癫痫持续状态的急救流程与病例分析

癫痫持续状态的急救流程与病例分析演讲人CONTENTS癫痫持续状态的急救流程与病例分析癫痫持续状态的定义与病理生理基础癫痫持续状态的急救流程：从快速评估到多学科协作病例分析：从理论到实践的深度结合总结：癫痫持续状态急救的核心原则与未来方向目录01癫痫持续状态的急救流程与病例分析癫痫持续状态的急救流程与病例分析作为临床一线神经科医师，我曾在急诊室与重症监护室（ICU）中无数次面对癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）的患者——他们或因青紫色的嘴唇、频繁抽搐的肢体被紧急送入，或在发作间隙仍陷入深度昏迷，身旁家属眼中满是惊恐与无助。SE作为一种神经科急危重症，其“持续发作”的本质意味着大脑神经元异常放电的“风暴”无法自我终止，若不及时干预，不仅会导致不可逆的神经损伤，更可能在数小时内危及生命。据文献报道，SE的死亡率高达20%-30%，幸存者中40%-60%存在永久性神经功能障碍。因此，掌握规范的急救流程、理解不同病因下的个体化处理策略，是每一位神经科及相关专业医师的“必修课”。本文将结合最新指南与临床实践，从SE的定义与病理生理出发，系统梳理急救流程的核心步骤，并通过真实病例分析，探讨不同场景下的处理难点与经验总结。02癫痫持续状态的定义与病理生理基础定义的演变与临床意义传统定义中，SE被描述为“癫痫发作持续30分钟以上或反复发作间期意识未恢复超过30分钟”。但这一标准在实际操作中存在局限性——30分钟的“时间窗”过长，可能导致神经元在持续缺氧中损伤。2015年国际抗癫痫联盟（ILAE）提出新定义：“发作持续时间足以造成神经元损伤，或反复发作间期意识未恢复的癫痫状态”，同时强调“发作时间超过5分钟即需临床干预”，这一修订将SE的“干预窗”大幅提前，体现了“时间就是大脑”的核心理念。临床中，SE可分为以下类型：1.全面性SE：包括全面性强直-阵挛SE（最常见，占60%-70%）、失神SE、强直SE、阵挛SE等，多伴意识丧失。2.局灶性SE：包括局灶性感觉性SE、局灶性运动性SE（如Jacksonian癫痫持续状态）、复杂部分性SE等，可伴不同程度的意识障碍。定义的演变与临床意义3.难治性SE（RSE）：SE对一线苯二氮䓬类药物（如地西泮）和二线抗癫痫药物（如苯妥英钠）治疗无效，发作持续超过60分钟。4.超级难治性SE（SRSE）：RSE对麻醉药物（如丙泊酚、咪达唑仑）治疗仍无效，或需麻醉药物超过24小时以控制发作。病理生理：从神经元过度放电到系统性损伤SE的本质是大脑神经元异常同步化放电的“恶性循环”：初始诱因（如脑外伤、代谢紊乱）导致局部神经元去极化，通过兴奋性递质（谷氨酸）扩散至全脑，抑制性递质（GABA）功能被耗竭，形成“兴奋-抑制失衡”。这种持续放电会引发以下连锁反应：-能量代谢障碍：神经元持续放电耗氧增加，脑血流自动调节功能受损，导致局部缺血、缺氧，ATP耗竭，细胞膜泵功能失效，引发细胞毒性水肿。-兴奋性毒性：谷氨酸过度释放激活NMDA受体，钙离子内流，激活蛋白酶、磷脂酶，破坏细胞结构，最终导致神经元凋亡。-全身性影响：强直-阵挛发作导致肌肉强直收缩，耗氧量增加4-5倍，体温升高（可达40℃以上），酸中毒（乳酸堆积），横纹肌溶解（肌酸激酶升高），高钾血症，甚至横膈肌痉挛导致呼吸停止。这些变化可引发多器官功能衰竭，是SE早期死亡的主要原因。常见病因与高危因素明确SE的病因是治疗的核心，约50%的SE患者存在明确诱因，需通过详细病史、体格检查及辅助检查排查：1.急性症状性SE：最常见（占60%-70%），包括：-结构性病因：脑卒中（尤其是皮质卒中）、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染（如脑炎、脑膜炎）、自身免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎）、脑皮质发育畸形等。