脑梗死溶栓病人的护理查房

单击此处

添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言脑梗死，这个被称为“人类健康的沉默杀手”，在我国每年新发患者超200万，其中约1/3患者因救治不及时遗留严重后遗症，甚至失去生命。而静脉溶栓治疗作为目前国际公认的急性缺血性脑卒中最有效的早期救治手段（发病4.5小时内），能通过药物溶解血栓、恢复脑血流，为神经功能恢复争取“黄金时间”。但溶栓治疗如同“双刃剑”——在挽救缺血脑组织的同时，也存在出血风险高、病情变化快等特点，对护理工作提出了极高要求。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是提升护理质量、保障患者安全的重要手段。通过系统的病例分析、多维度评估及针对性护理措施制定，既能帮助护理人员深化对疾病的认知，又能实现“以患者为中心”的个体化护理。今天，我们以一例急性脑梗死溶栓患者的护理过程为切入点，展开本次护理查房，希望通过经验分享，为临床护理实践提供参考。病例介绍03本次查房的病例为62岁男性患者张某（化名），因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于某工作日上午急诊入院。患者入院前2小时在家中看报时，突感左手持报不稳，报纸滑落，随后左下肢行走拖地，说话含糊不清，无头痛、呕吐，无意识丧失。家属发现后立即拨打急救电话，途中患者症状未缓解。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制，血糖控制情况不详；否认冠心病、房颤病史；吸烟史30年，约10支/日，偶饮酒。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力3级（上肢抬举过肩，下肢可床面平移），病例介绍病例介绍右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性；NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分8分（意识1分，凝视0分，视野0分，面瘫1分，上肢运动3分，下肢运动2分，共济失调0分，感觉0分，语言1分，构音障碍0分，忽视0分）。辅助检查：急诊头颅CT未见出血灶（排除脑出血）；血常规：血小板180×10⁹/L；凝血功能：PT12秒（正常11-13秒），APTT35秒（正常25-35秒），INR1.0；空腹血糖7.8mmol/L；心电图示窦性心律，无ST-T段异常。病例介绍治疗经过：入院后1小时内完成评估，符合静脉溶栓适应症（发病4.5小时内，年龄＜80岁，NIHSS评分4-25分，CT无出血），无禁忌症（无活动性出血、未使用抗凝药物、血小板正常）。经家属知情同意后，于入院2.5小时（发病4小时）开始静脉注射阿替普酶（rt-PA），剂量按0.9mg/kg计算（患者体重70kg，总剂量63mg），其中10%（6.3mg）静脉推注（1分钟内完成），剩余90%（56.7mg）持续静脉泵入（60分钟内完成）。溶栓过程中及溶栓后24小时密切监测生命体征、神经功能变化及出血倾向。护理评估04护理评估是制定护理计划的基石。针对溶栓患者，需从“时间-病情-风险”三维度展开动态评估，贯穿溶栓前、中、后全过程。护理评估1.时间窗评估：重点确认发病时间（患者最后正常时间为上午9:00，入院时间为11:00，发病至入院2小时，符合4.5小时溶栓时间窗）。2.病情评估：通过NIHSS评分量化神经功能缺损程度（入院时8分，提示中度神经功能障碍）；观察意识、瞳孔、语言、肢体活动等变化（患者神志清，左侧肢体无力，构音障碍）。3.禁忌症排查：详细询问近期是否有手术、外伤史（患者近3个月无手术、无头部外伤）；是否使用抗凝药物（未服用华法林、新型口服抗凝药）；是否有出血性疾病（无消化道出血、脑出血病史）；血糖、血小板、凝血功能是否达标（空腹血糖7.8mmol/L＜11.1mmol/L，血小板正常，凝血功能正常）。溶栓前评估1.生命体征监测：每15分钟测量血压、心率、呼吸（溶栓开始后0-2小时内），本例患者溶栓期间血压波动在140-150/85-95mmHg，心率70-80次/分，未出现血压骤升或骤降。2.神经功能动态观察：每15分钟评估一次意识、语言、肢体肌力（如患者溶栓30分钟时，自觉左上肢力量稍改善，能抬举至头顶；溶栓60分钟时，左侧鼻唇沟变浅稍缓解，构音清晰度提高）。3.出血倾向观察：重点查看口腔黏膜、鼻腔是否有渗血，注射部位是否有瘀斑，询问患者是否有头痛、呕吐（本例患者溶栓期间未诉不适，无肉眼可见出血）。溶栓中评估1.24小时内重点评估：溶栓结束后24小时内，每30分钟监测血压（目标收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg）；每小时评估神经功能（如患者溶栓后2小时，左侧肢体肌力升至4级，能独立完成抓握动作；溶栓后6小时，NIHSS评分降至4分）；观察有无颅内出血征兆（头痛加剧、意识障碍、瞳孔不等大等）、消化道出血（黑便、呕血）、皮肤黏膜出血（瘀点、瘀斑）。