急性心肌梗塞护理查房

单击此处

添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02急性心肌梗塞（AMI）是心内科最危急的重症之一，它就像心脏血管里突然“塌方”——冠状动脉急性、持续性缺血缺氧导致心肌细胞坏死。我记得刚入行时，带教老师说过：“时间就是心肌，时间就是生命。”这句话在AMI的救治中体现得尤为深刻。从患者发病到开通阻塞血管的“黄金120分钟”里，每一秒都关乎心肌存活数量；而在后续的治疗和康复阶段，护理工作更是贯穿全程，直接影响患者的预后和生活质量。今天的护理查房，我们将围绕一例典型的急性ST段抬高型心肌梗塞患者展开。通过病例回顾、护理评估、问题分析到措施制定，不仅是为了优化这位患者的个体化护理方案，更是希望通过这种“实战复盘”的方式，让团队成员加深对AMI护理要点的理解，提升急危重症护理的协同能力。毕竟，护理工作从来不是“按部就班”，而是需要“眼观六路、耳听八方”的敏锐，更需要“以患者为中心”的温度。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者是58岁的张某（化名），男性，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊入院。据家属描述，患者当天清晨6点在晨练时突感胸口发闷，像“压了块大石头”，疼痛向左肩背部放射，伴冷汗、恶心，自服“硝酸甘油”2片后无缓解，疼痛持续加重，9点由120送入我院。现病史：患者既往有“高血压病”病史8年，平时血压控制在140-150/90-95mmHg（未规律服药）；吸烟史30年，约20支/日，偶饮酒；否认糖尿病、冠心病史。入院时查体：T36.8℃，P105次/分（律不齐），R22次/分，BP155/98mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：急诊心电图提示“窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）；血气分析：pH7.35，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg）；D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。治疗经过：入院后诊断为“急性ST段抬高型心肌梗塞（前壁）”，立即启动胸痛中心流程，35分钟内完成急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU。目前患者生命体征：P88次/分（律齐），BP130/85mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；术后予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、雷贝拉唑护胃等治疗。护理评估04护理评估是制定护理计划的“地基”，只有全面、细致地收集信息，才能精准识别问题。针对张某，我们从生理、心理、社会支持三个维度展开评估。护理评估1.生命体征与症状：术后24小时内是AMI患者病情变化的“高危窗口”。张某目前心率、血压平稳，但需警惕术后再灌注损伤、支架内血栓等风险。主诉“胸痛明显缓解，偶有剑突下轻微闷胀感”，无呼吸困难、心悸、头晕等不适。2.心功能状态：AMI后心肌收缩力下降，前壁心梗易影响左心室功能。查体未闻及肺部湿啰音，颈静脉无怒张，双下肢无水肿，提示暂无心衰表现；但需动态监测BNP（脑钠肽）水平（术后6小时检测值为150pg/mL，正常＜100pg/mL）。3.循环与组织灌注：皮肤温度转暖（入院时湿冷），甲床毛细血管再充盈时间2秒（正常＜3秒），提示外周灌注改善；尿量每小时约50mL（术后6小时总尿量300mL），肾功能暂未受影响。生理评估4.实验室指标：术后12小时复查cTnI8.9ng/mL（仍处于上升期，符合心肌坏死演变规律），CK-MB120U/L（峰值未到）；血常规：白细胞11.2×10⁹/L（应激性升高），中性粒细胞78%；电解质：血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L）。生理评估心理评估张某是家中主要经济支柱，入院后多次询问“会不会留后遗症”“什么时候能上班”，夜间睡眠浅，易惊醒。家属反映他平时性格要强，这次发病后明显焦虑，甚至因担心“拖累家人”偷偷抹泪。这符合AMI患者常见的心理反应——突然的疾病打击、对死亡的恐惧、对未来生活的不确定，都会加剧心理负担。