癫痫外科治疗的术前评估与病例筛选

癫痫外科治疗的术前评估与病例筛选演讲人04/fMRI：功能定位的“术前规划”03/神经影像学评估：致痫灶定位的“影像地图”02/临床评估：癫痫外科术前评估的基石01/癫痫外科治疗的术前评估与病例筛选06/神经心理学评估：认知与情绪的“功能保护”05/神经电生理评估：致痫灶电活动的“动态监测”目录07/多学科协作与病例筛选：手术决策的“综合判定”01癫痫外科治疗的术前评估与病例筛选癫痫外科治疗的术前评估与病例筛选在癫痫外科的临床实践中，我深刻体会到：术前评估与病例筛选如同手术的“导航系统”与“准入门槛”，其精准性直接决定着手术的成败与患者的远期获益。癫痫外科治疗的终极目标，是通过切除或调控致痫灶，实现发作的自由（seizurefreedom），同时最大限度保护神经功能、提升生活质量。然而，致痫灶的复杂性、癫痫发作的异质性，以及个体解剖与功能的变异性，使得术前评估必须是一个“多维整合、动态验证”的过程；而病例筛选则需在“严格标准”与“个体化考量”间找到平衡，既避免过度治疗，也不遗漏可获益患者。本文将从临床评估、神经影像学、神经电生理、神经心理学四个维度，系统阐述术前评估的核心内容，并基于多学科协作视角，解析病例筛选的标准与策略，以期为癫痫外科的规范化实践提供参考。02临床评估：癫痫外科术前评估的基石临床评估：癫痫外科术前评估的基石临床评估是术前评估的起点与核心，其目标是通过病史、体征及癫痫综合征分类，明确致痫灶的“临床线索”，为后续影像、电生理评估提供方向。正如我常对年轻医师强调的：“临床评估不是简单的‘信息收集’，而是‘临床推理’——每一份病史、每一个体征，都可能隐藏着致痫灶的‘密码’。”病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”病史采集需覆盖“癫痫自然史”的全链条，重点包括发作特征、既往治疗史、个人史与家族史，三者需相互印证，构建“临床-病因-综合征”的逻辑框架。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”发作特征：从起始到结束的“全链条记录”发作特征是定位致痫灶最直接的线索，需详细记录以下内容：-发作起始年龄：不同年龄段的致痫病因差异显著。如新生儿期起病需考虑先天性代谢异常、皮质发育畸形；儿童期起病常见热性惊厥后颞叶癫痫、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波；成人起病需警惕肿瘤、外伤后瘢痕、自身免疫性脑炎等。我曾接诊一名28岁男性，首次发作于18岁（高考后熬夜后），表现为“突发愣神、咀嚼自动症、右手摸索”，起始年龄提示可能为“晚发性颞叶癫痫”，后续影像证实左侧海马硬化。-发作频率与持续时间：频率反映病情严重程度（如每月≥4次发作提示药物难治性可能），持续时间有助于区分发作类型（如复杂部分性发作通常持续1-3分钟，全面强直-阵挛发作可持续5-10分钟）。需注意“患者描述”与“目击者证词”的差异——部分患者（尤其是夜间发作）可能遗漏先兆或发作后状态，需结合家属补充。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”发作特征：从起始到结束的“全链条记录”-发作表现：先兆、自动症、运动症状的“定位意义”：-先兆：发作最早出现的症状，通常提示致痫灶所在脑区。如上腹部上升感（颞叶内侧）、恐惧感（颞叶杏仁核）、嗅觉幻觉（钩回）、视幻觉（枕叶或颞叶新皮质）等。我曾遇到一例患者，每次发作先闻“烧焦味”，最终定位为右侧颞叶外侧皮质（嗅觉皮层邻近区）。-自动症：重复、刻板的自主运动，常见于颞叶（口颊自动症、摸索自动症）或额叶（姿势性自动症、过度运动自动症）。如“咂嘴、吞咽”多见于颞叶内侧，“骑自行车样动作”多见于额叶外侧。-运动症状：局灶性运动症状（如Jackson发作）提示致痫灶位于运动皮层；姿势性强直提示额叶辅助运动区；双侧强直-阵挛发作需区分原发全面性（如遗传性癫痫伴热性惊厥附加症）或继发全面性（局灶性发作扩散）。