复杂性区域疼痛综合征（CRPS）个案护理报告

复杂性区域疼痛综合征（CRPS）个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，农民，因“左踝部外伤后疼痛伴活动受限2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重62kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。入院时意识清楚，精神状态差，睡眠障碍，饮食正常，二便通畅。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史，无传染病史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者2个月前下楼梯时不慎扭伤左踝，当即感左踝部胀痛，活动受限，前往当地卫生院就诊，行左踝部X线检查（报告号：X202X0XXX）提示“左踝诸骨未见明显骨折及脱位，关节间隙正常”，予弹力绷带加压固定、局部冷敷（每日2次，每次20分钟）及口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）治疗。1周后拆除绷带，左踝部疼痛稍缓解，但仍存在活动后疼痛；1个月前疼痛逐渐加重，呈持续性烧灼样疼痛，夜间明显，影响睡眠，左踝部皮肤出现发红、肿胀，自行涂抹红花油后症状无改善；1周前疼痛进一步加剧，疼痛范围扩大至左足背，无法行走，再次前往当地医院就诊，行左踝部超声检查（报告号：U202X0XXX）提示“左踝内侧软组织增厚，回声不均，局部血流信号略丰富，未见明显积液”，予红外线照射治疗（每日1次，每次30分钟）及口服甲钴胺片（0.5mg，每日3次）治疗3天，症状无缓解，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“左踝部疼痛查因：复杂性区域疼痛综合征？”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。专科检查：左踝部及左足背皮肤呈暗红色，皮温较对侧高0.8℃（左踝部皮温37.5℃，右踝部36.7℃）；左踝部肿胀明显，左踝周径（内踝上5cm处）28.5cm，对侧27.0cm，周径差1.5cm；左踝部及左足背压痛明显，压痛范围约8cm×6cm，按压时患者主诉疼痛加剧，呈烧灼样；左踝部主动活动受限：背伸仅能达5°（正常背伸20°），跖屈10°（正常跖屈45°），被动活动时疼痛明显加重；左足背针刺觉减退（用无菌针灸针轻刺左足背皮肤，患者感觉较对侧迟钝），左足趾活动正常，足背动脉搏动可触及（搏动强度与对侧一致），左足趾末梢血运良好（甲床充盈时间＜2秒）。右侧踝部及足部检查未见异常。（四）辅助检查影像学检查：①左踝部X线片（我院，202X年X月X日，号：R202X0XXX）：左踝诸骨骨密度略降低，骨小梁稀疏，符合早期骨质疏松改变，未见明显骨折及脱位，关节间隙正常；②左踝部超声（我院，202X年X月X日，号：U202X0XXX）：左踝内侧软组织增厚（厚度约0.8cm，对侧0.5cm），回声不均，局部血流信号略丰富，未见明显关节积液及软组织肿块；③左踝部骨密度检测（我院，202X年X月X日，号：B202X0XXX）：左踝部骨密度值为0.78g/cm²，较对侧（0.89g/cm²）降低12%，提示早期骨量减少。实验室检查：①血常规（202X年X月X日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，均在正常范围；②生化检查（202X年X月X日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均正常；③炎症指标（202X年X月X日）：血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），均在正常范围，排除感染性疾病。