副神经节瘤围手术期个案护理

副神经节瘤围手术期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，已婚，育有1子，职业为教师，因“右侧腰背部疼痛3个月，加重伴阵发性头晕、心慌1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部隐痛，呈持续性，休息后可稍缓解，未予重视。1周前疼痛加重，VAS评分（视觉模拟评分法）达4分，同时出现阵发性头晕、心慌，发作时自觉面部潮红，伴出汗，每次发作持续5-10分钟，无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛。自行监测血压，发作时血压最高达165/105mmHg，平静时血压约140/90mmHg，心率发作时95-105次/分，平静时85-90次/分。为明确诊断，就诊于我院泌尿外科，门诊行腹部超声检查提示“右侧肾上腺区占位性病变，大小约4.2cm×3.5cm”，遂以“右侧肾上腺占位（副神经节瘤可能）”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/92mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查（1）血儿茶酚胺检测：去甲肾上腺素1850pg/mL（正常参考值125-310pg/mL），肾上腺素85pg/mL（正常参考值0-90pg/mL），多巴胺120pg/mL（正常参考值0-80pg/mL）；尿儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸（VMA）35mg/24h（正常参考值2-7mg/24h），均明显升高，符合副神经节瘤内分泌特征。（2）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肾功能正常。（3）电解质与血糖：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血糖轻度升高，考虑与儿茶酚胺升高导致糖代谢紊乱有关。（4）血常规与凝血功能：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）；凝血酶原时间（PT）11.5s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）32s（正常参考值25-35s），凝血功能正常。影像学检查（1）腹部增强CT：右侧肾上腺区见类圆形软组织密度影，大小约4.5cm×3.9cm，边界清晰，增强扫描动脉期明显不均匀强化，静脉期强化程度下降，考虑副神经节瘤；左侧肾上腺未见明显异常，肝脾胰未见占位性病变，腹腔内未见积液。（2）腹部MRI：右侧肾上腺区占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，增强扫描强化方式与CT一致，进一步支持副神经节瘤诊断，未见肿瘤侵犯周围血管（下腔静脉、肾静脉）及邻近器官。（3）心脏超声：左心室舒张末期内径48mm，左心室射血分数（LVEF）65%（正常参考值＞50%），心内结构及功能未见明显异常，排除儿茶酚胺性心肌病。（4）心电图：窦性心律，心率86次/分，未见ST-T段异常，无心律失常表现。其他检查肾上腺功能全套：皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮水平均在正常范围，排除肾上腺皮质肿瘤。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：右侧腰背部疼痛，与肿瘤压迫周围组织、牵拉肾包膜有关，患者入院时VAS评分4分，活动后疼痛加重。有高血压危象的风险：与肿瘤持续分泌儿茶酚胺，导致外周血管收缩、血压波动有关，患者发作时血压最高达165/105mmHg，伴头晕、心慌症状。有出血的风险：与手术创伤（肿瘤血供丰富，术中易出血）、术后凝血功能异常（潜在风险）有关，术前检查提示肿瘤血供丰富，术中预计出血量约200-300mL。血糖异常（轻度升高）：与儿茶酚胺抑制胰岛素分泌、促进肝糖原分解有关，入院时血糖6.8mmol/L，高于正常范围。潜在并发症：术后感染（伤口、肺部）、低血压（术后儿茶酚胺骤降）、肾功能不全（手术牵拉肾组织或出血导致肾灌注不足）。