动脉瘤破裂护理查房

动脉瘤破裂护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人动脉瘤破裂护理查房01前言02颅内动脉瘤破裂是神经外科最凶险的急危重症之一，据统计，首次破裂的死亡率高达30%-40%，即便存活，约半数患者也会遗留不同程度的神经功能障碍。这类患者的救治不仅需要神经外科医生精准的手术干预，更依赖护理团队全周期、多维度的专业照护。护理工作贯穿从急诊接诊到术后康复的每一个环节，从生命体征的细微监测到并发症的早期预警，从心理压力的疏导到功能康复的引导，每一步都直接影响患者的预后。今天的护理查房，我们以一例动脉瘤破裂患者的全程护理为切入点，系统梳理护理要点，总结经验，为今后优化护理方案提供参考。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者为52岁男性，王某（化名），因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐4小时”急诊入院。患者入院前4小时在情绪激动后突感后枕部“炸裂样”剧痛，随即出现频繁呕吐（非喷射性），伴短暂意识模糊（约2分钟），由家属紧急送医。既往史：有10年高血压病史，未规律服药，血压控制不佳（自述平时测血压约150-160/90-100mmHg）；有吸烟史20年（约1包/日），偶饮白酒。急诊查体：意识嗜睡，呼之能应，回答简单问题但反应稍迟钝；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈抵抗（+），克氏征（+）；右侧肢体肌力4级（左侧5级），病理征未引出；血压185/110mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。急诊头颅CT提示：蛛网膜下腔出血（广泛分布于脑沟、外侧裂池），环池见高密度影；CTA（CT血管成像）显示：右侧后交通动脉瘤（大小约6mm×5mm），瘤顶可见小突起（考虑破裂点）。病例介绍入院后立即予绝对卧床、心电监护、尼莫地平静脉泵入防治脑血管痉挛、甘露醇脱水降颅压、氨甲环酸抗纤溶等治疗，并完善术前准备。入院8小时在全麻下行“右侧后交通动脉瘤夹闭术+血肿清除术”，术中见动脉瘤位于右侧后交通动脉起始部，瘤体表面有新鲜凝血块附着，成功夹闭动脉瘤并清除部分蛛网膜下腔积血。术后转入神经外科监护室，目前为术后第3天，神志转为昏睡（较前好转），能遵嘱睁眼、握手；右侧肢体肌力3级（较术前下降，考虑术后脑水肿影响）；留置脑室引流管（引流通畅，每日引流量约150ml，颜色淡红）；血压维持在130-140/80-90mmHg；体温波动在37.2-37.8℃；复查头颅CT提示：术区无活动性出血，脑水肿较前加重，脑室系统轻度扩张。护理评估04生理评估1.意识状态：术后3天，患者从嗜睡转为昏睡（GCS评分：E3-V3-M5，总分11分，较术前E2-V2-M4总分8分明显改善），能遵嘱完成简单动作（如握手、抬眉），但呼之睁眼后很快再次入睡，提示意识呈渐进性恢复，但仍存在脑水肿导致的意识抑制。2.生命体征：血压波动于130-140/80-90mmHg（目标范围120-150/70-90mmHg），较术前显著下降但仍需警惕波动；心率85-100次/分（术后早期因应激反应偏快）；呼吸18-22次/分（节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音）；体温37.2-37.8℃（考虑吸收热或轻度颅内感染可能，需结合脑脊液检查）。生理评估3.神经系统体征：右侧肢体肌力3级（上肢抬举不能过肩，下肢可平移但无法抬离床面），左侧肌力5级；双侧巴氏征（-）；瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；颈抵抗（+）但较术前减轻（考虑血性脑脊液刺激减轻）；脑室引流管通畅，引流液颜色由术后第1天的暗红色转为淡红色，量150ml/日（正常范围100-200ml/日），无浑浊或絮状物。