（五）疼痛专项评估疼痛程度评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者入院时主诉左踝部及足背烧灼样疼痛，VAS评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），夜间疼痛加剧，VAS评分可达8-9分，影响睡眠；疼痛持续时间：每日疼痛持续＞12小时，短暂缓解（VAS降至5分）仅在服用止痛药后维持2-3小时。疼痛性质与分布：疼痛性质为烧灼样、针刺样疼痛，伴随麻木感；疼痛分布范围：以左踝部为中心，向足背及内踝扩散，范围约10cm×8cm，无放射痛，疼痛程度远超外伤预期恢复程度。CRPS诊断标准评估：依据布达佩斯CRPS诊断标准，患者符合以下表现：①持续性疼痛（左踝部及足背），疼痛程度与外伤严重程度不符；②存在至少1项感觉症状（左足背针刺觉减退）；③存在至少1项血管运动障碍（左踝部皮肤暗红、皮温升高）；④存在至少1项运动/营养障碍（左踝部活动受限、皮肤干燥）；⑤排除其他可解释疼痛的疾病（如骨折、感染、神经损伤），故明确诊断为“复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型（左踝部）”。（六）心理社会评估采用焦虑自评量表（SAS）评估患者心理状态，入院时SAS评分为65分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），患者存在中度焦虑。通过沟通了解，患者因疼痛持续不缓解，担心无法恢复正常行走能力，影响农业劳动及家庭生活，产生焦虑情绪；夜间疼痛导致睡眠障碍（每日睡眠时长仅4小时），进一步加重焦虑；患者文化程度为小学，对CRPS疾病知识缺乏，误认为“骨折未愈合”或“神经损伤不可逆”，加重心理负担；家庭支持良好，丈夫及子女愿意配合治疗与护理，但对疾病护理知识了解不足。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与复杂性区域疼痛综合征导致的神经病理性疼痛、局部炎症反应相关相关依据：患者主诉左踝部及足背烧灼样疼痛，VAS评分7-9分，夜间疼痛加剧；疼痛持续时间长，服用止痛药后缓解短暂；存在疼痛相关的生理反应（睡眠障碍、焦虑）；体格检查示左踝部压痛明显，被动活动时疼痛加重。（二）躯体活动障碍：与疼痛导致的活动受限、肌肉保护性痉挛相关相关依据：患者左踝部主动活动受限（背伸5°、跖屈10°），无法独立行走；因疼痛拒绝主动活动，依赖家属协助翻身及移动；长期活动减少导致左下肢肌肉轻微萎缩（左小腿周径较对侧细0.5cm）。（三）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后、对疾病知识缺乏相关相关依据：SAS评分65分，患者表现为情绪紧张、烦躁，频繁询问病情预后；夜间难以入睡，主诉“担心以后不能干活”；对治疗方案存在疑虑，害怕物理治疗加重疼痛。（四）睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加剧、焦虑情绪相关相关依据：患者每日睡眠时长仅4小时，睡眠过程中因疼痛频繁醒来；主诉“夜间疼痛最明显，根本睡不着”；白天精神萎靡，易疲劳。（五）知识缺乏：与文化程度低、缺乏CRPS疾病相关知识及护理技能相关相关依据：患者误认为疼痛是“骨折未愈合”，不清楚CRPS的病因与治疗方法；对所用药物的作用、不良反应不了解；不会正确进行家庭康复训练，担心活动加重疼痛。（六）有皮肤完整性受损的风险：与左踝部肿胀、局部循环障碍、活动减少相关相关依据：左踝部皮肤暗红、肿胀，皮温升高；患者因疼痛长期保持固定体位，左踝部易受压；皮肤干燥，弹性稍差，存在皮肤破损风险。