2.基础疾病评估：监测血糖（溶栓后2小时血糖6.5mmol/L，4小时7.2mmol/L，控制平稳）；评估血压管理（患者既往未规律服药，需指导规范用药）。3.心理状态评估：患者因突发疾病、肢体活动障碍产生焦虑情绪（入院时反复询问“会不会瘫痪”“什么时候能好”），家属也表现出紧张、担忧。溶栓后评估护理诊断05护理诊断基于全面评估，结合溶栓治疗特点及患者个体情况，提炼出以下主要护理诊断：依据：溶栓药物（rt-PA）通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓的同时可能破坏正常血管内的纤维蛋白，增加出血风险（尤其是颅内出血、消化道出血）。本例患者年龄＞60岁、有高血压病史（未规律控制），均为出血高危因素。有出血的危险：与溶栓药物导致纤溶系统激活有关躯体活动障碍：与脑梗死导致运动神经损伤有关依据：左侧肢体肌力3级（溶栓前），存在运动功能障碍，日常生活（如进食、穿衣）需他人协助。依据：患者存在构音障碍，说话含糊不清，无法完整表达需求（如溶栓前需通过手势、简单词汇与医护人员交流）。语言沟通障碍：与优势半球语言中枢缺血有关依据：患者入院时情绪紧张，频繁询问病情转归，睡眠质量差（夜间入睡困难，易惊醒）。焦虑：与突发疾病、担心预后有关潜在并发症：脑水肿、再灌注损伤、深静脉血栓形成依据：溶栓后血流恢复可能引发再灌注损伤，导致脑水肿；患者肢体活动减少，血液高凝状态（糖尿病）增加深静脉血栓风险。护理目标与措施06护理目标需具体、可衡量、可实现，护理措施需紧扣目标，体现个体化与可操作性。（一）有出血的危险——目标：溶栓后24小时内未发生显性出血（颅内、消化道、皮肤黏膜）措施：1.血压精准管理：溶栓后24小时内严格控制收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg（本例患者溶栓后血压波动在130-150/80-95mmHg，未使用降压药）。若血压＞185/110mmHg，遵医嘱使用尼卡地平（0.5-10μg/kg/min静脉泵入），避免血压骤降（降幅＞20%可能加重脑缺血）。2.出血征象观察：-颅内出血：每小时观察意识（从清醒→嗜睡→昏迷提示病情恶化）、瞳孔（双侧不等大、对光反射迟钝需警惕）、头痛（持续性加重伴呕吐为重要信号）；-消化道出血：观察呕吐物、大便颜色（黑便提示上消化道出血，护理目标与措施护理目标与措施血便提示下消化道出血），必要时查便潜血；-皮肤黏膜出血：查看注射部位（如静脉穿刺点有无渗血）、口腔（牙龈有无出血）、鼻腔（有无血性分泌物）。3.操作规范：溶栓后24小时内避免有创操作（如导尿、深静脉穿刺），必要时选择细针（24G静脉留置针），穿刺后延长按压时间（5-10分钟）。（二）躯体活动障碍——目标：溶栓后72小时内左侧肢体肌力提升至4级，能完成部分自理活动（如拿水杯、进食）措施：1.早期康复介入：溶栓后24小时（无出血并发症）开始被动运动（由护理人员或家属协助）：-关节活动：按“肩→肘→腕→指→髋→膝→踝”顺序，每个关节做5-10次屈伸、护理目标与措施旋转运动（避免暴力牵拉）；-肌肉按摩：用掌根从近端向远端按摩左侧肢体肌肉（每次10分钟，每日2次），预防肌肉萎缩。2.主动训练指导：当肌力恢复至3+级（能对抗部分阻力）时，鼓励患者主动练习：-床上活动：双手交叉（健侧带动患侧）上举过头顶（每日3组，每组10次）；-床边坐起：从30→60→90逐步增加角度（每次坐3-5分钟，每日3次），预防体位性低血压。3.环境安全保障：病床加护栏（防坠床），地面防滑（铺防滑垫），物品放置于患者健侧（方便拿取）。（三）语言沟通障碍——目标：溶栓后5天内能用简单语句（5字以上）表达需求，配合康护理目标与措施复训练措施：1.非语言沟通辅助：准备“沟通卡片”（印有“喝水”“疼痛”“如厕”等常用词汇及对应图片），指导患者用手指点表达需求；2.语言康复训练：从单字（如“吃”“喝”）→词语（如“吃饭”“喝水”）→短句（如“我要喝水”）逐步练习，每日3次，每次15分钟；3.家属参与：指导家属耐心倾听，避免打断患者说话，鼓励其慢慢表达（如患者说“我…要…水”时，家属回应“你是要喝水吗？”，确认后满足需求）。（四）焦虑——目标：溶栓后3天内焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分＜50分）措施：1.心理疏导：主动与患者沟通（如“张叔，我看您今天说话清楚多了，左手也能自己拿杯子了，恢复得很好呢！”），用积极信息增强信心；2.家属支持：单独与家属沟通（“您的情绪会影响患者，尽量在他面前保持乐观”），护理目标与措施指导家属多陪伴、鼓励（如一起回忆以往成功经历：“上次您带孙子爬香山，多厉害呀，这次也一定能克服！”）；3.放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，重复5次）、正念冥想（听轻音乐，专注感受呼吸），每日2次。