皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎眼科处理

皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎眼科处理演讲人01皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎眼科处理02引言：免疫治疗时代葡萄膜炎的临床挑战与眼科使命03免疫治疗与葡萄膜炎的关联机制：打破“免疫赦免”的双刃剑04皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎的临床特征：从隐匿到暴发的多样性05眼科诊断与评估体系：从“症状识别”到“精准分层”06多维度治疗策略：从“抗炎”到“免疫平衡”的精细化管理07长期管理与随访：从“急性期救治”到“终身眼健康”08总结与展望：精准眼科处理，守护“抗癌”与“光明”的双赢目录01皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎眼科处理02引言：免疫治疗时代葡萄膜炎的临床挑战与眼科使命引言：免疫治疗时代葡萄膜炎的临床挑战与眼科使命在肿瘤治疗进入免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）时代的今天，皮肤癌患者（尤其是黑色素瘤、Merkel细胞癌及晚期鳞状细胞癌）的生存率显著提升。然而，随着PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）、CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）及联合治疗的广泛应用，免疫相关不良反应（immune-relatedadverseevents,irAEs）已成为临床关注焦点。其中，葡萄膜炎作为累及眼部的irAE之一，虽发生率低于皮肤、胃肠道或内分泌系统不良反应，但因其起病隐匿、进展迅速，若未能及时干预，可导致继发性青光眼、黄斑水肿、视网膜脱离等严重并发症，甚至造成永久性视力丧失。引言：免疫治疗时代葡萄膜炎的临床挑战与眼科使命作为眼科医师，我们在临床工作中深刻体会到：葡萄膜炎的处理不仅是单纯的“眼病治疗”，更是肿瘤免疫治疗全程管理的关键环节。其特殊性在于需平衡“抗肿瘤疗效”与“眼免疫耐受”的双重目标——既要有效控制眼部炎症，保护视功能，又要避免过度免疫抑制影响肿瘤控制。本文将从免疫治疗与葡萄膜炎的关联机制、临床特征、诊断评估、分层治疗、长期管理及多学科协作六个维度，系统阐述皮肤癌免疫治疗相关葡萄膜炎的眼科处理策略，为临床实践提供循证参考。03免疫治疗与葡萄膜炎的关联机制：打破“免疫赦免”的双刃剑免疫治疗与葡萄膜炎的关联机制：打破“免疫赦免”的双刃剑葡萄膜炎的发生本质是眼部免疫微环境的失衡。正常情况下，眼房水、玻璃体及视网膜等组织构成“免疫赦免”区域，通过表达PD-L1、FasL等分子抑制免疫细胞活化，维持自身耐受。而ICIs通过阻断PD-1/PD-L1或CTLA-4通路，解除T细胞活化抑制，增强抗肿瘤免疫应答的同时，也可能打破眼部的免疫耐受，导致自身反应性T细胞攻击葡萄膜组织。ICIs的作用机制与葡萄膜炎风险分层PD-1/PD-L1抑制剂PD-1表达于活化的T细胞、B细胞及NK细胞，PD-L1则广泛分布于肿瘤细胞及正常组织（包括眼内小胶质细胞、视网膜色素上皮细胞）。PD-1/PD-L1结合后传递抑制信号，抑制T细胞增殖与细胞因子释放。PD-1/PD-L1抑制剂阻断该通路后，不仅增强肿瘤特异性T细胞的抗肿瘤活性，也可能使自身反应性T细胞活化，攻击表达PD-L1的眼内组织。