4.其他系统：腹部平软，无压痛反跳痛；留置导尿管，尿液澄清，尿量1500-2000ml/日；皮肤完整，骶尾部、足跟部无压红；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。心理社会评估患者术后清醒后表现出明显焦虑，曾多次用手势比划询问“能不能好”“会不会瘫”，家属（妻子及儿子）情绪紧张，反复追问“引流管要带多久”“什么时候能康复”，并提及患者是家庭主要经济支柱（经营小超市），担心后续治疗费用及劳动能力恢复。患者术前生活习惯欠规律，饮食偏咸（家属述“顿顿离不开咸菜”），睡眠质量一般（常因头痛失眠），排便习惯为1-2天/次（偶有便秘）。术后因卧床、进食减少，目前未排便（已3天），经口进食以流质为主（每日约500ml），其余营养由静脉补液补充（葡萄糖、氨基酸、电解质）。生活状况评估护理诊断05212.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、肺部感染、深静脉血栓4.疼痛（头痛）与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、术后切口疼痛有关7.营养失调：低于机体需要量与术后进食减少、应激状态下代谢增加有关3.躯体活动障碍与右侧肢体肌力下降、术后制动有关5.焦虑与疾病突发、担心预后及家庭经济负担有关6.有便秘的危险与长期卧床、进食减少、肠蠕动减慢有关4365急性意识障碍与颅内出血、术后脑水肿导致脑灌注压下降有关护理目标与措施06急性意识障碍目标：术后1周内患者意识状态进一步改善（GCS评分≥13分），能正确回答问题，配合完成指令动作。措施：-密切观察意识变化：每1小时评估GCS评分（包括睁眼反应、语言反应、运动反应），若出现评分下降≥2分（如从11分降至9分），立即通知医生并配合处理（如复查CT排除再出血）。-维持有效脑灌注：抬高床头15-30度（以患者耐受为度），避免颈部扭曲或受压（使用软枕固定头部），促进颅内静脉回流；控制血压在目标范围（120-150/70-90mmHg），避免血压过高（增加再出血风险）或过低（减少脑灌注），使用微量泵泵入尼卡地平（根据血压调整泵速）。-控制脑水肿：遵医嘱使用20%甘露醇（125ml每8小时静脉滴注），用药后观察尿量（应>100ml/小时）及电解质变化（尤其血钾、血钠）；呋塞米（20mg静脉注射，每日2次）与甘露醇交替使用，增强脱水效果。-保持呼吸道通畅：定时翻身拍背（每2小时1次），鼓励患者咳嗽（清醒时），痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg，每日2次）；必要时备吸痰器（吸痰时动作轻柔，每次不超过15秒，避免刺激迷走神经）。急性意识障碍目标：住院期间未发生严重并发症（如再出血、症状性脑血管痉挛），或并发症能被早期发现并干预。措施：1.再出血：-绝对卧床4-6周（术后2周内为再出血高发期），限制头部剧烈活动（如突然转头、用力咳嗽），翻身时保持头、颈、躯干在同一轴线上；-避免增加颅内压的因素：保持大便通畅（必要时予开塞露或缓泻剂），指导患者及家属勿用力按压患者腹部；控制躁动（必要时遵医嘱使用地西泮，避免因挣扎导致血压骤升）；-观察预警信号：如突发剧烈头痛、意识恶化（GCS评分下降）、瞳孔不等大、血压急剧升高（>160/100mmHg），立即通知医生并准备复查CT。潜在并发症潜在并发症2.脑血管痉挛（CVS）：o持续泵入尼莫地平（2-4ml/小时），注意监测血压（尼莫地平有扩血管作用，可能导致低血压）；o观察临床症状：如意识进行性下降、肢体肌力减弱（右侧肌力从3级降至2级）、失语（患者原本语言清晰，若出现表达困难需警惕）；o配合医生完成TCD（经颅多普勒）监测（每日1次），若血流速度>200cm/s提示严重痉挛，需调整治疗（如扩容、升压）。潜在并发症3.