（五）潜在并发症——目标：住院期间未发生脑水肿、再灌注损伤、深静脉血栓措施：1.脑水肿预防：密切观察颅内压增高症状（头痛、呕吐、视乳头水肿），遵医嘱使用甘露醇（20%甘露醇125ml静脉滴注，q8h）时注意滴速（15-30分钟内滴完），监测肾功能（尿量、血肌酐）；2.再灌注损伤观察：若患者溶栓后神经功能缺损症状短暂加重（如肢体肌力下降、意识模糊），需立即报告医生，排除出血后考虑再灌注损伤，遵医嘱使用自由基清除剂（依达拉奉）；3.深静脉血栓预防：使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟），指导患者做踝泵运动（勾脚→伸脚，每小时5分钟），监测双下肢周径（两侧差异＞2cm提示血栓可能）。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理溶栓治疗虽能挽救缺血脑组织，但并发症风险始终存在。护理人员需掌握“早识别、早干预”的关键，将风险控制在萌芽阶段。观察要点：-症状：突发剧烈头痛、呕吐（呈喷射性）、意识障碍（从嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大（一侧散大）、肢体肌力骤降（如从4级降至0级）；-辅助检查：溶栓后24小时内需复查头颅CT（本例患者溶栓后24小时复查CT，未见出血灶）。护理措施：-一旦怀疑颅内出血，立即停止溶栓药物（本例未发生），保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防误吸）；-遵医嘱快速静脉滴注甘露醇降低颅内压，准备输血（血小板、新鲜冰冻血浆）纠正凝血功能；-配合医生做好手术准备（如血肿清除术）。颅内出血（最严重并发症）观察要点：-症状：呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）、腹胀、肠鸣音活跃；-实验室检查：血红蛋白下降（本例患者溶栓后血红蛋白130g/L，24小时后128g/L，无明显下降）。护理措施：-暂停口服抗凝、抗血小板药物（本例患者溶栓后24小时未使用阿司匹林，避免加重出血）；-遵医嘱使用质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉注射，q12h）保护胃黏膜；-出血期间禁食，出血停止后从温凉流质（米汤、藕粉）逐步过渡到软食。消化道出血观察要点：-症状：溶栓后24-48小时内出现神经功能缺损症状波动（如原有肢体无力加重），但无出血证据（CT排除出血）；-辅助检查：头颅MRI可见缺血区域再灌注表现（弥散加权成像高信号，灌注加权成像低信号改善）。护理措施：-遵医嘱使用神经保护剂（丁苯酞注射液）改善微循环；-控制血压（避免过高加重脑水肿）、血糖（维持6-8mmol/L）；-保持患者安静（减少探视，避免情绪激动）。再灌注损伤健康教育08健康教育是促进患者康复、预防复发的关键环节，需贯穿住院全程，兼顾患者与家属，内容需“简单、具体、可操作”。健康教育用通俗语言解释脑梗死病因（血栓阻塞脑血管）、溶栓治疗意义（溶解血栓、恢复血流）及可能风险（出血），强调“时间就是大脑”（发病后4.5小时内溶栓效果最佳），指导家属牢记“FAST”识别法（F-面部不对称，A-手臂无力，S-言语不清，T-及时送医）。疾病知识宣教1.降压药：强调“规律服药”的重要性（避免血压波动），指导患者每日固定时间测量血压（建议晨起、睡前各测1次），记录血压值（如“晨起135/85mmHg，睡前130/80mmHg”）；012.降糖药：解释“血糖控制目标”（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L），指导正确使用血糖仪（采血前洗手，避免挤压手指）；023.抗血小板药：溶栓24小时后需开始服用阿司匹林（100mg/日），告知可能的副作用（牙龈出血、黑便），出现后及时就诊。03用药指导肢体功能锻炼：出院后继续进行“三步训练法”——o床边训练：坐起→站立（扶床栏）→行走（助行器辅助），每日3次，每次10-15分钟；o平衡训练：单脚站立（健侧先练，逐步过渡到患侧），每次30秒，每日2组。o精细动作：用患手抓握不同大小的物品（如核桃、乒乓球），练习系纽扣、拿筷子；2.语言康复：鼓励患者多听广播、看电视，跟读简单句子（如“今天天气好”），家属需耐心纠正发音，避免催促。康复训练指导0102031.饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（多吃蔬菜、水果），糖尿病患者需控制主食（每餐2两米饭），推荐“地中海饮食”（橄榄油、鱼类、坚果）；2.戒烟限酒：明确告知“吸烟会加重血管损伤，增加复发风险”，提供戒烟技巧（如替代法：想吸烟时嚼口香糖）；3.作息：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（建议22:30前入睡），午睡不超过1小时（避免影响夜间睡眠）。