研究显示，PD-1抑制剂单药治疗葡萄膜炎发生率为0.5%-3%，而联合CTLA-4抑制剂时发生率升至5%-10%，提示联合治疗是葡萄膜炎的高危因素。ICIs的作用机制与葡萄膜炎风险分层CTLA-4抑制剂CTLA-4表达于活化的T细胞，竞争性结合抗原呈递细胞（APC）表面的B7分子（CD80/CD86），抑制T细胞活化。CTLA-4抑制剂通过阻断CTLA-4，增强T细胞在淋巴结内的活化与增殖，不仅增加肿瘤浸润T细胞的数量，也可能打破外周耐受，使自身反应性T细胞进入眼组织。CTLA-4抑制剂单药治疗葡萄膜炎发生率约为1%-3%，与PD-1抑制剂联用时风险显著增加。ICIs的作用机制与葡萄膜炎风险分层其他影响因素-药物剂量与疗程：高剂量、长期使用ICIs可增加葡萄膜炎风险，尤其超过12个月的患者。-肿瘤类型：黑色素瘤患者因肿瘤本身具有较高免疫原性，葡萄膜炎发生率显著高于非黑色素瘤皮肤癌（如基底细胞癌）。-合并其他irAEs：合并甲状腺炎、类风湿关节炎等自身免疫病患者，葡萄膜炎风险增加2-3倍，提示个体免疫背景的重要性。葡萄膜炎的病理生理：从T细胞浸润到组织损伤葡萄膜炎的病理过程可分为三个阶段：1.启动阶段：ICIs阻断抑制性信号后，自身反应性T细胞（如CD8+T细胞、Th17细胞）被激活，通过血-视网膜屏障（BRB）进入眼内。2.放大阶段：活化的T细胞释放IFN-γ、IL-17、TNF-α等促炎因子，激活小胶质细胞、Müller细胞等免疫细胞，进一步释放炎症介质，形成“炎症瀑布”。3.损伤阶段：炎症因子导致血-房水屏障（BAB）和血-视网膜屏障破坏，血管通透性增加，引起房水混浊、视网膜水肿、血管渗出；长期慢性炎症可导致虹膜后粘连、瞳孔膜闭、视网膜色素上皮萎缩等不可逆损伤。值得注意的是，ICIs相关性葡萄膜炎可表现为肉芽肿性或非肉芽肿性炎症，前者多与CTLA-4抑制剂相关，可能与Th1细胞介导的迟发型超敏反应有关；后者则以PD-1抑制剂多见，与中性粒细胞浸润及血管炎相关。04皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎的临床特征：从隐匿到暴发的多样性皮肤癌免疫治疗葡萄膜炎的临床特征：从隐匿到暴发的多样性皮肤癌患者（尤其是老年、合并光损伤者）常存在基础眼病（如年龄相关性黄斑变性、干眼症），这为葡萄膜炎的早期识别增加了难度。掌握其临床特征，是精准诊断的第一步。起病时间与潜伏期ICIs相关性葡萄膜炎的起病时间具有异质性：-PD-1抑制剂：多在用药后3-6个月出现，中位潜伏期约12周，部分患者可在停药后数月甚至1年发病，提示“免疫记忆效应”。-CTLA-4抑制剂：起病更早，多在用药后2-4周，中位潜伏期约6周，与CTLA-4在T细胞活化早期阶段的作用一致。-联合治疗：潜伏期最短，中位约4周，且更易表现为双眼受累（约60%），需在首次用药后即加强监测。症状与体征：分部位、分类型的特异性表现根据炎症累及部位，葡萄膜炎可分为前、中、后及全葡萄膜炎，其症状与体征各有特点：|类型|主要症状|典型体征||----------------|---------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||前葡萄膜炎|眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊|结膜混合充血、角膜后KP（尘状或羊脂状）、房水闪辉（++~+++）、房细胞（+~+++）、虹膜纹理模糊、瞳孔缩小|症状与体征：分部位、分类型的特异性表现|中间葡萄膜炎|飞蚊症、视物