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-14天）、长期（出院后1-3个月）护理计划与目标：（一）短期目标（入院1-3天）疼痛管理：患者左踝部疼痛VAS评分降至4-5分，夜间疼痛VAS评分降至6-7分，疼痛缓解持续时间延长至4-5小时；掌握2种非药物缓解疼痛的方法（如深呼吸放松、冷敷）。活动能力：患者能耐受左踝部被动活动（背伸5°、跖屈10°），无明显疼痛加剧；能在协助下坐起，左下肢无明显不适。心理与睡眠：SAS评分降至55-60分（轻度焦虑）；夜间睡眠时长达到5小时/晚，中途醒来次数减少至1-2次。知识掌握：患者能说出CRPS的主要临床表现及治疗基本原则；了解至少1种所用药物的名称与作用。皮肤保护：左踝部皮肤无发红加重、无破损，皮温较入院时降低0.3-0.5℃。（二）中期目标（入院4-14天）疼痛管理：患者左踝部疼痛VAS评分降至3-4分，夜间疼痛VAS评分降至4-5分，疼痛缓解持续时间延长至6-8小时；无需依赖止痛药即可维持轻度疼痛（VAS＜4分）。活动能力：左踝部主动活动度改善（背伸15°、跖屈20°），能独立完成踝部主动活动；能在步行靴辅助下室内行走10-20米，无明显疼痛加剧。心理与睡眠：SAS评分降至45-50分（接近正常）；夜间睡眠时长达到6-7小时/晚，睡眠质量改善，白天无明显疲劳感。知识掌握：患者能准确说出所用药物的剂量、用法及不良反应；熟练掌握家庭康复训练方法（如踝部活动、直腿抬高）；了解出院后复查时间与注意事项。皮肤保护：左踝部肿胀明显减轻（周径差缩小至0.5-1.0cm），皮肤颜色恢复至淡红色，皮温与对侧基本一致（差值＜0.3℃），皮肤完整无破损。（三）长期目标（出院后1-3个月）疼痛管理：患者左踝部疼痛VAS评分稳定在2-3分，无夜间剧烈疼痛，可正常生活与轻度劳动（如家务）。活动能力：左踝部活动度恢复正常（背伸20°、跖屈45°），能独立行走500米以上，无疼痛不适；左下肢肌肉萎缩改善，小腿周径与对侧基本一致。心理与睡眠：SAS评分降至40分以下（正常范围），无明显焦虑情绪；睡眠形态恢复正常（每日睡眠7-8小时）。知识与自我护理：患者能长期坚持家庭康复训练，掌握疼痛复发时的应急处理方法；定期复查，无疾病复发或加重。皮肤状况：左踝部皮肤颜色、温度、弹性恢复正常，无皮肤受损情况。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物护理：遵医嘱实施阶梯化镇痛治疗，密切观察药物疗效与不良反应：神经病理性疼痛药物：予加巴喷丁胶囊（0.3g，口服，每日3次），于餐后服用，减少胃肠道刺激。用药前告知患者药物可能出现嗜睡、头晕等不良反应，嘱患者服药后缓慢改变体位（如从卧位到坐位需停留30秒），避免跌倒；每日观察患者意识状态，记录嗜睡程度（如轻度嗜睡：可唤醒，能正常回答问题），入院第3天患者出现轻度嗜睡，告知医生后未调整剂量，第5天患者逐渐耐受，嗜睡症状缓解。非甾体抗炎药：予塞来昔布胶囊（0.2g，口服，每日1次），餐后30分钟服用，预防胃肠道损伤；每日询问患者有无腹痛、反酸、黑便等症状，入院期间患者未出现胃肠道不良反应。镇痛辅助药物：夜间疼痛明显时，遵医嘱予盐酸曲马多缓释片（50mg，口服，每晚1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录VAS评分变化，避免药物过量（24小时曲马多总量不超过100mg），入院第7天患者夜间疼痛VAS降至5分，遵医嘱停用曲马多。物理治疗护理：根据患者病情变化调整物理治疗方案，确保治疗安全有效：冷敷治疗（入院1-3天）：因患者左踝部皮温升高、肿胀明显，予冷敷缓解炎症反应，使用医用冰袋（包裹毛巾，避免直接接触皮肤），放置于左踝部肿胀处，每次15分钟，每日2次，温度控制在10-15℃。治疗前测量皮温，治疗后30分钟复温，观察皮肤有无苍白、麻木（排除冻伤），入院第3天患者左踝部皮温降至37.0℃，肿胀稍减轻，改为温水浴治疗。