-代谢性病因：低血糖（血糖<2.2mmol/L）、电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）、肝肾功能衰竭、甲状腺功能异常（甲亢危象、甲减昏迷）、维生素缺乏（如维生素B6依赖症）等。-中毒性病因：药物过量（如氨茶碱、三环类抗抑郁药）、酒精戒断、重金属中毒（如铅、汞）、有毒气体中毒（如一氧化碳）等。常见病因与高危因素2.远期症状性SE：见于癫痫患者，诱因包括抗癫痫药物（AEDs）血药浓度不足、突然停药、感染、发热、睡眠剥夺等。3.特发性SE：无明显诱因，可能与遗传因素相关（如离子通道病）。03癫痫持续状态的急救流程：从快速评估到多学科协作癫痫持续状态的急救流程：从快速评估到多学科协作SE的急救需遵循“ABC原则”（气道、呼吸、循环），同时兼顾病因筛查与脑保护，流程需争分夺秒、环环相扣。结合《中国癫痫持续状态诊治指南（2017）》与ILAE2021年建议，急救流程可分为以下六个核心环节：快速评估：识别SE与判断危重程度患者到达急诊室后，需在1-2分钟内完成快速评估，明确“是否为SE”“是否危及生命”，为后续治疗争取时间。快速评估：识别SE与判断危重程度确认SE发作状态-发作类型识别：通过目击者描述或视频记录（若有），区分全面性SE（意识丧失伴四肢强直-阵挛）或局灶性SE（如口角抽搐、一侧肢体抖动伴意识模糊）。需注意：-部分复杂部分性SE可表现为“自动症”（如无目的咀嚼、摸索）伴意识模糊，易被误认为“精神行为异常”。-非惊厥性SE（NCSE）多见于脑损伤、代谢紊乱患者，表现为意识障碍（嗜睡、谵妄）或行为异常，脑电图（EEG）显示持续痫样放电（如棘慢波、尖慢波），需EEG确诊。-发作时间评估：明确发作起始时间（如家属描述“抽搐开始于30分钟前”），若无法确定起始时间，需按“发作超过5分钟”原则干预。快速评估：识别SE与判断危重程度生命体征与意识状态评估-生命体征：立即监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO2）、体温。若SpO2<90%或呼吸浅慢（<12次/分），需立即气道支持；若血压<90/60mmHg（成人）或年龄相关低血压，需建立静脉通路补液。-意识评估：采用Glasgow昏迷量表（GCS）评分，GCS≤8分提示重度意识障碍，需紧急气管插管。快速评估：识别SE与判断危重程度快速病因筛查（“AMPLE”原则）在稳定生命体征的同时，通过“AMPLE”mnemonic（Airway,Metabolism,Poison,Pregnancy,Epilepsy）快速排查可逆性病因：-M（Metabolism）：立即查血糖（快速血糖仪）、电解质（钠、钾、钙、镁）、肝肾功能、血气分析（判断酸中毒程度）。-P（Poison）：询问近期用药史、毒物接触史，必要时行毒物筛查（如苯二氮䓬、酒精）。-其他：询问发热史（提示感染）、头部外伤史、癫痫病史及AEDs用药依从性。初步处理：确保生命体征与脑氧供在确认SE后，需立即采取以下措施，预防继发性脑损伤与全身并发症：初步处理：确保生命体征与脑氧供气道与呼吸支持-体位：将患者置于侧卧位，解开衣领、腰带，清除口腔分泌物（义齿、呕吐物），防止误吸。-氧疗：给予高流量吸氧（鼻导管5-6L/min或面罩10-15L/min），维持SpO2≥95%；若呼吸衰竭（SpO2<90%或呼吸浅慢），立即气管插管，机械通气（模式首选SIMV+PEEP，避免过度通气导致脑缺血）。-注意事项：插管前需评估颈椎损伤风险（如外伤患者），避免颈部过度屈曲；插管后听诊双肺呼吸音，确认导管位置（ETCO2监测金标准）。初步处理：确保生命体征与脑氧供循环支持-建立静脉通路：立即建立两条外周静脉通路（或中心静脉通路），首选肘正中静脉（粗、直），若外周静脉塌陷，可骨髓腔穿刺（适用于儿童或休克患者）。