变形、暂时性视物模糊|玻璃体雪球样混浊、雪堤样病变、周边视网膜血管鞘、黄斑囊样水肿（CME）||后葡萄膜炎|视力骤降、视野缺损、闪光感、视物变形|视网膜血管炎（血管白鞘、出血、渗出）、视网膜/脉络膜结节、黄斑水肿、玻璃体混浊||全葡萄膜炎|严重视力下降、眼痛、头痛（可伴眼压升高）|前房及玻璃体大量炎性细胞、瞳膜后粘连、虹膜膨隆、视网膜广泛水肿、视盘充血水肿|特殊类型：-睫状体扁平炎（眼后段葡萄膜炎前节表现）：表现为前房深、房水闪辉弱，但玻璃体炎性细胞显著，易误诊为“单纯玻璃体炎”，需通过B超或OCT明确后段炎症。-视网膜血管炎型：多见于黑色素瘤患者，可伴视网膜分支静脉阻塞、棉絮斑，需与肿瘤眼内转移鉴别（后者多见孤立性占位，无血管白鞘）。皮肤癌患者的特殊临床特点1.合并基础眼病干扰诊断：老年皮肤癌患者常并发年龄相关性白内障、干眼症，可掩盖葡萄膜炎的早期症状（如眼红、视力下降）。例如，一例75岁基底细胞癌患者使用帕博利珠单抗3个月后出现“视力模糊”，初诊为“白内障加重”，经裂隙灯检查发现房水闪辉（++），最终确诊为前葡萄膜炎。2.肿瘤转移与葡萄膜炎的鉴别：黑色素瘤眼内转移可表现为视网膜肿块、视网膜脱离，需与葡萄膜炎性渗出鉴别。FFA（荧光素眼底血管造影）显示转移瘤呈“早期弱荧光、晚期强荧光”（肿瘤血管渗漏），而葡萄膜炎性渗出呈“弥漫性强荧光”；超声检查可见转移瘤呈实性占位，葡萄膜炎则为“玻璃体混浊+视网膜增厚”。3.治疗相关的继发改变：ICIs可诱发干燥综合征，导致“干眼相关性角膜炎”，与葡萄膜炎的角膜浸润（KP）并存，需通过泪液分泌试验（SIt）、泪膜破裂时间（BUT）鉴别。05眼科诊断与评估体系：从“症状识别”到“精准分层”眼科诊断与评估体系：从“症状识别”到“精准分层”葡萄膜炎的诊断需遵循“三步原则”：明确炎症存在、定位病变部位、评估严重程度。结合免疫治疗背景，需建立“肿瘤-眼科-实验室”多维度评估体系，避免漏诊与误诊。病史采集与初步筛查1.免疫治疗史：详细记录用药种类（单药/联合）、剂量、疗程、起病时间与用药间隔的关联性。例如，一例黑色素瘤患者在使用伊匹木单抗（3mg/kg）+纳武利尤单抗（1mg/kg）联合治疗2周后出现双眼眼痛，需高度怀疑CTLA-4抑制剂相关前葡萄膜炎。2.全身症状：葡萄膜炎可与其他irAEs并存（如关节炎、甲状腺炎），需询问关节痛、皮疹、口干、多尿等全身症状，提示可能的系统性自身免疫激活。3.既往眼病史：询问青光眼、白内障、糖尿病视网膜病变等病史，避免将基础眼病误认为葡萄膜炎。眼科专项检查：分层、定量、动态评估视力与眼压-视力：国际标准视力表（ETDRS）检查，记录最佳矫正视力（BCVA），葡萄膜炎患者视力下降程度与炎症部位相关（前葡萄膜炎多轻度下降，后葡萄膜炎可降至手动/指数）。-眼压：Goldmann压平式眼压计测量，警惕“炎症性高眼压”（前房角关闭、小梁网炎性细胞阻塞）或“低眼压”（睫状体功能障碍）。眼科专项检查：分层、定量、动态评估裂隙灯显微镜-前节检查：观察结膜充血类型（混合充血提示前葡萄膜炎）、角膜KP（形态、分布：尘状多见于非肉芽肿性炎症，羊脂状多见于肉芽肿性炎症）、房水闪辉（0~4级，0级为无闪辉，4级为“房水纤维素样渗出”）、房细胞（数量与活动度：>10个/HP为活动性炎症）。-虹膜与瞳孔：观察虹膜纹理（模糊提示水肿）、瞳孔形状（不规则提示后粘连）、瞳孔对光反射（迟钝或消失提示虹膜括约肌受累）。眼科专项检查：分层、定量、动态评估玻璃体与眼底检查-间接检眼镜：散瞳下检查周边视网膜，发现雪堤样病变、视网膜血管鞘、脉络膜结节等中间/后葡萄膜炎体征。-前置镜+三面镜：更清晰观察后房、晶状体后囊、周边视网膜的细微改变（如玻璃体雪球、视网膜血管白鞘）。