多发伤患者应急护理

多发伤患者应急护理单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人多发伤患者应急护理背景：理解多发伤的“致命复杂性”现状：应急护理的“现实挑战”分析：应急护理的“核心矛盾”措施：构建“全流程”应急护理体系应对：突发情况的“现场智慧”指导：提升应急护理能力的“实践路径”总结：应急护理的“生命温度”多发伤患者应急护理01背景：理解多发伤的“致命复杂性”02背景：理解多发伤的“致命复杂性”在急诊科的抢救室里，我曾见过这样的场景：一位因车祸被送来的患者，头部鲜血淋漓，左大腿变形扭曲，呼吸急促且面色苍白。同事们一边快速剪开患者衣物，一边用血压计测量——血压85/50mmHg，心率120次/分，这是典型的休克表现。而更棘手的是，患者主诉“胸口闷得喘不过气”，这让我们不得不警惕是否存在肋骨骨折合并血气胸。这种“多部位、多系统同时受损”的情况，就是医学上常说的“多发伤”。多发伤的定义是“同一致伤因素作用下，人体两个或两个以上解剖部位或器官发生损伤，且至少有一个损伤危及生命”。它不同于“复合伤”（不同致伤因素）或“多处伤”（同一部位多个损伤），其核心特征是“损伤的协同致死性”。比如，一位高处坠落的患者可能同时存在颅脑损伤（意识障碍）、胸外伤（肺挫伤）、骨盆骨折（大出血）和四肢骨折（开放性伤口），这些损伤相互影响——颅内压升高会加重休克时的脑灌注不足，胸外伤导致的低氧血症又会加剧各器官的缺血缺氧，形成“恶性循环”。从流行病学数据来看，多发伤是创伤死亡的主要原因之一，尤其在交通事故、建筑事故、暴力伤害等场景中高发。据统计，我国每年因创伤住院的患者中，约15%-20%属于多发伤，其死亡率高达10%-25%，且伤后1小时内的“黄金救治期”是决定预后的关键。这意味着，应急护理的每一个环节——从现场评估到转运，从院内抢救到并发症预防——都直接关系着患者的生死。背景：理解多发伤的“致命复杂性”现状：应急护理的“现实挑战”03现状：应急护理的“现实挑战”在多年的临床实践中，我深刻体会到多发伤应急护理的“双重性”：一方面，我国急救体系已取得显著进步——大部分县级以上医院建立了创伤中心，院前急救（120系统）与院内绿色通道实现了信息对接；另一方面，护理工作仍面临诸多现实挑战。很多时候，120急救人员到达现场时，患者可能处于混乱环境（如车祸现场），目击者描述的“大概情况”往往不够准确。曾有一次，急救员反馈“患者被摩托车撞倒，左小腿出血”，但实际接诊时发现患者左侧肋骨有压痛，呼吸音减弱——后来证实是脾破裂合并肋骨骨折。这种“信息遗漏”可能源于现场评估时间有限（平均现场处理时间仅10-15分钟），也可能因患者意识不清无法主诉。院前急救的“信息断层”院内协作的“节奏冲突”多发伤患者入院后，常涉及急诊科、神经外科、骨科、胸外科等多个科室。我曾经历过这样的场景：患者同时存在颅脑损伤（需CT检查）和腹腔出血（需急诊手术），神经外科医生认为“优先处理颅内血肿”，普外科医生坚持“先止血”，而护理团队既要准备转运CT，又要备血、导尿，一时间手忙脚乱。这种“科室优先级争议”若处理不当，会延误关键救治时间。护理评估的“经验依赖”多发伤的伤情复杂，容易漏诊。例如，闭合性腹部损伤早期可能仅表现为腹胀，而骨盆骨折的隐性出血（腹膜后血肿）可能被四肢开放性伤口的显性出血掩盖。年轻护士在评估时，常因经验不足，过度关注“看得见的伤”（如开放性骨折），而忽略“潜在威胁”（如张力性气胸）。