临床护理风险防控的介入护理技术课件

临床护理风险防控的介入护理技术课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在介入手术室工作了12年的护理组长，我常和同事们说：“介入护理不是简单的‘递器械、盯指标’，它更像一场与风险的‘暗战’——从患者推入门的那一刻起，我们就要用专业和细致，把每一个潜在的风险点‘掐灭’在萌芽里。”这些年，随着介入诊疗技术在心血管、神经、肿瘤等领域的广泛应用，患者对精准治疗的需求激增，但与之相伴的护理风险也在攀升：穿刺点出血、对比剂肾病、血管迷走反射……每一个风险都可能让原本顺利的手术“急转直下”。记得2021年科里组织的护理不良事件分析会上，主任指着一张“介入术后出血案例”的PPT说：“5%的穿刺点渗血率，背后是5%的患者承受额外痛苦，是5%的家庭跟着揪心。”这句话像根针，扎在我心上——我们常说“以患者为中心”，但如果连最基础的风险防控都做不好，何谈“中心”？前言所以今天，我想以一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后”患者的全程护理为例，和大家分享我们在临床中总结的“介入护理风险防控”经验。这些经验不是教科书上的“标准答案”，而是我们在无数次夜班抢救、反复复盘、甚至“踩过坑”后，打磨出的“实战指南”。02病例介绍病例介绍2023年7月15日23:05，急诊科通过绿色通道推送来一位58岁男性患者王师傅。主诉“持续胸痛3小时”，伴恶心、大汗，既往有高血压病史5年（未规律服药）、吸烟史30年（每日20支）。急诊心电图提示“V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性前壁心肌梗死”，需立即行急诊PCI。接到通知时，我正在整理次日手术器械包，立刻和巡回护士小李冲进介入室：患者面色苍白，蜷缩在平车上，左手紧紧攥着胸口的衣服，呻吟着说：“护士，我是不是快不行了？”他的妻子跟在后面，眼眶通红，抓着我的袖子问：“医生说要放支架，风险大吗？”病例介绍术前评估显示，患者心率105次/分，血压150/95mmHg（偏高，增加出血风险），双侧足背动脉搏动对称（但术后需重点监测），穿刺部位（右侧桡动脉）皮肤无破损、无硬结（但患者偏胖，皮下脂肪厚，可能影响穿刺成功率）。更关键的是，患者从发病到入院已3小时，属于“时间就是心肌”的黄金救治期，但也意味着心肌损伤可能较重，术后易出现心律失常等并发症。03护理评估护理评估介入护理的风险防控，第一步是“把患者看透”——不是看诊断，而是看“人”。接到王师傅的那一刻，我在护理记录单上密密麻麻写了7条评估要点：基础状态评估年龄58岁，属于心血管事件高发年龄；高血压未规律控制（术前血压150/95mmHg），增加术后血管痉挛、出血风险；吸烟史导致血管弹性差、内膜损伤，可能影响支架贴壁效果；焦虑评分（通过简短提问）：“您现在有多担心手术？”患者答“特别担心，怕下不了手术台”，属于中重度焦虑（焦虑会导致儿茶酚胺分泌增加，加重心肌耗氧）。专科风险评估1穿刺相关风险：选择桡动脉入路（目前主流），但患者皮下脂肪厚（BMI27.5kg/m²），可能导致穿刺困难、反复穿刺增加血管损伤；术后需加压包扎，患者血压偏高，易出现穿刺点渗血。2对比剂相关风险：患者术前血肌酐85μmol/L（正常），但糖尿病史（术前随机血糖11.2mmol/L）是对比剂肾病（CIN）的高危因素（糖尿病患者CIN发生率是普通人群的2-3倍）。3循环稳定性风险：心肌梗死面积大（前壁），易出现左心功能不全（术后可能出现急性肺水肿）；术中球囊扩张可能诱发室颤（需备好除颤仪）。社会心理评估患者是家庭主要劳动力（妻子无固定工作，儿子在读大学），经济压力大，可能影响术后康复依从性（如拒绝使用较贵的抗血小板药物）；妻子对介入手术认知仅停留在“放支架”，对术后抗凝、复查等关键事项一无所知，需重点宣教。这些评估不是“纸上谈兵”——后来的护理措施，几乎全是围绕这些风险点展开的。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了4项主要护理诊断（按风险优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.