眼科专项检查：分层、定量、动态评估影像学与功能学检查-光学相干断层扫描（OCT）：-前节OCT：定量测量角膜厚度（评估水肿）、前房深度（排除房角关闭）、虹膜厚度（评估炎症程度）。-后节OCT：检测黄斑中心凹厚度（CMT，>300μm提示黄斑水肿）、视网膜神经上皮层脱离、椭圆体带断裂（提示感光细胞损伤）。-荧光素眼底血管造影（FFA）：-动脉期：视网膜血管渗漏（血管壁荧光素渗漏）、毛细血管无灌注（提示视网膜缺血）。-晚期：视盘强荧光（视盘炎）、黄斑花瓣样强荧光（CME）、脉络膜荧光灶（提示脉络膜炎症）。眼科专项检查：分层、定量、动态评估影像学与功能学检查-超声生物显微镜（UBM）：评估房角开放情况（排除继发性闭角型青光眼）、虹膜后粘连范围、睫状体脱离（提示低眼压原因）。-眼超声（B超/A超）：玻璃体混浊程度（“点状”“雪球样”“膜样”混浊）、视网膜脱离（牵拉性/孔源性）、脉络膜增厚（>2mm提示炎症）。实验室检查：排除感染与自身免疫病1.感染性疾病筛查：-病原学检测：房水/玻璃体穿刺取材，行PCR检测巨细胞病毒（CMV）、弓形虫、结核分枝杆菌等；血清学检测梅毒螺旋体、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等，排除感染性葡萄膜炎（如CMV视网膜炎可表现为“视网膜坏死、出血”，需与ICIs相关性血管炎鉴别）。-T-spot/PPD试验：筛查结核感染，尤其对于有结核病史或流行病学接触史的患者。实验室检查：排除感染与自身免疫病2.自身免疫标志物：-血清炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高提示全身炎症激活。-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等，合并阳性者需警惕系统性自身免疫病（如系统性红斑狼疮、肉芽肿性多血管炎）可能。严重程度分级：指导治疗决策参照《美国葡萄膜炎学会（AAU）ICIs相关性葡萄膜炎诊疗指南》，结合视力、炎症范围及并发症，将葡萄膜炎分为三级：-轻度（1级）：视力≥0.5，前房/玻璃体炎性细胞≤+（房细胞≤10个/HP或玻璃体细胞≤5个/低倍视野），无并发症（如眼压升高、黄斑水肿）。-中度（2级）：视力0.1-0.5，前房/玻璃体炎性细胞++（房细胞11-50个/HP或玻璃体细胞6-25个/低倍视野），伴轻度并发症（眼压21-30mmHg、CMT300-400μm）。-重度（3-4级）：视力<0.1，前房/玻璃体炎性细胞+++（房细胞>50个/HP或玻璃体细胞>25个/低倍视野），或伴严重并发症（眼压>30mmHg、CMT>400μm、视网膜脱离、视神经萎缩）。06多维度治疗策略：从“抗炎”到“免疫平衡”的精细化管理多维度治疗策略：从“抗炎”到“免疫平衡”的精细化管理葡萄膜炎治疗的核心目标是：快速控制炎症、保护视功能、减少并发症，同时避免过度免疫抑制影响肿瘤控制。需根据分级、类型及患者个体情况制定“阶梯式”治疗方案。轻度葡萄膜炎（1级）：局部为主，密切监测治疗原则：局部抗炎+免疫调节，暂不调整免疫治疗。1.局部糖皮质激素：-前葡萄膜炎：妥布霉素地塞米松滴眼液（qid，疗程2-4周），炎症控制后逐渐减量至qd；睡前涂用妥布霉素地塞米松眼膏，维持夜间药物浓度。-中间/后葡萄膜炎：球旁注射曲安奈德（20mg/次，1次/2周），可减少全身激素暴露；对于玻璃体炎性细胞显著者，可考虑玻璃体内注射地塞米松（0.7mg/次，缓释植入剂，可维持3-6个月）。2.