温水浴治疗（入院4-14天）：采用38-40℃温水浸泡左踝部及足部，每次20分钟，每日1次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。治疗时协助患者调整体位，避免滑倒，水温每5分钟监测1次，防止烫伤，治疗后擦干皮肤，涂抹润肤露（避免皮肤干燥）。经皮神经电刺激（TENS）治疗（入院2-14天）：使用TENS治疗仪，将2个电极片分别贴于左踝部疼痛明显处（内踝与足背），频率设定为50Hz，强度从低剂量（10mA）开始，逐渐增加至患者感觉“舒适的麻刺感”（约20-25mA），每次20分钟，每日2次。治疗过程中观察患者反应，若出现疼痛加剧或不适，立即降低强度，入院第5天患者诉“治疗后疼痛缓解明显”，VAS评分可降低1-2分。运动疗法（入院3-14天）：遵循“循序渐进、无痛原则”，协助患者进行康复训练：①被动活动（入院3-5天）：护理人员一手固定左小腿，另一手握住左足，缓慢进行踝部背伸、跖屈活动，每次10分钟，每日2次，活动角度从5°逐渐增加至10°，避免疼痛加剧；②主动活动（入院6-14天）：指导患者自主进行踝部活动，从“主动背伸10°、跖屈15°”开始，每次15分钟，每日2次，配合直腿抬高训练（仰卧位，左下肢伸直抬高30°，保持10秒，每组10次，每日3组），增强下肢肌力，入院第14天患者左踝主动背伸达18°、跖屈达22°。心理干预镇痛：通过心理调节缓解疼痛感知，减少疼痛-焦虑恶性循环：放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10分钟，每日3次，配合轻音乐（如古典音乐），分散疼痛注意力，入院第5天患者诉“放松后疼痛感觉减轻”。认知行为干预：每日与患者沟通15-20分钟，纠正错误认知（如“疼痛=病情加重”），讲解“CRPS通过规范治疗可缓解”，分享同类患者康复案例（如“去年有位患者和你情况类似，治疗1个月后能正常下地干活”），增强治疗信心，入院第10天患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分。（二）躯体活动障碍干预体位护理：协助患者保持舒适体位，避免左踝部受压：①卧床时抬高左下肢15-30°（垫软枕，支撑小腿，避免压迫踝部），促进静脉回流，减轻肿胀，每2小时协助翻身1次，避免长期固定体位导致肌肉萎缩；②坐起时使用靠垫支撑背部，左足放置于矮凳上（避免悬空或受压），每次坐起时间从30分钟逐渐增加至1小时，防止疲劳。辅助器具使用指导：入院第7天患者左踝部疼痛缓解（VAS降至4分），指导使用步行靴（带踝关节固定功能）辅助行走，调节步行靴松紧度（以“能伸入1指”为宜），避免过紧影响血液循环。首次行走时护理人员在旁保护，使用助行器（四脚助行器），从“室内站立5分钟”开始，逐渐过渡到“行走5米、10米”，每日2次，记录行走距离与疼痛情况，入院第14天患者可独立行走20米，无需助行器。肌力训练：除踝部活动外，指导患者进行下肢肌力训练：①股四头肌收缩训练：仰卧位，左膝伸直，收缩股四头肌（膝盖向床面按压），保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3次；②臀肌训练：侧卧位，左膝弯曲，抬高左髋（避免腰部代偿），保持5秒，每组15次，每日2次，增强下肢整体肌力，改善活动能力。（三）焦虑情绪干预心理支持：建立良好护患关系，每日主动与患者沟通，倾听其对疼痛、治疗的感受，给予共情回应（如“我理解疼痛让你很辛苦，我们一起想办法缓解”），避免否定患者感受（如“别太矫情”）。邀请家属参与沟通，鼓励家属给予情感支持（如陪伴、鼓励），共同制定“康复小目标”（如“本周能主动活动踝部15°”），让患者感受到家庭与医护的共同支持。焦虑评估与干预：每日采用SAS量表动态评估焦虑程度，入院第5天SAS评分60分（轻度焦虑），第10天50分，第14天45分。