-液体复苏：若血压偏低，给予生理盐水快速输注（成人500-1000ml，儿童10-20ml/kg），必要时血管活性药物（如多巴胺，5-10μg/kg/min）维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（保证脑灌注压）。-心电监护：SE发作时交感神经兴奋，可导致窦性心动过速、血压升高，需警惕心律失常（如室性早搏）。初步处理：确保生命体征与脑氧供脑保护措施-降温：高热（>38.5℃）会加重脑损伤，给予物理降温（冰帽、冰敷颈部及腹股沟）或药物降温（对乙酰氨基酚），维持核心体温36-37℃。-血糖管理：低血糖会加重神经元能量代谢障碍，若血糖<2.2mmol/L，给予50%葡萄糖40-60ml静推（成人），随后5%-10%葡萄糖持续输注；若血糖>16.7mmol/L，给予胰岛素0.1U/kg静滴，维持血糖8-10mmol/L。-预防惊厥相关损伤：在发作间期，用软垫保护关节（防止骨折），专人按压肢体（避免骨折或脱位），禁止强行约束（可能加重肌肉损伤）。药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略药物治疗是SE急救的核心，需遵循“从快到慢、从简到繁”的阶梯原则，尽快终止发作，同时避免药物不良反应。ILAE2021年指南推荐以下“三级治疗方案”：药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略一线治疗：苯二氮䓬类药物（快速终止发作）苯二氮䓬类药物通过增强GABA受体功能，抑制神经元异常放电，是SE的首选药物，需在SE确诊后5分钟内给予。|药物|剂量与用法（成人）|剂量与用法（儿童）|起效时间|维持时间|注意事项||------------|----------------------------------|----------------------------------|------------|----------|--------------------------------------------------------------------------|药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略一线治疗：苯二氮䓬类药物（快速终止发作）|地西泮|0.1-0.2mg/kg，静推（速度2-5mg/min）|0.2-0.3mg/kg，静推（速度≤1mg/min）|1-3分钟|15-30分钟|呼吸抑制风险高（需备气管插管设备）；脂肪蓄积（长期使用）||劳拉西泮|0.05mg/kg，静推（速度1mg/min）|0.05mg/kg，静推（速度≤0.1mg/min）|2-5分钟|12-24小时|较地西泮呼吸抑制风险低；老年患者需减量（肝肾功能减退）||咪达唑仑|0.1-0.2mg/kg，肌注/鼻腔给药|0.2mg/kg，肌注（最大10mg）|5-10分钟|1-4小时|适用于静脉困难者；肌注吸收快（臀大肌深部注射）；鼻腔给药（儿童用喷鼻剂）|123药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略一线治疗：苯二氮䓬类药物（快速终止发作）临床经验：在急诊室，我常首选劳拉西泮（呼吸抑制风险低于地西泮），若患者已建立静脉通路，静推后立即用生理盐水冲管（减少药物外渗）；若静脉通路困难，儿童选用咪达唑仑鼻腔给药（家长可自行操作，如用喷雾器喷入双侧鼻腔）。终止标准：给药后5-10分钟，发作停止（抽搐停止、意识恢复），或发作频率减少50%以上，意识状态改善（GCS评分提高≥2分）。若无效，立即进入二线治疗。