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”发作特征：从起始到结束的“全链条记录”-发作后状态：如发作后意识模糊（持续数分钟至数十分钟，提示颞叶癫痫）、Todd麻痹（局灶性神经功能缺损，持续数小时至数天，提示运动皮层受累）、头痛/呕吐（发作后头痛可能为颞叶癫痫，呕吐提示额叶或岛叶受累）。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”既往治疗史：药物反应的“试错记录”抗癫痫药物（AEDs）治疗史是判断“药物难治性”的关键，需详细记录：-药物种类、剂量与疗程：是否尝试过“两种及以上、机制不同”的AEDs？剂量是否达到“最大耐受量”？疗程是否足够（通常≥2年）？如卡马西平、奥卡西平对颞叶癫痫有效率约60%，但对额叶癫痫有效率仅40%，若患者已足量使用上述药物仍无效，则提示可能为“药物难治性局灶性癫痫”。-药物疗效与副作用：记录每种药物的“起效时间”（如左乙拉起通常3-5天起效）、“发作减少程度”（如“发作频率从每月10次降至2次”）、“副作用”（如卡马西平导致头晕、皮疹，提示可能为药物不耐受）。副作用的发生有时也能提示致痫灶位置——如“丙戊酸导致体重增加、震颤”可能为广泛性脑功能影响，而“拉考沙导致情绪低落”可能提示颞叶边缘系统受累。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”既往治疗史：药物反应的“试错记录”-其他治疗尝试：如生酮饮食（适用于儿童难治性癫痫）、迷走神经刺激术（VNS，适用于多种发作类型）、神经调控治疗（如闭环刺激）等，需评估既往治疗的“反应程度”与“停药原因”（如生酮饮食因“难以坚持”而停用，提示需考虑手术可行性）。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”个人史与家族史：病因探索的“背景板”-围产期因素：如缺氧、低体重、高胆红素脑病等，可能与皮质发育畸形或海马硬化相关。我曾接诊一名15岁女性，出生时有窒息史，儿童期出现“愣神、肢体抽搐”，MRI显示“左侧半球发育不良、右侧海马硬化”，提示围产期损伤可能为癫痫的“始动因素”。-头颅外伤史：轻度外伤后1年内出现癫痫，需考虑“外伤后癫痫”（PTE），尤其是颞叶或额叶挫裂伤可能形成“瘢痕致痫灶”；外伤后数年发作，需警惕迟发性癫痫（如慢性硬膜下血肿、脑萎缩）。-中枢神经系统感染史：如脑炎、脑膜炎后遗留癫痫，可能为感染后瘢痕或自身免疫机制参与（如抗NMDAR脑炎相关癫痫）。病史采集：癫痫诊疗的“时间轴”与“逻辑链”个人史与家族史：病因探索的“背景板”-家族史：约30%的癫痫患者有阳性家族史，需区分“遗传性癫痫综合征”（如儿童失神癫痫、Dravet综合征）与“症状性癫痫的遗传易感性”（如家族性颞叶癫痫）。家族史阳性时，需考虑基因检测（如SCN1A基因突变与Dravet综合征），以明确病因与手术预后。体格检查：神经系统功能的“窗口”体格检查虽简单，但能为致痫灶定位提供重要线索，需重点关注：-一般神经系统检查：意识、语言（流利性、命名能力）、颅神经（如动眼神经麻痹提示颞叶钩回疝可能）、运动（肌力、肌张力）、感觉（痛觉、触觉）、反射（对称性、病理征）等。-局灶性体征：如单侧肢体肌力减弱、感觉减退、病理征阳性（如Babinski征），提示致痫灶对侧运动/感觉皮层或传导束受累；如“面部偏瘫伴同侧肢体抽搐”，可能为“局灶性癫痫伴Todd麻痹”。-特殊体征：如颞叶癫痫患者可能出现“嗅幻觉”、“恐惧表情”；额叶癫痫可能出现“姿势性强直”（如双上肢外展、下肢屈曲）；枕叶癫痫可能出现“视幻觉”（如闪光、视物变形）。癫痫发作类型与综合征诊断：定位的“指南针”基于ILAE2017年癫痫发作与综合征分类，明确发作类型（局灶性、全面性、不能分类）与癫痫综合征（如颞叶内侧癫痫、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波），是术前评估的核心步骤。