散瞳：-前葡萄膜炎伴瞳孔膜形成者，使用复方托吡卡胺滴眼液（tid），防止虹膜后粘连；若已发生后粘连，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品+0.1%肾上腺素+2%利多卡因），拉开粘连瞳孔。轻度葡萄膜炎（1级）：局部为主，密切监测3.随访：每周1次，连续2周；炎症控制后每2周1次，持续1个月。中度葡萄膜炎（2级）：局部+全身，谨慎调整免疫治疗治疗原则：全身糖皮质激素±免疫抑制剂，必要时暂停ICIs。1.全身糖皮质激素：-起始剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d，晨顿服（如60kg患者起始30-60mg/d）。-减量方案：炎症控制后（通常1-2周），每周减5mg，减至20mg/d后，每2周减2.5mg，直至停用（总疗程8-12周）。-注意事项：长期使用泼尼松需预防骨质疏松（补充钙剂+维生素D）、消化道溃疡（口服PPI）、血糖升高（监测空腹血糖）。中度葡萄膜炎（2级）：局部+全身，谨慎调整免疫治疗2.免疫抑制剂：-一线选择：霉酚酸酯（MMF，1-2g/d），尤其适用于合并肾功能不全或不能耐受激素者；环孢素（3-5mg/kg/d），分2次口服，需监测血药浓度（谷浓度100-200ng/mL）。-二线选择：他克莫司（0.05-0.1mg/kg/d），适用于MMF疗效不佳者；甲氨蝶呤（10-15mg/周，口服或肌注），适用于合并类风湿关节炎患者。3.免疫治疗调整：-若为PD-1抑制剂单药，可继续用药，密切监测；若为CTLA-4抑制剂或联合治疗，建议暂停ICIs，待葡萄膜炎完全控制（视力稳定、炎症消退）后，在肿瘤科医师评估下恢复治疗（可能需减量或更换为单药）。重度葡萄膜炎（3-4级）：强化免疫抑制，多学科决策治疗原则：静脉激素冲击+免疫抑制剂/生物制剂，永久停用ICIs。1.静脉糖皮质激素冲击：-方案：甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连续3天；后续改为泼尼松1mg/kg/d口服，2周后逐渐减量。-适应证：视力骤降（<0.1）、视网膜血管炎、视盘炎、脉络膜脱离。2.免疫抑制剂/生物制剂：-环磷酰胺：静脉冲击（0.5-1m²体表面积，每月1次），适用于危及视功能的重症葡萄膜炎（如视网膜血管炎伴大量渗出）；需监测血常规、肝肾功能。-英夫利昔单抗（IFX）：5mg/kg，静脉滴注，第0、2、6周给药，后每8周1次，适用于激素抵抗或激素依赖者；需筛查结核（T-spot阴性）及肝炎（HBV-DNA<100IU/mL）。重度葡萄膜炎（3-4级）：强化免疫抑制，多学科决策-阿达木单抗（ADA）：40mg，皮下注射，每2周1次，适用于合并炎症性肠病或关节炎者，安全性优于IFX。3.并发症处理：-继发性青光眼：药物降眼压（布林佐胺滴眼液bid、拉坦前列素滴眼液qn），若药物无效，考虑选择性激光小梁成形术（SLT）或小梁切除术（需注意术中炎症控制）。-黄斑囊样水肿（CME）：玻璃体内注射抗VEGF药物（雷珠单抗0.5mg/次，每月1次，共3次），可快速减轻黄斑水肿；同时口服乙酰唑胺（250mg，bid），减少房水生成。-白内障：炎症完全控制后3个月，行超声乳化白内障吸除术+人工晶状体植入术，术中术后加强局部激素抗炎。特殊情况处理1.激素抵抗葡萄膜炎：定义：足量激素（≥1mg/kg/d）治疗4周后，炎症仍无改善或加重。处理：换用生物制剂（如ADA、IFX）或联合钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司+MMF）。2.葡萄膜炎复发：定义：停药后3个月内炎症再次出现。