药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略二线治疗：静脉抗癫痫药物（控制难治性SE）若一线药物无效（发作持续>10分钟），需给予静脉AEDs，目标是在30分钟内控制发作。常用药物包括：|药物|剂量与用法（成人）|起效时间|监测指标|不良反应||--------------|----------------------------------|------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略二线治疗：静脉抗癫痫药物（控制难治性SE）|苯妥英钠|15-20mg/kg，静滴（速度≤50mg/min）|15-30分钟|心电图（QT间期）、血压（防止低血压）；血药浓度（有效浓度10-20μg/ml）|静脉炎（稀释后使用）；心律失常（窦性心动过缓）；牙龈增生（长期使用）||丙戊酸钠|15-40mg/kg，静滴（速度≤6mg/kg/h）|10-20分钟|血氨（防止高氨血症）；肝功能（ALT/AST）；血小板计数|胰腺炎（腹痛、淀粉酶升高）；肝毒性（儿童多见）；致畸性（孕妇禁用）||左乙拉西坦|60mg/kg，静滴（速度≤4-5mg/kg/min）|10-15分钟|肝功能（轻度升高）；血常规（中性粒细胞减少）|嗜睡、头晕（较轻）；无呼吸抑制风险，适合老年患者|药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略二线治疗：静脉抗癫痫药物（控制难治性SE）临床经验：苯妥英钠需缓慢静滴（避免“红人综合征”，即面部潮红、血压下降），我常在心电监护下给药；丙戊酸钠需快速负荷（20mg/kg静推后立即10mg/kg/h维持），但对肝功能不全患者需减量；左乙拉西坦安全性高，可作为老年或肝肾功能不全患者的首选二线药物。终止标准：二线药物给药后30分钟，发作停止或频率减少≥50%，进入三线治疗（难治性SE）。药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略三线治疗：麻醉药物（控制难治性SE）若RSE（发作持续>60分钟）对二线药物无效，需使用麻醉药物，目标是通过EEG监测实现“爆发抑制”（脑电活动呈低平波与爆发波交替），控制发作。常用药物包括：|药物|剂量与用法（成人）|监测指标|注意事项||------------|----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略三线治疗：麻醉药物（控制难治性SE）|丙泊酚|负荷量1-3mg/kg，静推；维持量2-8mg/kg/h|EEG（爆发抑制模式，波幅<10μV）；血压（防止低血压）；甘油三酯（长期使用）|脂肪超载综合征（甘油三酯>4mmol/L时停药）；propofol输注综合征（PRIS，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解，需立即停药）|01|咪达唑仑|负荷量0.1-0.3mg/kg，静推；维持量0.05-0.4mg/kg/h|呼吸频率（防止呼吸抑制）；镇静深度（Ramsay评分5-6分）|耐药性（长期使用需增量）；戒断反应（停药后抽搐，需逐渐减量）|02|戊巴比妥钠|负荷量10-15mg/kg，静滴；维持量0.5-2mg/kg/h|血压（需血管活性药支持）；心电图（ST段改变）；血钠（防止低钠血症）|心肌抑制（心率减慢、血压下降）；苏醒延迟（停药后需24-48小时清醒）|03药物治疗：终止发作的“阶梯式”策略三线治疗：麻醉药物（控制难治性SE）临床经验：麻醉药物需在ICU环境下使用，由神经科与重症医学科医师共同管理。我常首选丙泊酚（起效快，易调节），若PRIS风险高（如长期使用、肥胖患者），换用咪达唑仑；戊巴比妥钠因副作用大，仅在其他药物无效时使用。终止标准：麻醉药物给药后24小时内，EEG显示爆发抑制，发作停止，逐渐减量过渡口服AEDs。