-发作类型：需区分“局灶性起源”（先兆或起始症状提示局灶性）与“全面性起源”（无明确先兆，发作初期即意识丧失）。如“愣神伴咂嘴”为“复杂部分性发作”（局灶性起源伴意识障碍），“强直-阵挛发作”需区分“原发全面性”（如失神癫痫进展而来）与“继发全面性”（局灶性发作扩散）。-癫痫综合征：不同综合征的手术预后差异显著。如“颞叶内侧癫痫”（海马硬化、肿瘤、血管畸形等）手术有效率（EngelI级）可达70%-80%；而“Lennox-Gastaut综合征”（全面性、多种发作类型、智力障碍）外科手术（如胼胝体切开术）仅能减少发作频率，难以实现发作自由。因此，综合征诊断直接决定“是否适合手术”与“手术方式选择”。03神经影像学评估：致痫灶定位的“影像地图”神经影像学评估：致痫灶定位的“影像地图”神经影像学是致痫灶定位的“可视化工具”，其目标是通过结构、功能、代谢等多模态成像，明确致痫灶的“解剖位置”与“功能状态”。随着影像技术的进步，高场强MRI、PET、SPECT等已从“辅助检查”发展为“定位核心”，甚至能检出“MRI阴性癫痫”的隐匿性病灶。结构影像学：寻找“病灶”的直接证据结构影像学（以MRI为主）是发现致痫灶“结构性异常”的首选方法，对颞叶癫痫、局灶性皮质发育不良（FCD）、肿瘤等病因的检出率高达80%以上。结构影像学：寻找“病灶”的直接证据高场强MRI（3.0T及以上）：常规序列与特殊序列-常规序列：T1WI、T2WI、FLAIR是基础，可观察脑沟、脑回结构，发现明显的病变：01-颞叶内侧癫痫：FLAIR序列可见“海马萎缩”（T2WI高信号）、“侧脑室颞角扩大”，是海马硬化的典型表现；02-局灶性皮质发育不良（FCD）：皮质增厚/变薄、脑回异常、白质信号异常（T2/FLAIR高信号）；03-肿瘤性病变：如神经节胶质瘤（额叶颞叶多见）、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT），表现为“边界不清的混杂信号影”；04-血管畸形：如海绵状血管瘤（T2WI“爆米花”样改变）、动静脉畸形（AVM，流空影）。05结构影像学：寻找“病灶”的直接证据高场强MRI（3.0T及以上）：常规序列与特殊序列-特殊序列：-T2GRE/SWI：对微出血、钙化敏感，可检出常规MRI遗漏的海马微出血或皮质发育不良中的“异位神经元钙化”；-海马MRIvolumetry：通过三维重建定量测量海马体积（左侧<2.8cm³，右侧<2.6cm³提示萎缩），结合FLAIR信号改变，可提高海马硬化的检出率（从70%提升至90%）；-DTI（弥散张量成像）：通过测量白质纤维束的各向异性（FA值）和表观弥散系数（ADC值），观察致痫灶周围白质纤维的“移位”或“中断”，如颞叶癫痫患者出现“钩束FA值降低”，提示纤维束受累。结构影像学：寻找“病灶”的直接证据MRI后处理技术：提高隐匿性病变的检出率对于“常规MRI阴性”的药物难治性癫痫（约占15%-20%），需借助后处理技术：01-三维皮质重建：显示皮层的厚度、形态，发现FCDII型（皮质分层结构紊乱、异位神经元）；02-基于体素的形态学分析（VBM）：通过像素比对，发现脑灰质体积的“局灶性减少”（如颞叶内侧、额叶眶回）；03-纹理分析（TextureAnalysis）：通过分析MRI信号的“空间分布特征”，提取人眼无法识别的纹理参数，检出常规MRI阴性的FCD或微胶质增生。04结构影像学：寻找“病灶”的直接证据其他结构影像：CT的应用场景1CT在癫痫术前评估中主要用于“紧急情况”或“钙化/骨性病变”的检测：2-急性发作：如癫痫持续状态，需排除颅内出血、肿瘤急性出血；4-骨性结构异常：如颅骨修补术后癫痫，需排除“硬膜外血肿”或“骨瓣边缘刺激”。3-钙化灶：如结节性硬化（室管膜下钙化）、神经纤维瘤病（颅内钙化）；功能影像学：捕捉“功能异常”的间接证据功能影像学通过检测大脑的“代谢”“血流”“神经活动”，定位致痫灶的“功能异常”，尤其适用于“MRI阴性癫痫”或“致痫灶范围超出结构性病变”的情况。