊乱（如低钠、低血糖），发作表现不典型（如意识模糊、短暂行为异常，无明显抽搐），易误诊为“老年痴呆”“短暂性脑缺血发作”。急救要点：-安全防护：老年人骨质疏松，跌倒易导致髋部骨折，需重点保护（用软垫垫髋部），避免强行移动。-药物选择：避免使用苯巴比妥（导致嗜睡、认知障碍），首选拉考沙平、奥卡西平（药物相互作用少，适合合并高血压、糖尿病患者）。-病因处理：急性期完善头颅CT/MRI，排查脑出血、梗死，控制血管危险因素（血压、血糖、血脂）。孕妇癫痫发作特点：发作可导致胎儿缺氧（母体血压下降、呼吸暂停）、流产、早产，抗癫痫药物（如苯妥英钠、卡马西平）有致畸风险（神经管缺陷、唇腭裂）。急救要点：-发作期：左侧卧位（增加子宫血供），吸氧（3-5L/min），避免使用地西泮（可能抑制胎儿呼吸），首选劳拉西泮、苯巴比妥（FDA妊娠期C级药物）。-孕期管理：调整药物（如丙戊酸钠致畸风险高，妊娠前3个月需换用拉莫三嗪），补充叶酸（4mg/d，预防神经管缺陷），加强胎儿监护（超声、胎心监测）。癫痫合并精神障碍患者特点：部分患者发作期伴攻击行为（如自动症中的挣扎、打人），易被误认为“精神发作”而使用镇静药物（加重抑制）。急救要点：-非约束性保护：用软垫隔离患者与周围环境，避免语言刺激（如“别动”可能加重焦虑），发作后给予安抚（如轻拍肩膀）。-药物选择：避免使用氟哌啶醇（可能降低癫痫阈值），发作期用地西泮静推，稳定后评估精神障碍类型（如焦虑、抑郁，给予舍曲林、帕罗西汀）。06临床实践要点与案例分析核心实践要点1.精准识别是前提：掌握ILAE分类标准，区分局灶性/全面性发作，避免将“晕厥”“癔症”误诊为癫痫。013.持续状态需分秒必争：GTCS持续≥5分钟立即启动三阶段治疗，同时支持治疗（吸氧、降温）。035.家属教育是基础：培训家属识别先兆、掌握基础急救（侧卧位、吸氧）、记录发作日记，减少院前延误。052.规范操作是关键：遵循“保护-侧卧-记录”三步法，避免不当干预（按压肢体、塞物品）。024.个体化方案是保障：根据年龄、合并症、病因调整急救措施（如儿童剂量计算、孕妇药物选择）。0407案例1