监护与支持：预防并发症与评估疗效在药物治疗的同时，需持续监护生命体征与神经功能，及时发现并处理并发症：监护与支持：预防并发症与评估疗效神经功能监护-意识状态：每30分钟评估GCS评分，若GCS评分下降≥2分，提示发作未控制或脑损伤加重。01-瞳孔与眼底：每1小时观察瞳孔大小、对光反射，若单侧瞳孔散大、固定，提示脑疝（需立即脱水治疗：20%甘露醇250ml静滴）。03-发作形式：持续心电监护（EEG或视频脑电图），监测发作频率、持续时间及类型，避免非惊厥性SE漏诊。02010203监护与支持：预防并发症与评估疗效全身并发症监测-代谢紊乱：每2小时查电解质、血糖，纠正低钠（补充高钠盐水）、低钙（葡萄糖酸钙10ml静推）、低镁（硫酸镁1-2g静滴）。01-横纹肌溶解：监测肌酸激酶（CK）、肌红蛋白，若CK>10000U/L，需碱化尿液（碳酸氢钠静滴）、补液，预防急性肾损伤。02-感染：长期昏迷或机械通气患者，易并发肺炎（监测体温、白细胞、痰培养），必要时抗生素治疗。03监护与支持：预防并发症与评估疗效脑保护与康复-脱水治疗：若脑水肿（头颅CT显示脑沟消失、中线移位），给予20%甘露醇125-250ml静滴（每6-8小时一次）或呋塞米20mg静推（与甘露醇交替使用）。-营养支持：SE发作后24小时内开始肠内营养（鼻饲），热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，改善神经元修复。病因治疗：解决根本问题SE的病因治疗是预防复发的关键，需在稳定生命体征后立即完善检查：-影像学检查：头颅CT（排除脑出血、大面积梗死）、头颅MRI（FLAIR序列显示皮质异常，提示脑炎或肿瘤）。-脑脊液检查：若怀疑感染或自身免疫性脑炎，行腰椎穿刺（测压力、常规、生化、病原学、抗体）。-其他：心电图（排除心肌梗死）、甲状腺功能（排除甲亢危象）、毒物筛查（排除中毒）。针对病因的治疗：-脑卒中：出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）给予止血、降颅压治疗；缺血性卒中（发病<4.5小时）给予rt-PA溶栓（需先终止SE）。病因治疗：解决根本问题-中枢神经系统感染：细菌性脑炎给予头孢曲松+万古霉素+阿昔洛韦；自身免疫性脑炎给予甲泼尼龙冲击（1g/d×3天）或免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）。-代谢紊乱：低血糖给予葡萄糖；低钠血症补充高钠盐水；肝肾功能衰竭给予血液净化。后续管理：过渡与预防SE发作控制后，需制定长期管理方案，预防复发：-抗癫痫药物调整：根据病因选择AEDs（如脑梗死后SE选用左乙拉西坦，自身免疫性脑炎选用丙戊酸钠），口服AEDs需维持2-3年，逐渐减量（每3-6个月减量25%）。-随访：每3个月复查EEG、血药浓度，评估神经功能（改良Rankin量表）。-患者教育：告知患者及家属避免诱因（睡眠剥夺、饮酒、停药），发作时立即拨打120（“癫痫急救卡”随身携带）。04病例分析：从理论到实践的深度结合病例一：儿童热性惊厥持续状态——警惕代谢紊乱与脑水肿病例资料：患儿，男，3岁，因“发热39.5℃，抽搐30分钟”于2022年6月急诊入院。抽搐表现为全面性强直-阵挛，意识丧失，口唇发绀，家属予物理降温后未缓解。既往有2次热性惊厥史（每次持续<5分钟）。体格检查：T39.2℃，P160次/分，R25次/分，BP80/50mmHg，GCS6分（睁眼无反应、言语无、刺痛肢体回缩），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，颈稍抵抗，心肺腹（-）。血常规：WBC18×10⁹/L，N85%；血糖：2.8mmol/L；电解质：Na⁺125mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Ca²⁺1.8mmol/L。