（二）心理与认知层面护理问题焦虑：与对疾病认知不足（担心肿瘤性质、手术安全性）、术后恢复不确定有关，患者入院时SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑，正常参考值＜50分），表现为夜间入睡困难、反复询问病情。知识缺乏：与缺乏副神经节瘤围手术期护理知识有关，患者不清楚术前用药目的（如α受体阻滞剂）、术后活动与饮食注意事项，对复查时间及项目不了解。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面的围手术期护理，控制患者术前血压、疼痛及血糖，降低术中风险，预防术后并发症，缓解患者焦虑情绪，提升患者疾病认知水平，确保患者顺利度过围手术期，术后10-14天康复出院。（二）分阶段目标术前阶段（入院至手术日，约7天）（1）血压控制：术前3天血压稳定在120-140/80-90mmHg，心率控制在60-80次/分，无头晕、心慌发作。（2）疼痛管理：VAS评分降至≤3分，患者可自主翻身、轻微活动，无明显疼痛不适。（3）血糖控制：空腹血糖降至3.9-6.1mmol/L，无低血糖发作。（4）心理干预：SAS评分降至＜50分（无焦虑），患者睡眠改善（每晚睡眠时间≥7小时），主动配合治疗护理。（5）知识掌握：患者能准确说出术前用药名称、目的及注意事项，掌握术前禁食禁饮时间（术前12小时禁食、4小时禁饮）。术中阶段（手术当日，约3小时）（1）生命体征平稳：术中血压波动范围控制在120-160/80-100mmHg，无高血压危象（血压＞180/110mmHg）或严重低血压（血压＜90/60mmHg）。（2）出血控制：术中出血量≤300mL，无需大量输血（输血＜400mL）。（3）安全配合：手术体位摆放合理（侧卧位），无皮肤压疮、神经损伤，手术器械传递准确无误。术后阶段（手术日至出院，约7-10天）（1）生命体征平稳：术后24小时内血压维持在110-130/70-85mmHg，心率65-80次/分，体温＜38℃。（2）伤口与引流：伤口敷料干燥无渗血，引流管通畅，引流液颜色由鲜红逐渐转为淡红，术后3-5天引流量＜20mL/d，顺利拔管。（3）并发症预防：无术后感染（血常规白细胞正常、伤口无红肿热痛）、低血压（无头晕、尿量≥30mL/h）、肾功能不全（血肌酐、尿素氮正常）。（4）康复进展：术后1-2天可床上翻身，3-4天床边站立，5-6天自主行走；术后6小时开始进食流质，逐渐过渡至普通饮食，无腹胀、腹泻。（5）出院准备：患者掌握术后伤口护理、用药（如无特殊用药，重点强调复查）、活动及复查时间（术后1个月、3个月、6个月），SAS评分＜45分，心理状态良好。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预病情监测与风险防控（1）血压与心率监测：入院后每4小时测量血压、心率，发作时（患者主诉头晕、心慌）立即测量并记录，同时观察面色、出汗情况。遵医嘱给予α受体阻滞剂酚苄明片，初始剂量10mg口服，每日2次，根据血压调整剂量，每3天增加5-10mg，直至血压控制达标。用药期间指导患者缓慢改变体位（从卧位到坐位需停留30秒，坐位到站立需停留30秒），预防体位性低血压，患者用药第4天晨起站立时出现轻微头晕，立即协助平卧，调整剂量后症状缓解，后续未再发生。（2）疼痛管理：评估疼痛部位、性质、持续时间，指导患者采用深呼吸、放松训练（如缓慢腹式呼吸，每次5-10分钟，每日3次）缓解疼痛；疼痛明显时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟复评VAS评分，确保降至≤3分。患者用药后疼痛从4分降至2分，可自主翻身、床边轻微活动。（3）血糖监测：每6小时测量指尖血糖，记录血糖变化，避免进食高糖食物（如甜点、含糖饮料），指导患者清淡饮食，适当增加膳食纤维（如芹菜、燕麦）摄入。入院第3天血糖降至6.2mmol/L，第5天降至5.8mmol/L，达到正常范围。（4）术前检查配合：协助患者完成各项检查，如增强CT检查前告知患者禁食禁饮4小时，解释造影剂过敏风险及注意事项；MRI检查前去除身上金属物品（如项链、手表），告知患者检查时间较长（约30分钟），缓解其紧张情绪。心理护理干预（1）认知干预：入院当日采用一对一沟通方式，向患者及家属讲解副神经节瘤疾病知识（良性居多、手术治愈率高）、手术流程（腹腔镜微创手术，创伤小、恢复快）、麻醉方式（全身麻醉），展示同类手术成功案例（隐去隐私信息），减轻患者对“肿瘤”“手术”的恐惧；发放疾病宣传手册，内容包含病因、症状、治疗、护理要点，便于患者随时查阅。