患者妻子退休在家，女儿在外地工作，目前由妻子24小时陪护。家属对疾病知识了解有限，曾问“支架是不是一劳永逸”“以后还能吃红烧肉吗”，照护能力需加强；经济方面，有职工医保，家庭负担尚可，但需关注后续长期用药的经济压力。社会支持评估护理诊断05基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：护理诊断依据：主诉持续性胸骨后压榨样疼痛（入院时VAS评分7分，术后降至2分）；心电图ST段抬高；心肌酶谱升高。急性疼痛：与心肌缺血缺氧、再灌注损伤有关依据：术后需绝对卧床（前24小时），日常活动（如进食、翻身）后自述“乏力、气促”；BNP升高提示心功能受损。（三）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、支架内血栓形成依据：AMI后24小时内室性心律失常（如室早、室速）发生率高达90%；前壁心梗易并发左心衰竭；术后抗凝、抗血小板治疗存在出血与血栓的“双向风险”。活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关焦虑：与疾病突发、担心预后及经济负担有关依据：反复询问病情，睡眠质量差，情绪低落；家属反映患者性格敏感。知识缺乏（特定的）：缺乏急性心肌梗塞防治及术后康复知识依据：患者及家属对用药依从性、饮食运动注意事项、复诊要求了解不足；曾提出“支架术后能剧烈运动吗”等问题。护理目标与措施06护理目标与措施护理目标是“导航仪”，措施则是“路线图”。我们针对每个护理诊断制定了具体目标与实施策略，力求“精准施策”。目标：24小时内患者疼痛完全缓解（VAS评分≤1分），无疼痛相关不适主诉。措施：1.动态观察：每1小时评估疼痛部位、性质、程度（VAS评分）及伴随症状（如恶心、出汗），若疼痛复发或加重，立即报告医生（警惕支架内血栓或再梗死）。2.用药护理：遵医嘱予吗啡2-4mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分）；观察硝酸甘油静脉泵入效果（控制收缩压≥90mmHg，避免低血压）。3.环境与心理干预：保持病房安静，减少探视；指导患者用“鼻吸口呼”深呼吸法缓解紧张（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），分散对疼痛的注意力。急性疼痛活动无耐力目标：术后72小时内患者能完成床上自主翻身、进食，无明显气促（活动后心率≤基础心率+20次/分）。措施：1.分阶段活动指导：术后24小时绝对卧床（可床上被动肢体按摩，预防深静脉血栓）；24-48小时半卧位，鼓励自行进食、刷牙；48-72小时床边坐立（每次5-10分钟，每日2次）；72小时后逐步床边行走（需护士或家属搀扶，首次不超过10米）。2.能量管理：指导患者“三步法”完成日常动作——如从卧位到坐起时，先平躺30秒，再缓慢侧身30秒，最后扶床坐起；避免用力排便（必要时予开塞露）。3.监测反应：每次活动后立即监测心率、血压、SpO₂，若出现心悸、头晕或心率＞110次/分，立即停止并卧床休息。目标：住院期间未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰），或能及时发现并处理。措施：1.心律失常监测：持续心电监护（重点观察ST段、T波变化及早搏类型），发现室早＞5次/分、多源室早、RonT现象立即报告医生；备好除颤仪、胺碘酮等急救药品。2.心力衰竭预防：控制输液速度（≤30滴/分），记录24小时出入量（保持尿量≥1500mL/日）；观察有无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等心衰表现。3.支架内血栓防范：严格遵医嘱执行抗血小板治疗（注意替格瑞洛的出血副作用，如牙龈出血、黑便）；监测凝血功能（术后24小时查INR1.8，APTT35秒，均在目标范围）。4.心源性休克预警：每2小时监测血压，若收缩压＜90mmHg、尿量＜30mL/h、皮肤湿冷，立即加快补液并准备血管活性药物（如多巴胺）。潜在并发症目标：3日内患者焦虑情绪明显缓解（SAS焦虑自评量表评分下降10分以上），能主动配合治疗。措施：1.建立信任关系：每日至少2次与患者沟通（如晨间护理时聊“今天气色比昨天好”），倾听他的担忧（如“我会不会突然死了”），用通俗语言解释“支架手术已经开通血管，现在重点是养心肌”。2.家属协同干预：单独与家属沟通，指导他们避免在患者面前讨论“病情严重”“花钱多”等话题；鼓励女儿视频安慰（患者看到女儿时眼眶泛红，但露出了笑容）。3.