脑积水：o观察脑室引流情况：保持引流袋高度（高于外耳道10-15cm），避免引流过快（每日引流量<300ml）；观察引流液颜色（若转为浑浊、呈米汤样，提示感染）；o评估临床症状：如头痛加重、呕吐（喷射性）、意识障碍加深、尿量减少（<400ml/日），需警惕急性脑积水；o配合腰穿测压（必要时），若脑脊液压力>200mmH₂O，需延长引流时间或考虑分流手术。潜在并发症4.肺部感染：o口腔护理（每日2次），使用生理盐水棉球清洁口腔（昏迷患者用开口器协助）；o定时翻身拍背（每2小时1次），拍背时手掌呈空心状，从下往上、从外向内叩击，促进痰液排出；o监测体温（每4小时1次），若体温>38.5℃，及时查血常规、C反应蛋白，必要时留取痰培养。5.深静脉血栓（DVT）：o双下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进静脉回流；o被动肢体活动（每日3次，每次15-20分钟）：从远端到近端（踝泵运动→膝关节屈伸→髋关节活动），右侧肢体重点按摩（避免用力按压腓肠肌）；潜在并发症o观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm处测量），若双侧差异>2cm，或出现下肢肿胀、皮温升高，立即通知医生并禁按摩（防血栓脱落）。躯体活动障碍目标：术后2周内右侧肢体肌力提升至4级，能完成抬臂过肩、抬腿离床面动作；术后1个月内可在辅助下坐起及床边站立。措施：-早期康复介入（术后48小时生命体征平稳后开始）：-良肢位摆放：患侧（右侧）肩关节外展30度、肘关节伸展、腕关节背伸；下肢髋关节稍内收、膝关节下垫软枕（微屈）、踝关节背屈（防足下垂），每2小时调整1次；-被动运动：由护理人员或家属协助完成关节屈伸（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动5-10次/组，每日3组，动作缓慢轻柔（避免暴力牵拉）；-主动运动引导：鼓励患者用左侧肢体带动右侧（如左手握住右手做抬臂动作），给予口头鼓励（“慢慢来，您刚才已经抬起来一点了，很棒！”）。-物理治疗：联系康复科会诊，术后1周开始电刺激治疗（低频脉冲电刺激右侧股四头肌、肱二头肌），促进肌肉收缩；气压治疗同时进行，改善局部血运。疼痛（头痛）目标：患者主诉头痛程度减轻（NRS评分≤3分，0-10分量表），能安静休息。措施：-评估疼痛性质：询问患者“是胀痛还是针扎样痛？”“咳嗽时会不会更疼？”（若咳嗽后加重提示颅内压增高）；-非药物干预：保持病房安静（光线调暗，减少噪音），指导家属避免在患者面前讨论病情；用冰袋冷敷前额（每次15分钟，间隔1小时），缓解血管性头痛；-药物干预：遵医嘱使用对乙酰氨基酚（0.5g口服，每6小时1次），避免使用吗啡（抑制呼吸）或哌替啶（升高颅内压）；若为颅内压增高性头痛（伴呕吐、视乳头水肿），优先予甘露醇脱水（125ml快速静滴）。焦虑目标：患者及家属情绪稳定，能配合治疗，焦虑自评量表（SAS）评分下降10分以上。措施：-个体化心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟（清醒时），用简单语言解释病情（“您的手术很成功，现在脑水肿是正常反应，慢慢会消退”），展示同类患者康复案例（照片或视频，隐去隐私信息）；-家属教育：单独与家属谈话（每日1次），说明疾病转归规律（“动脉瘤破裂后前2周最关键，度过再出血和痉挛期后恢复会加快”），指导家属在患者面前保持积极态度（“您笑一笑，他能感受到的”）；-社会支持：联系医院社工，评估家庭经济状况（患者有医保，自付比例约30%），协助申请大病救助（若符合条件），减轻经济顾虑。有便秘的危险目标：患者术后5天内排出软便，无腹胀、排便费力。措施：-饮食调整：经口进食者予高纤维流质（如蔬菜泥、燕麦粥），每日饮水800-1000ml（分多次小口饮用）；-腹部按摩：顺时针方向按摩腹部（以脐周为中心），每次10分钟，每日3次，促进肠蠕动；-药物干预：若3天未排便，予开塞露1支纳肛（注入后保留5分钟再排便）；效果不佳时遵医嘱口服乳果糖（15ml每日2次），避免使用强泻剂（防腹压骤升）。