（2）情绪疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如担心手术影响工作、术后恢复时间），给予共情回应（“我理解你担心手术效果，咱们医生经验丰富，术后我们会帮你做好护理，争取早日康复”）；鼓励家属陪伴，尤其是夜间，给予情感支持，改善睡眠质量。患者入院第5天SAS评分降至48分，夜间睡眠时间从5小时延长至7.5小时。（3）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次10-15分钟，每日2次（晨起、睡前），配合舒缓音乐，进一步缓解焦虑，患者反馈训练后心情更平静，入睡更快。术前准备与健康指导（1）用药指导：详细讲解酚苄明的作用（扩张外周血管、控制血压，为手术创造条件）、用法用量、常见不良反应（体位性低血压、鼻塞），告知患者不可自行停药或调整剂量；术前1天遵医嘱停用抗凝药物（如无特殊，本案例未使用），避免术中出血。（2）饮食指导：给予低盐（每日盐摄入＜5g）、高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日蛋白质摄入约1.2g/kg）、高维生素（如新鲜蔬果）饮食，避免辛辣刺激食物（如辣椒、大蒜），预防胃肠道不适；术前12小时禁食（如手术当日8:00开始，前一日20:00后禁食），4小时禁饮（手术当日4:00后禁饮），告知患者禁食禁饮目的（预防麻醉时呕吐、误吸）。（3）肠道准备：术前1天午餐后给予聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000mL温水中，分4次口服（每30分钟500mL），促进肠道排空，预防术中肠道内容物污染手术区域；指导患者多饮水，观察排便情况，确保术前排出清水样便，患者服药后排便4次，末次为清水样便，肠道准备合格。（4）皮肤准备：术前1天清洁手术区域皮肤（右侧腰背部、腹部），剃除毛发（避免损伤皮肤），告知患者保持皮肤清洁，预防术后感染；手术当日晨更换手术服，取下首饰、义齿、眼镜等物品，交由家属保管。（5）功能锻炼指导：指导患者练习有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）、床上翻身（双手支撑床面，身体缓慢侧翻）、下床活动（先坐起、再站立、后行走），为术后康复做准备，患者每日练习2次，动作逐渐熟练。（二）术中护理干预术前交接与安全核查手术当日晨，与病房护士交接患者信息（姓名、年龄、住院号、手术名称）、术前准备情况（禁食禁饮、皮肤准备、肠道准备）、生命体征（血压135/85mmHg，心率78次/分）、用药情况（最后一次酚苄明服用时间为术前12小时）；进入手术室后，与手术医生、麻醉师共同进行“三方核查”，确认患者信息、手术部位（右侧肾上腺）、手术方式（腹腔镜下右侧肾上腺副神经节瘤切除术），确保无差错。麻醉配合与生命体征监测（1）麻醉前准备：协助患者取平卧位，建立静脉通路（18G留置针，选择右侧上肢贵要静脉），连接心电监护仪，监测血压、心率、血氧饱和度、心电图；协助麻醉师进行全身麻醉诱导（静脉推注丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵），插管时密切观察患者生命体征，无异常波动。（2）有创血压监测：麻醉后遵医嘱行桡动脉穿刺置管，监测有创血压，每5分钟记录1次，术中血压维持在125-155/80-95mmHg，当肿瘤牵拉时血压升至160/100mmHg，立即报告麻醉师，遵医嘱静脉推注酚妥拉明5mg，3分钟后血压降至140/90mmHg，无高血压危象发生。（3）容量管理：根据术中出血量（实时观察手术区域出血情况）、尿量（留置导尿管，每30分钟记录尿量，维持尿量≥30mL/h）调整输液速度，术中输注平衡液1000mL、羟乙基淀粉500mL，出血量约250mL，未输血，血容量维持稳定。手术配合与安全护理（1）体位摆放：麻醉后协助医生将患者摆放为右侧卧位，垫软枕于腋下、膝部，避免压迫腋窝神经、膝关节，固定肢体防止术中移位，手术过程中每30分钟检查受压部位皮肤，无压红、损伤。（2）手术器械传递：提前准备腹腔镜器械（如分离钳、超声刀、止血夹），核对器械型号与数量，术中准确传递器械，配合医生分离肿瘤、结扎血管，确保手术顺利进行，手术历时2.5小时，过程顺利。