处理：重新使用初始有效方案，若为第二次复发，需长期小剂量免疫抑制剂维持（如MMF500mgbid，持续6-12个月）。3.肿瘤进展与葡萄膜炎共存：若葡萄膜炎控制良好但肿瘤进展，需在肿瘤科、眼科、风湿科MDT讨论下，权衡更换抗肿瘤方案（如化疗、靶向治疗）与继续免疫抑制的风险。07长期管理与随访：从“急性期救治”到“终身眼健康”长期管理与随访：从“急性期救治”到“终身眼健康”葡萄膜炎的缓解并非终点，长期随访与并发症管理是改善预后的关键。皮肤癌患者因免疫治疗可能持续数年，葡萄膜炎的慢性化风险较高，需建立“个体化随访档案”。随访频率与监测指标|随访时间点|监测重点||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||炎症控制期（0-6个月）|每2周1次：视力、眼压、裂隙灯、OCT（黄斑厚度）；每月1次：房水/玻璃体细胞评估||稳定缓解期（6-12个月）|每月1次：视力、眼压、OCT；每3个月1次：FFA（评估血管渗漏）||长期缓解期（>12个月）|每3个月1次：视力、眼压；每6个月1次：OCT+FFA；每年1次：视野检查|慢性并发症的预防与管理1.白内障：-风险因素：长期激素使用、年龄>60岁、炎症反复发作。-预防：局部抗氧化剂（谷胱甘肽滴眼液，tid）；控制炎症活动度（房水细胞≤+）。-治疗：超声乳化术，术中使用皮质类固醇灌注液（如曲安奈德），术后局部激素+非甾体抗炎药（NSAIDs）滴眼液1个月。2.青光眼：-风险因素：激素性眼压升高、房角关闭、小梁网纤维化。-预防：激素使用期间监测眼压（每2周1次）；高危患者（青光眼家族史、高度近视）可联合布林佐胺滴眼液预防。慢性并发症的预防与管理-治疗：药物控制（α受体阻滞剂+碳酸酐酶抑制剂），若药物无效，考虑青光眼阀植入术（适用于难治性青光眼）。3.黄斑囊样水肿（CME）：-慢性CME可导致永久性视力下降，需长期OCT监测；反复发作者可口服碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺250mgbid）或玻璃体内注射地塞米松缓释植入剂（每6个月1次）。4.视网膜脱离：-多见于中间葡萄膜炎（雪堤样病变牵引视网膜），需定期周边视网膜检查（间接检眼镜+三面镜）；发现裂孔或局限性脱离，及时行激光光凝或冷冻治疗；全视网膜脱离需行玻璃体切割术。患者教育与生活方式管理1.症状识别：教会患者识别葡萄膜炎复发信号（如眼红、眼痛、视物模糊、飞蚊症增多），出现症状立即就医。2.用药依从性：强调激素及免疫抑制剂需按时按量服用，不可自行减量或停用（尤其激素骤停可导致“反跳性炎症”）。3.生活方式：-避免劳累、情绪激动（可诱发炎症复发）；-饮食低盐低脂（减轻激素相关水肿），补充维生素D（预防骨质疏松）；-戒烟（吸烟可加重血管炎及黄斑水肿）。七、多学科协作（MDT）模式：构建“肿瘤-免疫-眼科”一体化管理葡萄膜炎的处理绝非眼科“单打独斗”，需肿瘤科、风湿科、感染科等多学科协作，以实现“抗肿瘤疗效”与“眼功能保护”的双赢。MDT的核心作用1.治疗前评估：-肿瘤科：评估肿瘤分期、负荷、转移风险，预测免疫治疗获益（如PD-L1表达、肿瘤突变负荷TMB）。-眼科：基线眼部检查（视力、眼压、OCT、FFA），排除活动性葡萄膜炎（如陈旧性虹膜后粘连不影响治疗，但活动性炎症需先控制）。-风湿科：合并自身免疫病患者（如类风湿关节炎），需评估免疫治疗风险（可能加重原发病）。MDT的核心作用2.治疗中决策：-葡萄膜炎分级≥2级时，MDT讨论是否暂停ICIs：肿瘤进展风险高者，可尝试局部强化治疗+继续免疫治疗；肿瘤稳定者，建议暂停并全身抗炎。-重症葡