头颅CT：未见异常。急救过程：病例一：儿童热性惊厥持续状态——警惕代谢紊乱与脑水肿1.快速评估：明确为“全面性SE”，GCS6分，低血糖、低钠、低钙血症。2.初步处理：侧卧位吸氧（SpO₂98%），建立静脉通路（18G留置针），50%葡萄糖20ml静推（血糖升至5.6mmol/L），生理盐水10ml/kg静滴（扩充血容量）。3.药物治疗：首选劳拉西泮0.05mg/kg静推（2.5mg），5分钟后抽搐停止，但意识未恢复（GCS8分），给予10%葡萄糖酸钙10ml静推（补钙），3%氯化钠5ml/kg静滴（纠正低钠）。4.病因治疗：给予布洛芬混悬液退热（体温降至38.0℃），头孢曲松钠（100mg/kg/d）抗感染（考虑细菌性脑炎可能）。病例一：儿童热性惊厥持续状态——警惕代谢紊乱与脑水肿5.监护与支持：入ICU监护，每小时GCS评分，24小时后意识完全恢复（GCS15分），复查电解质正常（Na⁺138mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L）。转归与经验总结：-转归：3天后出院，随访1个月无癫痫发作，智力运动发育正常。-经验：1.儿童热性惊厥持续状态需警惕低血糖（高热导致能量消耗增加，进食减少），快速纠正低血糖可缩短发作时间。2.低钠血症（稀释性，与抗利尿激素分泌过多有关）会加重脑水肿，需缓慢纠正（每小时提升血钠<0.5mmol/L，避免脑桥中央髓鞘溶解）。病例一：儿童热性惊厥持续状态——警惕代谢紊乱与脑水肿3.热性惊厥持续状态后需完善腰椎穿刺（排除脑膜炎），本例因颈抵抗给予头孢曲松经验性治疗，后续脑脊液检查正常（压力180mmH₂O，常规、生化正常），停用抗生素。（二）病例二：成人脑梗死后难治性癫痫持续状态——个体化药物选择与多学科协作病例资料：患者，男，65岁，因“右侧肢体无力3天，抽搐2小时”于2023年2月入院。患者3天前因“左侧基底节区脑梗死”入院，给予阿司匹林100mgqd治疗。2小时前突发全面性强直-阵挛发作，持续20分钟，静推地西泮10mg后发作未完全控制（发作间期意识模糊）。既往高血压、糖尿病史10年。体格检查：T37.8℃，P110次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，GCS9分（睁眼反应差、言语不连贯、刺痛肢体回缩），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。头颅MRI：左侧基底节区急性梗死，FLAIR序列显示左侧皮质高信号（考虑致痫灶）。EEG：左侧颞区持续棘慢波发放。病例一：儿童热性惊厥持续状态——警惕代谢紊乱与脑水肿急救过程：1.快速评估：明确为“局灶性SE继发全面性发作”，RSE（对地西泮无效），脑梗死后SE（左侧皮质受累）。2.初步处理：侧卧位吸氧（SpO₂97%），建立中心静脉通路（右锁骨下静脉），生理盐水500ml静滴（扩充血容量）。3.药物治疗：-一线治疗：劳拉西泮0.1mg/kg静推（6.5mg），5分钟后发作频率减少（每10分钟发作1次，持续30秒），但意识未改善。-二线治疗：苯妥英钠20mg/kg静滴（1300mg，稀释后静滴，速度50mg/min），30分钟后发作停止（EEG示左侧颞区偶发棘波），但出现低血压（BP85/55mmHg），给予多巴胺5μg/kg/min静滴维持血压。病例一：儿童热性惊厥持续状态——警惕代谢紊乱与脑水肿-三线治疗：因发作反复（苯妥英钠维持2小时后再次发作），换用左乙拉西坦60mg/kg静滴（3900mg，速度4mg/kg/min），1小时后发作完全控制（EEG示正常背景活动）。4.病因治疗：调整抗血小板药物（阿司匹林换为氯吡格雷75mgqd，避免阿司匹林加重出血风险），给予