功能影像学：捕捉“功能异常”的间接证据18F-FDGPET：代谢显像的“金标准”18F-FDGPET通过检测葡萄糖代谢情况，反映神经元活性：-间期PET：致痫灶表现为“代谢减低区”（低代谢），因神经元活动异常导致能量消耗减少；如颞叶内侧癫痫患者可见“同侧颞叶内侧低代谢”，范围可超出海马硬化区，提示“致痫网络”的存在。-发作期PET：通过注射放射性核素（如18F-FDG）捕捉发作期高代谢状态，但因发作难以预测，临床应用较少；近年来“发作期SPECT”逐渐替代其部分功能。-与MRI融合：将PET代谢图像与MRI结构图像融合，可提高定位准确性（如“MRI阴性、PET低代谢”区域提示可能为隐匿性致痫灶）。功能影像学：捕捉“功能异常”的间接证据SPECT：灌注显像的“动态捕捉”SPECT通过注射放射性核素（如99mTc-HMPAO）检测脑血流，分为“发作期”与“间期”：-发作期SPECT：致痫灶表现为“高灌注区”（血流增加），因神经元过度放电导致代谢需求增加；需在发作后30秒内注射，否则“高灌注区”会随扩散而模糊。-间期SPECT：致痫灶表现为“低灌注区”，与PET类似，但特异性较低（如炎症、梗死也可导致低灌注）。-subtractionictal-interictalSPECT（SISCOM）：通过计算机将发作期SPECT减去间期SPECT，生成“致痫灶概率图”，可提高定位准确性（敏感性从70%提升至90%）。04fMRI：功能定位的“术前规划”fMRI：功能定位的“术前规划”fMRI通过检测血氧水平依赖（BOLD）信号，定位重要功能区（如语言、运动），指导手术路径设计，避免术后神经功能缺损：-语言功能定位：如“语言任务fMRI”（语义判断、动词生成），判断优势半球（左半球语言区激活为主）；对于“左颞叶癫痫”患者，需明确“语言相关皮层”（如Broca区、Wernicke区）是否位于致痫灶内，决定是否需“唤醒语言mapping”。-运动功能定位：如“手指运动fMRI”，定位运动皮层（中央前回），避免切除运动区导致术后肢体偏瘫。-记忆功能定位：如“词语记忆fMRI”，评估颞叶内侧（海马）的记忆功能，对于“优势半球颞叶癫痫”，需保护海马以避免术后记忆下降。05神经电生理评估：致痫灶电活动的“动态监测”神经电生理评估：致痫灶电活动的“动态监测”神经电生理评估是确定致痫灶“电活动起源”与“传播范围”的核心手段，通过记录“间期痫样放电”与“发作期放电”，结合临床症状，实现“电-临床”整合定位。头皮脑电图（sEEG）与长程视频脑电图（VEEG）sEEG与VEEEG是术前评估的基础，需同步记录“脑电信号”与“临床发作”，以明确“发作起始区”与“致痫灶”。头皮脑电图（sEEG）与长程视频脑电图（VEEG）sEEG：常规筛查与初步定位sEEG通过头皮电极（10-20系统）记录脑电活动，优点是无创、便捷，缺点是空间分辨率低（约1-2cm），易受颅骨、肌电干扰。1-电极布置：根据临床评估（如“右侧颞叶自动症”）布置“双额、双颞、中央”电极，覆盖可疑致痫区；2-间期痫样放电：如“颞叶尖波、棘波、慢波复合”，提示致痫灶可能位于该区域；3-发作期放电：需记录“发作起始最早出现的痫样放电”，与临床症状起始时间一致（如“先兆后10秒出现右侧颞叶棘波”）。4头皮脑电图（sEEG）与长程视频脑电图（VEEG）VEEG：发作期定位的“金标准”VEEEG通过同步记录脑电与视频（患者行为、表情），实现“电-临床”对应，是术前评估的“核心检查”。-记录时长：通常72小时以上，需捕捉至少3次“自发发作”（因药物难治性癫痫发作频率较低，必要时可减药/停药诱发，但需在严密监护下进行）；-发作起始区判定：-“最早出现的痫样放电”脑区，与“临床症状起始时间一致”（如“右侧颞叶棘波后2秒出现咀嚼自动症”）；-需排除“传播性放电”（如“左侧额叶棘波后5秒出现右侧肢体抽搐”，提示致痫灶位于左侧额叶）；-伪差识别：如“肌电干扰（眨眼、咀嚼）”“心电干扰”“电极脱落”，需通过“视频同步”与“经验判断”区分，避免误判为痫样放电。