放松训练：教患者“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部，依次紧绷-放松肌肉，每次10分钟），晚间播放轻音乐助眠（患者反馈“听着音乐容易睡着”）。焦虑目标：出院前患者及家属能复述3项以上关键康复知识（如用药、饮食、复诊时间）。措施：1.“一对一”宣教：用图文手册结合口头讲解（避免术语），重点强调“双联抗血小板药需服用至少12个月，不能自行停药”“低盐低脂饮食（每日盐＜5g，油＜25g）”“出现胸痛、牙痛、上腹痛要立即就诊”。2.情景模拟：模拟“出院后突发胸痛”的应对流程（停止活动→含服硝酸甘油→拨打120），让患者复述步骤，纠正错误（如他曾说“先吃一片药，不管用再打120”，需强调“服药同时立即联系120”）。3.家属“小老师”计划：请妻子参与学习，鼓励她“回家后监督丈夫吃药、做饭”，并提问“如果他偷偷抽烟，你该怎么劝？”（妻子答“告诉他抽烟会再堵血管，我和女儿需要你健康”）。知识缺乏并发症的观察及护理07并发症的观察及护理AMI就像“拆弹”，手术开通血管是“拆弹”，但术后并发症是“余震”，必须时刻警惕。结合张某的情况，我们重点关注以下并发症：心律失常AMI后心肌细胞缺血坏死，电活动不稳定，最易发生室性心律失常（如室早、室速、室颤），尤其是前壁心梗患者。张某术后心电监护显示偶发室早（1-2次/分），属于正常范围，但需每小时查看监护趋势。护理要点：-避免诱因：保持大便通畅（便秘时用力屏气会增加心脏负荷），控制输液速度（快速补液可能诱发心衰和心律失常）。-识别先兆：若室早频率增加（＞5次/分）、形态多变（多源室早）、落在T波上（RonT现象），提示可能进展为室速/室颤，需立即处理。心力衰竭前壁心梗导致左心室收缩功能下降，易发生左心衰竭。张某目前无明显心衰症状，但BNP升高（150pg/mL）提示心肌损伤后代偿性分泌增加，需警惕。护理要点：-监测“三征”：呼吸频率（＞24次/分提示呼吸困难）、肺部啰音（湿啰音从肺底开始出现）、颈静脉充盈（平卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）。-体位管理：取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；限制钠盐摄入（每日＜5g），避免水钠潴留。多因大面积心肌坏死（＞40%左心室）导致心输出量骤降，表现为低血压（收缩压＜90mmHg）、少尿（＜30mL/h）、意识模糊等。张某心梗范围为前壁（约25%左心室），休克风险较低，但需动态观察。护理要点：-每2小时测量血压（必要时持续有创血压监测），记录尿量（使用集尿袋，避免遗漏）。-维持有效循环：遵医嘱补液（先晶体后胶体），若血压仍低，使用多巴胺等升压药（注意观察外周血管收缩情况，避免肢体缺血）。心源性休克多发生在AMI后2-3周，表现为发热、胸痛、心包炎或胸膜炎（听诊闻及心包摩擦音），可能与自身免疫反应有关。张某目前术后仅1天，暂不考虑，但需提前向家属宣教：“如果出院后1-2个月出现发烧、胸口刺痛，要及时回来检查。”梗死后综合征健康教育08健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属掌握“自我照护”的能力，这是降低复发率、提高生活质量的关键。我们分阶段制定了教育内容：重点是“保命”，让患者理解“绝对卧床”“按时服药”的重要性。-用药：强调“阿司匹林和替格瑞洛必须同时吃，漏服一片可能长血栓”；解释“美托洛尔减慢心率是为了让心脏少做功，不能因为‘心跳慢’就停药”。-饮食：指导“少量多餐（每日5-6餐），吃软食（如粥、面条），避免油腻（如鸡汤表面的油要撇掉）”；拒绝家属带来的“补汤”（高蛋白、高脂肪会增加消化负担）。急性期（住院1-3天）重点是“康复”，逐步恢复活动能力，同时建立健康习惯。-运动：从“床边坐立→扶床行走→病房内散步”循序渐进，每次活动以“不喘、不慌”为度（心率增加不超过20次/分）；提醒“避免清晨剧烈运动（此时交感神经兴奋，易诱发心梗）”。-情绪：教患者“情绪温度计”——当感到烦躁时，用1-10分评分，若＞6分，立即停下手中的事，做5分钟深呼吸或听喜欢的音乐。恢复期（住院4-7天）重点是“预防复发”，强调“终身管理”的理念。-监测：教会患者及家属使用电子血压计（每天早晚各测1次，记录在本子上）；提醒“每月复查血常规、肝肾功能（看药物副作用），每3个月查血脂（目标：LDL-C＜1.8mmol/L）”。-生活方式：-戒烟：“吸烟是血管的‘慢性毒药’，每抽一根烟，血管就收缩一次，支架也可能被‘毒’堵了。”（张某表示“为了家人，