我带教时曾遇到过一名护士，因忙于为患者包扎手臂伤口，未及时触诊胸廓，导致患者因张力性气胸出现呼吸衰竭，经紧急穿刺才转危为安。在基层医院，多发伤护理的局限性更突出：部分医院缺乏床旁超声、快速血气分析仪等设备，无法在10分钟内完成“创伤超声重点评估（FAST）”；护理人员培训不足，对“损伤控制复苏（DCR）”等新理念掌握不牢；甚至出现“一个护士同时照顾3-4名危重患者”的情况，难以兼顾所有护理操作。资源分配的“地域差异”分析：应急护理的“核心矛盾”04要解决上述问题，需深入分析多发伤应急护理的核心矛盾——“时间紧迫性”与“伤情复杂性”的冲突。具体可从以下三个维度展开：分析：应急护理的“核心矛盾”评估与干预的“时间博弈”多发伤患者的伤情变化极快：一个未被发现的血胸可能在10分钟内发展为失血性休克；颅内血肿的扩大可能导致脑疝，从意识清楚到瞳孔散大仅需30分钟。这要求护理人员在“快速评估”与“及时干预”之间找到平衡。例如，在测量生命体征的同时，需完成“视触叩听”的初步检查（观察胸廓起伏、触摸四肢皮温、叩诊腹部浊音、听诊呼吸音），而不是等所有检查结果出来再行动。局部与整体的“矛盾统一”多发伤的损伤部位看似独立，实则相互关联。比如，股骨骨折的出血（可能达1000-2000ml）会加重休克，而休克导致的低灌注又会影响颅脑损伤的预后。护理时若只关注“止血固定”，忽视“容量复苏”，可能导致患者因有效循环血量不足死亡；反之，若过度补液（尤其是晶体液），又可能诱发肺水肿或稀释性凝血功能障碍。应急护理不仅是技术操作（如气管插管、深静脉置管），更需要人文关怀。我曾护理过一位因工地坍塌受伤的农民工，他清醒时反复说“别救我了，家里没钱”。这时，除了快速建立静脉通路，更要握住他的手说：“我们先保命，费用的事慢慢来。”这种沟通能缓解患者的焦虑，降低因应激反应导致的血压波动，为后续治疗争取机会。技术与人文的“双重需求”措施：构建“全流程”应急护理体系05措施：构建“全流程”应急护理体系针对多发伤的特点，应急护理需贯穿“院前-院内-术后”全流程，重点落实以下措施：院前阶段：“黄金10分钟”的关键行动院前急救是应急护理的“第一战场”，核心目标是“稳定生命体征，为院内抢救争取时间”。具体操作包括：1.快速评估，识别“致命伤”：使用“ABCDE”评估法（A气道、B呼吸、C循环、D神经功能、E暴露检查），优先处理威胁生命的损伤。例如，若患者意识不清、舌后坠导致气道梗阻，需立即用仰头提颏法开放气道，必要时放置口咽通气管；若胸廓无起伏、呼吸音消失，需考虑张力性气胸，用粗针头在第二肋间锁骨中线处穿刺排气。2.止血与固定，控制“显性失血”：对于开放性伤口，采用直接压迫（用无菌纱布或干净布料持续按压）、加压包扎（绷带环形加压）或止血带（仅用于四肢大动脉出血，标记时间并每1小时放松1-2分钟）。对于怀疑骨折的部位（如大腿变形、骨盆挤压痛），用夹板或颈托固定，避免搬运时加重损伤。3.体位与保暖，减少“隐性损伤”：休克患者取中凹位（头胸部抬高10-20，下肢抬高20-30），以增加回心血量；意识不清者取侧卧位，防止误吸。同时，用毛毯覆盖患者（尤其是冬季），避免低体温（体温＜35℃会抑制凝血功能，加重出血）。4.信息传递，搭建“救治桥梁”：在转运途中，急救护士需通过电话向接收医院报告关键信息：患者年龄、致伤原因（如车祸、坠落）、主要损伤（如“头部撞击、左大腿畸形”）、已采取的措施（如“已止血、气管插管”）、生命体征（如“血压70/40mmHg，心率130次/分”）。