颅内电极脑电图（iEEG）：精准定位的“终极手段”对于“头皮EEG/VEEEG定位困难”或“致痫灶靠近功能区”的患者，需植入颅内电极（硬膜下电极、深部电极），实现高精度定位。颅内电极脑电图（iEEG）：精准定位的“终极手段”电极类型与适应证-硬膜下电极：置于皮质表面，覆盖“大范围皮层”（如额叶、颞叶外侧），适用于“皮层表面致痫灶”定位；-深部电极：插入深部结构（如海马、杏仁核、岛叶），适用于“深部结构致痫灶”（如颞叶内侧癫痫）；-适应证：-头皮EEG/VEEEG定位矛盾（如双侧颞叶放电，但临床表现为单侧自动症）；-致痫灶位于“重要功能区边缘”（如中央前回、语言区）；-MRI阴性但临床高度提示局灶性癫痫。颅内电极脑电图（iEEG）：精准定位的“终极手段”风险与获益评估颅内电极植入的并发症包括“感染（约5%）、出血（约3%）、癫痫持续状态（约1%）”，需严格权衡“定位获益”与“风险”：-定位获益：如“MRI阴性VEEEG提示右侧颞叶放电，但范围模糊”，通过深部电极可明确“海马是否为致痫灶”，避免盲目切除导致术后记忆障碍；-风险控制：术前需评估“凝血功能”“感染指标”，术中导航精准植入，术后抗感染、抗癫痫治疗，密切监测并发症。脑磁图（MEG）：无创电生理的“补充手段”MEG通过检测神经元突触后电位产生的磁场（无颅骨干扰），实现高空间分辨率（约3-5mm），适用于“MRI阴性癫痫”或“功能区定位”。01-优势：对“棘波”敏感，可定位“致痫灶的精确位置”（如“右侧颞外侧棘波灶，坐标（x=30mm，y=-20mm，z=-10mm）”）；02-与fMRI融合：结合MEG的“电活动定位”与fMRI的“功能定位”，可绘制“致痫灶-功能区”关系图，指导手术切除范围。0306神经心理学评估：认知与情绪的“功能保护”神经心理学评估：认知与情绪的“功能保护”癫痫外科治疗不仅要“控制发作”，更要“保护功能”。神经心理学评估通过检测认知、情绪、生活质量，明确致痫灶对“脑功能”的影响，评估手术风险，制定个体化手术方案。认知功能评估：手术风险的“预警系统”认知功能评估需覆盖“记忆、语言、注意力、执行功能”等核心领域，尤其关注“颞叶、额叶”手术后的认知变化。认知功能评估：手术风险的“预警系统”记忆功能评估：颞叶手术的“核心关注点”-韦氏记忆量表（WMS-IV）：评估“视觉记忆、听觉记忆、工作记忆”，如“左侧颞叶癫痫患者术前听觉记忆（言语理解）低于右侧，提示优势半球海马受累，术后需警惕言语记忆下降”；12-视觉记忆测试：如“Benton视觉保留测试”，评估“非言语记忆”，适用于“左侧颞叶癫痫”或“语言障碍患者”。3-Rey听觉词汇学习测试（RAVLT）：评估“词语学习、延迟回忆”，如“左侧颞叶癫痫患者RAVLT延迟回忆得分低于常模，提示左侧海马记忆功能受损，术后记忆下降风险较高”；认知功能评估：手术风险的“预警系统”语言功能评估：优势半球的“关键判断”-波士顿命名测试（BNT）：评估“物体命名能力”，如“左侧颞叶癫痫患者BNT得分低于右侧，提示左侧语言优势区受累”；-西方失语成套测验（WAB）：全面评估“听、说、读、写”，判断“失语类型”（如Broca失语、Wernicke失语）；-术中语言mapping：对于“左颞叶癫痫”患者，术中电刺激语言区（如Broca区），可实时定位“语言皮层”，避免切除导致术后失语。认知功能评估：手术风险的“预警系统”注意力与执行功能评估：额叶手术的“重点考量”-连线测验（TMT）：评估“视觉-运动注意力、认知灵活性”，如“TMT-B时间延长提示额叶执行功能受损”；-威斯康星卡片分类测验（WCST）：评估“抽象思维、认知灵活性”，如“WCST错误增多提示额叶背外侧皮质功能受损”；-Stroop色词测验：评估“注意力抑制”，如“Stroop干扰效应减弱提示额叶眶回功能异常”。情绪与行为评估：生活质量的影响因素癫痫患者中“抑郁、焦虑”发生率高达30%-50%，术前评估情绪状态，可改善术后生活质量，减少“术后情绪障碍”的发生。