医院应设立的委员会（相关规定与评审要求）

医院应设立的委员会（相关规定与评审要求）目录一、医疗质量管理委员会二、医疗技术临床应用管理委员会三、护理管理委员会四、医院药事管理与药物治疗学委员会五、临床用血管理委员会六、医院感染管理委员会七、病案管理委员会八、伦理委员会一、医疗质量管理委员会对应评审条款：（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。1.设立依据《医疗质量管理办法》（2016.09.25）第十条。2.适用机构二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构。3.人员组成主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。二、医疗技术临床应用管理委员会对应评审条款：（四十九）医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。1.设立依据《医疗技术临床应用管理办法》（2009.03.02）第十五条。2.适用机构二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构。3.人员组成委员会由医务、质量管理、药学、护理、院感、设备等部门负责人和具有高级技术职务任职资格的临床、管理、伦理等相关专业人员组成。该专门组织的负责人由医疗机构主要负责人担任，由医务部门负责日常管理工作。三、护理管理委员会对应评审条款：（一百零一）建立扁平高效的护理管理体系，建立护理管理委员会，由医院人事、财务、医务、护理、后勤等相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。依据法律法规、行业指南、标准，制定本单位护理工作发展规划、护理制度、常规和操作规程，实施护理管理、质量改进等工作。1.设立依据国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）（2020.08.21）2.适用机构二级及以上医疗机构。3.人员组成委员会由人事、财务、医务、护理、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。医疗机构护理工作日常管理机构设在护理部门，在护理管理委员会的指导下，具体负责落实护理管理工作。四、医院药事管理与药物治疗学委员会对应评审条款：（一百一十）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。1.设立依据《医疗机构药事管理规定》（2011.01.30）第七条。2.适用机构二级以上医院。3.人员组成委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会副主任委员。日常工作由药学部门负责。五、临床用血管理委员会对应评审条款：（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。1.设立依据《医疗机构临床用血管理办法》（2012.06.07）第八条。2.适用机构二级以上医院和妇幼保健院。3.人员组成主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。六、医院感染管理委员会对应评审条款：（一百二十七）按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。1.设立依据《医院感染管理办法》（2006.07.06）第六条。2.适用机构住院床位总数在100张以上的医院。3.人员组成委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。七、病案管理委员会1.设立依据《医院管理评价指南（2008版）》（2008.05.13）及相关医院评审文件。2.适用机构三级医院。3.人员组成分管院长任主任，医务科科长和病案科科长任副主任，各临床科室指定一名高年资医师任委员。由医务部门负责日常管理工作。八、伦理委员会对应评审条款：（一百八十）开展涉及人的生物医学研究应经伦理委员会审查。伦理委员会的人员组成、日常管理和审查工作应符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定。1.设立依据（1）《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016年修订）（2016.10.12）第七条。（2）《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》（2014.10.16）第五条。（3）《干细胞临床研究管理办法（试行）》（2015.07.20）第七条。2.适用机构（1）从事涉及人的生物医学研究的医疗卫生机构。（2）开展临床研究的医疗卫生机构。（3）开展干细胞临床研究的三级甲等医院（具有与所开展干细胞临床研究相应的诊疗科目）。（4）拟开展存在重大伦理风险的医疗技术的医疗卫生机构。医疗卫生机构应当在伦理委员会设立之日起3个月内向本机构的执业登记机关备案，并在医学研究登记备案信息系统登记。医疗卫生机构还应当于每年3月31日前向备案的执业登记机关提交上一年度伦理委员会工作报告。3.人员组成

委员会的委员应当从生物医学领域和伦理学、法学、社会学等领域的专家和非本机构的社会人士中遴选产生，人数不得少于7人，并且应当有不同性别的委员，少数民族地区应当考虑少数民族委员。伦理委员会委员任期5年，可以连任。伦理委员会设主任委员一人，副主任委员若干人，由伦理委员会委员协商推举产生。结语对于各个委员会的成立要求是医疗发展过程中对于各项医疗管理与各个专业发展的管理工作需要而应运而生的，他们出现在以往的评审标准中对于医院管理工作的要求，也在各个专业的管理过程中为