目标：术后1周内每日经口摄入热量≥1200kcal，血清白蛋白≥35g/L。措施：-饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、蛋羹），逐步添加高蛋白食物（鱼肉泥、豆腐），少量多餐（每日6-8次）；-静脉营养补充：若经口摄入不足（<1000kcal/日），遵医嘱输注复方氨基酸（250ml每日1次）、脂肪乳（250ml隔日1次）；-监测营养指标：每周查血清白蛋白、前白蛋白，若持续下降（如白蛋白<30g/L），联系营养科制定肠内营养方案（如鼻饲匀浆膳）。营养失调并发症的观察及护理07动脉瘤破裂患者的并发症贯穿病程始终，需护理人员“眼观六路、耳听八方”，从细微变化中捕捉预警信号。以本病例为例，术后最需警惕的是再出血和脑血管痉挛：并发症的观察及护理再出血是动脉瘤破裂后最致命的并发症，多发生在术后2周内（尤其是前3天）。观察要点包括：①意识突然恶化（如从昏睡转为浅昏迷）；②头痛剧烈程度较前加重（患者可能用手抱头、呻吟）；③血压急剧升高（>160/100mmHg）；④瞳孔不等大（一侧散大，对光反射减弱）；⑤引流液颜色突然加深（从淡红转为鲜红）或量骤增（>200ml/日）。护理中需严格落实“四禁”：禁用力（排便、咳嗽）、禁躁动（必要时约束）、禁低血压（避免脑灌注不足）、禁情绪波动（家属陪伴时避免哭闹）。再出血脑血管痉挛脑血管痉挛多在出血后3-14天发生（高峰期5-7天），临床表现为“三低一高”：意识水平降低、肢体肌力降低、语言功能降低，以及颅内压升高（头痛、呕吐）。TCD监测是重要手段（血流速度>120cm/s提示痉挛）。护理中除持续泵入尼莫地平外，需注意药物副作用（如低血压），泵速调整时需缓慢（每次增减0.5ml/小时），并同步监测血压（每30分钟1次）。脑积水急性脑积水多发生在出血后72小时内，慢性脑积水则在2-4周出现。观察要点：患者出现“三联征”——步态不稳、智力下降、尿失禁（本病例术后3天暂未出现）。脑室引流期间，需保持引流系统密闭（避免空气进入），每日更换引流袋（严格无菌操作），记录引流量及颜色（若引流量突然减少，可能是引流管堵塞或脑疝形成）。长期卧床、吞咽反射减弱（本病例无明显吞咽障碍）是肺部感染的诱因。观察要点：体温持续>38.5℃、咳嗽咳痰（痰液变黄稠）、肺部听诊湿啰音。护理中需加强口腔护理（昏迷患者用棉球擦拭，清醒患者鼓励漱口），喂食时抬高床头30度（防误吸），必要时留取痰标本做药敏试验（指导抗生素使用）。肺部感染健康教育08健康教育需分阶段、个性化，既要让患者和家属“知其然”，也要“知其所以然”，避免“照本宣科”。健康教育绝对卧床：向患者及家属强调“躺得稳才能恢复得好”，解释卧床的重要性（降低颅内压、减少再出血风险），指导家属协助翻身（轴线翻身法），避免拖、拉、推等动作。01情绪管理：告知“生气、着急会让血压飙升，增加出血风险”，建议家属多聊轻松话题（如孙子的趣事），避免讨论经济压力或病情严重性。02饮食配合：解释“吃稀软的食物是为了减少消化负担”，指导家属准备温凉流质（避免过热刺激胃黏膜），记录每日进食量（用手机拍照或记录），反馈给医护人员调整营养方案。03急性期（术后1-2周）功能锻炼：示范肢体康复动作（如踝泵运动：勾脚-伸脚，每组20次，每日3组），强调“锻炼要循序渐进，不能急于求成”，提醒家属“辅助时别太用力，跟着患者的节奏来”。01用药指导：详细说明每种药物的作用（如“尼莫地平是防血管痉挛的，必须按时泵入”）、副作用（如“吃了降压药可能会头晕，起身要慢”），发放药物卡片（手写药名、剂量、时间），避免漏服或误服。02并发症预警：教会家属观察“危险信号”——“如果他突然说头痛得更厉害，或者右边手抬不起来了，一定要马上叫护士”，并模拟演练（如家属发现患者意识变差，如何快速呼叫医护）。03恢复期（术后2周-1个月）