情绪与行为评估：生活质量的影响因素情绪障碍评估-汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：评估“焦虑症状”（如紧张、担忧、躯体症状），HAMA≥14分提示焦虑；01-汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：评估“抑郁症状”（如情绪低落、兴趣减退、自杀观念），HAMD≥17分提示抑郁；02-贝克抑郁问卷（BDI）：自评量表，适用于“轻度至中度抑郁”筛查。03情绪与行为评估：生活质量的影响因素行为问题评估-额叶癫痫行为问卷：评估“冲动控制障碍、攻击行为、强迫行为”，如“额叶癫痫患者可能出现‘无明显诱因的冲动攻击’，需术前与家属沟通，制定术后行为管理方案”；-耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）：评估“强迫症状”，适用于“伴强迫行为的癫痫患者”。生活质量评估：手术效果的“终极目标”生活质量（QOL）是衡量癫痫外科疗效的“金标准”，需通过专用量表评估：-术前基线评估：与术后6个月、1年随访对比，判断“发作控制”与“功能保护”的综合效果；-QOLIE-31癫痫专用量表：覆盖“情绪健康、精力/疲乏、认知功能、社会功能”等7个维度，得分越高提示生活质量越好；-患者报告结局（PRO）：结合患者主观感受（如“能否独自购物、工作”），评估手术对“社会参与”的影响。07多学科协作与病例筛选：手术决策的“综合判定”多学科协作与病例筛选：手术决策的“综合判定”癫痫外科的术前评估与病例筛选，绝非单一科室的“独立决策”，而是多学科团队（MDT）的“协作成果”。神经内科、神经外科、神经影像科、神经电生理科、神经心理科、神经病理科、麻醉科、护理团队需共同参与，基于“临床-影像-电生理-心理”的整合证据，制定个体化手术方案。多学科团队（MDT）的协作模式MDT的协作需遵循“信息共享、多角度分析、共识决策”的原则：-病例讨论会：每周固定时间召开，由神经外科医师汇报患者病史、影像、电生理、心理评估结果，各科室专家发表意见（如“影像科认为左侧颞叶内侧信号异常，电生理提示右侧颞叶放电，需结合VEEEG进一步明确”）；-影像融合分析：将MRI、PET、fMRI、MEG等图像融合，构建“三维致痫灶-功能区图谱”，直观显示致痫灶与语言、运动功能区的关系；-电生理-临床整合：神经电生理科医师分析VEEEG/iEEG的“发作起始区”，神经内科医师结合“发作症状”，确定“致痫网络的核心节点”。病例筛选的“纳入标准”并非所有药物难治性癫痫都适合手术，需满足以下“核心标准”：1.药物难治性癫痫（Drug-ResistantEpilepsy，DRE）定义：经“两种及以上、机制不同”的AEDs（至少一种为新型AED）治疗，足够疗程（≥2年），剂量达到“最大耐受量”，每月仍≥4次发作。验证：需提供“详细的AEDs使用记录”（包括药物种类、剂量、疗程、疗效），排除“用药不规范”（如剂量不足、频繁换药）导致的“假性难治性”。病例筛选的“纳入标准”致痫灶定位明确需满足“临床-影像-电生理”三者一致：-临床一致：发作症状提示局灶性起源（如“右侧颞叶自动症”）；-影像一致：MRI/PET发现“结构性/功能性异常”（如“左侧海马萎缩、PET低代谢”）；-电生理一致：VEEEG/iEEG证实“发作起始区”与临床、影像定位一致（如“左侧颞叶棘波起始，伴愣神、咀嚼自动症”）。病例筛选的“纳入标准”手术可及性致痫灶需位于“手术可切除区域”，且切除后“神经功能缺损风险可接受”：01-非功能区致痫灶：如颞叶外侧、额叶非运动区，可“根治性切除”；02-功能区致痫灶：如中央前回、语言区，需“保护性切除”（如“多处软脑膜下横切术、唤醒手术”）；03-双侧或多发致痫灶：如“双侧颞叶内侧癫痫”，仅可“切除一侧”（通常为症状严重侧），术后仍需药物控制。04病例筛选的“纳入标准”预期获益大于风险需