这些信息能帮助院内团队提前准备设备（如CT机、手术床）和人员（如外科医生、血库）。院前阶段：“黄金10分钟”的关键行动院内阶段：“多学科协作”的精准护理患者到达医院后，护理团队需与医生、检验、影像等多部门紧密配合，重点完成以下任务：1.二次评估，避免“漏诊盲区”：院前评估可能受环境限制，院内需进行更系统的检查。例如，对所有多发伤患者常规进行：①全身体格检查（暴露所有部位，检查背部、会阴部等隐蔽区域）；②实验室检查（血常规、凝血功能、血气分析）；③影像学检查（床旁超声看腹腔积液、X线看肋骨骨折、CT看颅脑损伤）。曾有一位患者院前仅报告“胸腹部撞击”，院内超声发现肝脾周围积液，及时手术避免了失血性休克。2.容量管理，把握“复苏平衡”：多发伤患者常因出血导致低血容量性休克，需快速补液。但补液并非“越多越好”——早期大量输入晶体液（如生理盐水）会稀释血液，加重凝血障碍；输入过多胶体液（如羟乙基淀粉）可能影响肾功能。院内阶段：“多学科协作”的精准护理目前推荐“损伤控制复苏”理念：①先快速输入1-2L晶体液（如乳酸林格液）；②根据血红蛋白（目标＞70g/L）和凝血功能（国际标准化比值＜1.5）输注红细胞、血浆；③对于骨盆骨折等大出血患者，采用“大量输血方案”（红细胞:血浆:血小板=1:1:1）。护理时需密切监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）、尿量（＞0.5ml/kg/h），避免补液不足或过量。3.气道管理，保障“氧供核心”：呼吸衰竭是多发伤患者的常见死因，需根据情况选择气道支持方式：①意识清醒但呼吸急促（＞30次/分）、血氧饱和度＜90%者，给予高流量吸氧（6-10L/min）；②意识不清、呼吸微弱者，立即气管插管（经口或经鼻），连接呼吸机（初始参数：潮气量6-8ml/kg，院内阶段：“多学科协作”的精准护理呼吸频率12-16次/分）；③合并颌面外伤无法插管者，行环甲膜穿刺或气管切开。护理时需注意固定气管导管（用胶布或固定带），定期吸痰（无菌操作），监测血气（目标氧分压＞60mmHg，二氧化碳分压35-45mmHg）。4.疼痛管理，缓解“应激反应”：多发伤患者常因剧烈疼痛出现心率增快、血压升高，加重出血风险。需根据伤情选择镇痛方式：①四肢骨折患者，可静脉注射芬太尼（0.5-1μg/kg）；②颅脑损伤患者（避免抑制呼吸），选择对呼吸影响小的药物（如舒芬太尼）；③烧伤患者，采用局部冷敷联合口服止痛药（如对乙酰氨基酚）。护理时需观察患者表情（皱眉、呻吟）、生命体征（心率突然增快可能提示疼痛），避免因“怕掩盖病情”而完全禁用止痛药。多发伤患者术后（如开颅手术、剖腹探查）仍面临感染、深静脉血栓（DVT）、多器官功能障碍综合征（MODS）等风险，护理重点转向“早期预防”：1.感染防控：严格无菌操作（如换药时戴手套、铺无菌巾），观察伤口是否红肿、渗液（若渗液呈脓性，及时送检）；对于留置导尿管患者，每日用碘伏消毒尿道口2次，避免长期留置（＜7天）；使用呼吸机患者，每2小时翻身拍背，防止坠积性肺炎。2.DVT预防：对于卧床患者，术后6小时开始被动活动下肢（由护士或家属帮助屈膝、伸踝），使用弹力袜或间歇性气压泵；高风险患者（如骨盆骨折、高龄），遵医嘱皮下注射低分子肝素（5000IU/日）。曾有一位患者因术后未及时活动下肢，第3天出现下肢肿胀、皮温升高，经超声确诊为DVT，经抗凝治疗才避免肺栓塞。