潜在并发症：出血（与抗血小板/抗凝治疗、高血压、桡动脉穿刺有关）依据：术后需联用阿司匹林+替格瑞洛+低分子肝素，患者血压偏高（150/95mmHg），穿刺部位脂肪厚（压迫难度大）。2.潜在并发症：对比剂肾病（与糖尿病、对比剂用量有关）依据：糖尿病史（随机血糖11.2mmol/L），术中需使用碘海醇（预估用量200-300ml），术后需重点监测尿量及血肌酐。急性疼痛（与心肌缺血再灌注损伤有关）依据：患者术后仍诉“心前区闷痛”（NRS评分3分），需鉴别是支架内血栓还是正常术后反应。焦虑（与疾病突发、对手术预后未知有关）依据：患者反复询问“会不会再梗”“支架能用多久”，睡眠差（术前2小时未合眼）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“写在本子上的漂亮话”，而是“能落地、可衡量”的行动指南。针对王师傅的情况，我们制定了“72小时风险防控时间表”（从术后返回CCU开始计算）：目标1：术后24小时内穿刺点无渗血、血肿，血红蛋白无明显下降（下降＜20g/L）措施：精准压迫：术后采用“阶梯式减压法”——前2小时每30分钟评估桡动脉压迫器压力（初始压力3档），观察穿刺点有无渗血、周围皮肤有无瘀斑；2小时后降至2档（避免过度压迫导致前臂缺血），同时触摸拇指、示指皮肤温度及毛细血管充盈时间（＜2秒为正常）。血压管理：术后30分钟内每15分钟测血压1次（目标收缩压120-130mmHg），若血压＞140mmHg（如王师傅术后1小时血压145/90mmHg），及时联系医生调整降压药（予口服卡托普利12.5mg，30分钟后血压降至130/85mmHg）。护理目标与措施体位干预：指导患者术侧手臂保持自然下垂（避免弯曲超过30），睡眠时用软枕垫高前臂（高度平心脏），防止重力导致穿刺点渗血。目标2：术后72小时内血肌酐无升高（≤基础值1.5倍），尿量＞1500ml/24h措施：水化治疗：术后即刻予0.9%氯化钠注射液1ml/kg/h静脉输注（王师傅体重70kg，即70ml/h），持续至术后24小时（总入量约1680ml），同时鼓励口服温水（每小时50-100ml，避免短时间大量饮水加重心脏负担）。动态监测：术后6小时、12小时、24小时分别查肾功能（重点看血肌酐、尿素氮），记录每小时尿量（王师傅术后6小时尿量420ml，12小时850ml，均达标）。护理目标与措施药物预防：术前已予碳酸氢钠125ml静脉滴注（碱化尿液，减少对比剂沉积），术后继续口服N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）抗氧化。目标3：术后6小时内疼痛缓解（NRS评分≤2分），无新发心肌缺血证据措施：疼痛评估：每小时用NRS评分（0-10分）动态评估，王师傅术后2小时诉“闷痛加重至4分”，立即复查心电图（无ST段再次抬高）、心肌酶（cTnI未继续升高），排除支架内血栓。对症处理：考虑为再灌注损伤性疼痛，予硝酸甘油5μg/min微泵维持（监测血压不低于90/60mmHg），同时指导患者“用鼻子深吸气，默数5秒，再用嘴慢慢呼气”（放松训练降低心肌耗氧）。护理目标与措施目标4：术后24小时内焦虑评分降低（从术前中重度降至轻度）措施：信息透明：术后30分钟内，由我向患者及妻子详细说明“手术很成功，支架已完全打开堵塞的血管”，并用手机展示术中DSA影像（“您看，这根原来堵死的血管现在血流哗哗的”），降低未知恐惧。家庭支持：允许妻子留在床旁（CCU通常限制陪人，但特殊情况可申请），指导她“握着他的手，轻声说‘医生说你恢复得很好，我们回家给儿子做好吃的’”（亲情支持比任何药物都有效）。简化宣教：用“三句话原则”——“第一，您现在最安全的事是好好休息；第二，明天开始我们会教您怎么慢慢坐起来；第三，出院后必须按时吃药，我们每周三有随访电话”（避免信息过载加重焦虑）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入术后的并发症就像“躲在暗处的敌人”，早发现1分钟，患者就能少受10分罪。