针对焦虑情绪，给予以下干预：①音乐疗法：每日午餐后播放舒缓音乐（如自然音效、轻音乐），每次30分钟，帮助放松；②注意力转移：提供书籍（通俗易懂的健康读物）、电视节目（患者喜欢的戏曲），减少对疼痛的关注；③情绪日记：指导患者记录每日“疼痛变化、开心的事”，如“今天疼痛VAS降了1分，女儿打电话来关心我”，帮助患者关注积极信息，缓解焦虑。（四）睡眠形态紊乱干预睡眠环境优化：保持病房安静（夜间关闭电视，避免大声交谈），光线柔和（夜间开地灯，避免强光刺激），温度控制在22-24℃，湿度50-60%。为患者提供舒适床品（柔软枕头、透气床单），协助调整卧位（左下肢抬高，减少疼痛），创造良好睡眠条件。睡前干预：睡前1小时避免使用电子产品（如手机、电视），防止蓝光影响睡眠；指导患者进行“睡前放松操”（如缓慢深呼吸、全身肌肉放松训练），每次15分钟；睡前30分钟协助患者温水泡脚（38℃，10分钟），促进睡眠，避免睡前饮用咖啡、浓茶（患者无饮酒习惯）。药物辅助睡眠：入院前3天患者睡眠时长仅4小时，遵医嘱予唑吡坦片（5mg，口服，每晚睡前30分钟），用药后观察睡眠情况，记录入睡时间（约30分钟）、睡眠时长（5小时），避免药物依赖。入院第7天患者睡眠时长达到6小时，遵医嘱将唑吡坦剂量减至2.5mg，第10天停用，患者可自主入睡，睡眠时长稳定在6-7小时。（五）健康宣教干预分阶段宣教：根据患者接受能力，采用“口头讲解+图文手册+示范操作”的方式，分阶段进行健康宣教：入院24小时内：讲解CRPS的病因（外伤后神经炎症反应）、临床表现（疼痛、肿胀、活动受限）及治疗原则（镇痛、物理治疗、康复训练），纠正“骨折未愈合”的错误认知，发放图文手册（包含疾病知识、疼痛评分表），让患者及家属初步了解疾病。入院3-7天：重点讲解药物知识，如加巴喷丁“需规律服用，不可自行停药”，塞来昔布“餐后服用，避免胃不舒服”，告知不良反应及应对方法（如嗜睡时“缓慢起身，避免跌倒”）；示范物理治疗方法（如冷敷、TENS使用），让家属学会协助操作。入院8-14天：讲解出院后康复训练计划（如“每日踝部活动3次，每次15分钟”）、复查时间（出院后1周、2周、1个月）、应急处理（如疼痛加剧时“先休息，冷敷，若无缓解及时就诊”），并让患者及家属回示教康复训练动作，确保掌握。个性化宣教：考虑患者文化程度低，避免使用专业术语（如不用“神经病理性疼痛”，改用“神经发炎引起的疼痛”）；采用“提问式”确认掌握情况（如“加巴喷丁一天吃几次呀？”“疼的时候可以做什么缓解呀？”），对未掌握的内容反复讲解，直至患者能正确回答。（六）皮肤完整性保护干预皮肤观察与护理：每日早晚观察左踝部皮肤情况，记录颜色（暗红→淡红→正常）、温度（37.5℃→37.0℃→36.8℃）、肿胀程度（周径28.5cm→27.8cm→27.5cm），检查皮肤有无红肿、水疱、破损。保持皮肤清洁，每日用38℃温水擦拭左踝部及足部，避免使用刺激性肥皂，擦拭时动作轻柔（避免摩擦肿胀皮肤），擦干后涂抹医用润肤露（防止皮肤干燥），入院期间患者皮肤完整无破损。压力管理：避免左踝部受压，卧床时使用软枕支撑，避免长时间压迫同一部位；穿宽松棉质袜子（避免过紧影响血液循环），鞋具选择宽松、透气的布鞋（避免高跟鞋、紧鞋），防止皮肤受压损伤。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院治疗14天后出院，出院时各项指标均达到中期护理目标：①疼痛控制：左踝部疼痛VAS评分降至3分，夜间疼痛VAS评分4分，无需服用止痛药即可维持；②活动能力：左踝部主动背伸18°、跖屈22°，能独立行走20米，左小腿周径较对侧差0.3cm（肌肉萎缩改善）；③心理与睡眠：SAS评分降至45分（接近正常），夜间睡眠时长6-7小时，白天无明显疲劳；④知识掌握：能准确说出药物用法、康复训练方法及复查时间；⑤皮肤状况：左踝部皮肤淡红，皮温36.8℃（与对侧一致），周径27.5cm（周径差0.5cm），皮肤完整无破损。出院后1个月随访，患者左踝部疼痛VAS评分2分