术后阶段：“并发症预防”的持续关注3.MODS监测：密切观察各器官功能指标：①肾功能（尿量＜0.5ml/kg/h、血肌酐升高）；②肝功能（胆红素＞34μmol/L、转氨酶升高）；③凝血功能（血小板＜100×10⁹/L、D-二聚体升高）。若出现“序贯性器官衰竭”（如先呼吸衰竭，后肾衰竭），需配合医生进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血液净化。术后阶段：“并发症预防”的持续关注应对：突发情况的“现场智慧”06在应急护理中，“计划”与“变化”总是并存。以下是我在实践中总结的几种常见突发情况及应对策略：应对：突发情况的“现场智慧”场景：患者因车祸导致左大腿开放性骨折（活动性出血）、腹部压痛（怀疑肝破裂）、鼻腔出血（可能颅底骨折）。应对：遵循“危及生命优先”原则——腹腔内出血（可能＞2000ml）比肢体出血更易导致休克，需先建立2条大静脉通路（18G以上留置针）快速补液，同时用止血带暂时控制大腿出血（标记时间），并通知外科医生紧急手术。“多部位出血，先止哪处？”“患者躁动，无法配合检查”场景：一名颅脑损伤患者意识模糊，反复挣扎，导致静脉导管脱出、氧气管掉落。应对：首先排除“可逆原因”——是否疼痛？是否缺氧（血氧饱和度＜90%）？是否膀胱充盈（导尿管是否通畅）？若排除后仍躁动，遵医嘱使用镇静剂（如右美托咪定），但需密切监测呼吸（呼吸频率＜10次/分需警惕）。同时，用约束带固定四肢（松紧以能插入2指为宜），避免强行按压导致骨折。场景：患者家属在抢救室门外哭喊“你们到底会不会治？”，甚至试图冲进房间干扰护士操作。应对：安排一名有沟通经验的护士（如年资较高者）与家属沟通，保持语气温和但坚定：“我们理解您的着急，患者现在需要安静的环境，我们正在全力抢救。您可以在外面等待，有情况我们会第一时间通知您。”同时，快速向家属说明已采取的措施（如“已经止血、正在补液”），让其感受到“被尊重和告知”。“家属情绪激动，阻碍抢救”“设备故障，如何替代？”场景：准备为患者气管插管时，发现喉镜灯泡不亮；使用呼吸机时，机器报警“气源故障”。应对：日常需对急救设备进行“双备份”——喉镜备用电池、简易呼吸器（呼吸囊）始终处于功能状态。遇到喉镜故障，可换用备用喉镜或使用可视喉镜（若有）；呼吸机故障时，立即用呼吸囊手动辅助通气（频率12-16次/分，潮气量500-600ml），同时通知设备科维修。指导：提升应急护理能力的“实践路径”07多发伤应急护理的质量，最终取决于护理团队的“综合能力”。以下是提升能力的具体指导：指导：提升应急护理能力的“实践路径”强化“标准化评估”培训组织护士学习“ATLS（高级创伤生命支持）”中的评估流程，通过模拟人训练掌握“ABCDE”评估法。例如，设置“车祸多发伤”模拟场景：患者意识不清、口鼻出血、胸廓塌陷、左下肢畸形，护士需在5分钟内完成气道开放（放置口咽通气管）、呼吸评估（触诊胸廓、听诊呼吸音）、循环评估（触摸桡动脉、测量血压）等操作，并记录关键指标。开展“多学科联合演练”每月与外科、麻醉科、影像科开展联合演练，模拟“多发伤患者入院-检查-手术”全流程。例如，设定“患者因高处坠落导致颅脑损伤+脾破裂+股骨骨折”场景，护理团队需协调：①通知CT室预留设备；②联系血库准备红细胞；③与手术室确认手术台；④向家属解释“先做腹部手术，再处理骨折”的原因。通过演练，减少“科室间推诿”，提升协作效率。建立“经验共享”机制每月组织“创伤护理案例讨论会”，分析漏诊、延误等不良事件。例如，讨论“某患者因未及时发现腹膜后血肿导致休克”的