王师傅术后72小时内，我们重点盯防了3类并发症：穿刺点出血/血肿术后4小时，责任护士小张发现王师傅术侧腕部敷料有少量渗血（直径约2cm），立即触诊周围皮肤（无波动感），测血压135/88mmHg（稳定），考虑为“少量渗血”。处理：调整压迫器压力至3档（临时增加），用无菌棉球加压渗血点5分钟；抬高前臂30，减少局部血流；复查血常规（血红蛋白130g/L，与术前135g/L相比无明显下降）；30分钟后渗血停止，2小时后调回2档压迫。血管迷走反射术后6小时，王师傅因平卧时间久（4小时未排尿）要求“坐起来小便”，刚坐起2分钟突然面色苍白、出冷汗，测血压85/50mmHg，心率55次/分——典型的血管迷走反射（因体位改变、膀胱充盈刺激迷走神经）。处理：立即协助平卧，抬高双下肢30（增加回心血量）；快速静脉推注0.9%氯化钠注射液200ml；予阿托品0.5mg静脉注射（1分钟后心率升至70次/分，血压95/60mmHg）；10分钟后症状完全缓解，指导“下次想小便提前叫护士，我们帮您用尿壶，别自己硬撑”。急性左心衰竭术后18小时，王师傅出现“阵发性干咳”，夜间平卧时加重，听诊双肺底湿啰音（术前无），测B型钠尿肽（BNP）850pg/ml（术前120pg/ml），考虑为心肌梗死后左心功能不全。处理：半卧位（床头抬高45），低流量吸氧（2L/min）；限制液体入量（前24小时总入量控制在1800ml内）；予呋塞米20mg静脉注射（30分钟后尿量增加150ml）；监测血氧饱和度（维持≥95%），2小时后症状缓解。这些“实战处理”让我更深切体会到：介入护理的风险防控，不是“等并发症发生了再处理”，而是“像雷达一样24小时扫描，把风险消灭在‘起势’阶段”。07健康教育健康教育介入手术的成功，20%靠手术，80%靠术后管理。王师傅出院前，我们做了3次“分阶段宣教”（入院时、术后24小时、出院前），确保他和家属“听得懂、记得住、做得到”。入院时（术前）：消除恐惧，建立信任“您现在最需要做的是配合我们：保持平躺，别自己翻身；有任何不舒服（哪怕是手麻、恶心）都要马上说；手术时我们会一直握着您的左手（非术侧），您能感觉到我们的存在。”（用“具体指令”替代“别紧张”）2.术后24小时（转出CCU前）：强调“不能做”和“必须做”“不能做”：术侧手臂1周内不拎重物（＞5斤）、不测血压/抽血；1个月内不泡澡（淋浴可以，避开穿刺点）。“必须做”：每天早中晚数脉搏（正常60-100次/分，低于50或高于120要就医）；按时吃“四色药”（红色-阿司匹林，黄色-替格瑞洛，白色-阿托伐他汀，蓝色-缬沙坦），漏服超过2小时要联系医生。入院时（术前）：消除恐惧，建立信任3.出院前（术后5天）：“家庭版”康复指南运动：术后2周内以“室内慢走”为主（每次10分钟，每天3次），2周后可逐渐增加到“小区散步”（心率不超过“170-年龄”=112次/分）。饮食：“一少三多”——少盐（每日＜5g），多蔬菜（每天500g）、多粗粮（占主食1/3）、多鱼类（每周2-3次）；戒烟（递给他一张“戒烟打卡表”，贴在冰箱上）。随访：“出院后第1、3、6个月必须回院复查（查血常规、肝肾功能、心电图），我们会提前3天打电话提醒您。”（把“必须”变成“我们和您一起”）出院那天，王师傅握着我的手说：“护士，我现在不怕了，因为我知道该怎么照顾自己。”他妻子塞给我一袋自家种的西红柿，说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是把心都扑在患者身上。”那一刻，我觉得所有的熬夜、复盘、反复宣教，都值了。08总结总结从王师傅的护理过程中，我总结了3点“介入护理风险防控的核心心得”：风险防控要“前移”——从“术后处理”到“术前预判”很多风险（如对比剂肾病、穿刺点出血）在术前就有迹可循：糖尿病史、高血压未控制、肥胖……这些不是“无关信息”，而是“风险地图”上的“红点”。护理评估时多问一句、多查一项，就能把风险扼杀在萌芽里。技术操作要“精准”——从“完成步骤”到“关注细节”桡动脉压迫器不是“一绑了之”，要根据患者血压、皮下脂肪厚度动态调整压力；