（3）体温保护：术中使用加温毯（温度设置38℃）维持患者体温，避免低体温（体温＜36℃）导致凝血功能异常、麻醉苏醒延迟，术中监测体温36.5-37℃，体温稳定。术后交接手术结束后，与麻醉师共同评估患者生命体征（血压125/80mmHg，心率75次/分，血氧饱和度98%）、意识状态（未清醒，呼之能应）、伤口情况（敷料干燥，无渗血）、引流管情况（右侧腹腔引流管1根，引流通畅，引流液淡红色约50mL）；护送患者回病房，向病房护士详细交接术中情况（出血量、用药、有无特殊事件）、术后护理重点（生命体征监测、引流管护理、伤口观察），填写交接记录单。（三）术后护理干预生命体征与病情监测（1）基础监测：术后6小时内每30分钟测量血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度，6-24小时每1小时测量1次，24小时后每2小时测量1次，直至生命体征平稳。患者术后2小时血压降至105/70mmHg，伴轻微头晕，立即协助患者取平卧位，遵医嘱加快补液速度（平衡液500mL/h），30分钟后血压升至115/75mmHg，头晕缓解，考虑为术后儿茶酚胺骤降导致的暂时性低血压，后续血压维持在110-125/70-80mmHg，无再次低血压发生。（2）意识与尿量监测：术后每小时评估患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），记录尿量（留置导尿管，每小时记录1次），维持尿量≥30mL/h。患者术后4小时意识完全清醒，尿量每小时35-45mL，肾功能无异常。（3）疼痛监测：术后采用VAS评分评估疼痛（伤口痛、腰背部痛），每4小时1次，疼痛明显时（VAS＞3分）遵医嘱给予静脉镇痛（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每日2次）。患者术后12小时VAS评分3分，用药后降至2分，术后24小时降至1分，疼痛控制良好。伤口与引流管护理（1）伤口护理：每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗液较多（渗湿敷料1/2以上）及时更换，更换时严格无菌操作（戴无菌手套、消毒伤口周围皮肤）。患者术后1-3天伤口敷料干燥，无渗血渗液，术后7天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合），无红肿、热痛及分泌物。（2）引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，引流袋位置低于伤口平面（防止逆行感染）；每日观察引流液颜色、性质、量，记录引流情况，术后第1天引流液淡红色约100mL，第2天约60mL，第3天约30mL，第4天约15mL，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察伤口有无渗液，无异常。并发症预防与护理（1）感染预防：监测体温，每日4次，若体温＞38.5℃，及时通知医生，遵医嘱检查血常规、C反应蛋白（CRP），必要时行血培养；指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身、拍背1次，预防肺部感染；保持伤口清洁干燥，引流管拔管后观察伤口愈合情况。患者术后体温维持在36.5-37.8℃，术后第3天体温37.8℃，复查血常规白细胞7.2×10⁹/L，CRP8mg/L（正常参考值＜10mg/L），考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.2℃，无感染发生。（2）低血压预防：术后密切观察血压变化，若血压＜90/60mmHg，立即通知医生，遵医嘱补充血容量（如输注羟乙基淀粉），必要时使用升压药（如多巴胺）；指导患者缓慢改变体位，避免体位性低血压。患者术后仅出现1次暂时性低血压，经补液后缓解，后续无低血压发生。（3）肾功能保护：监测肾功能（术后第1天、第3天、第7天复查血肌酐、尿素氮），记录尿量，若尿量＜30mL/h，及时报告医生，排查是否存在肾灌注不足或肾损伤；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。患者术后血肌酐、尿素氮均在正常范围，尿量充足，肾功能正常。饮食与活动指导（1）饮食护理：术后6小时禁食，6小时后若胃肠功能恢复（肛门排气），给予少量米汤（每次50-100mL），观察有无腹胀、恶心；术后第1天给予流质饮食（如稀粥、藕粉），第2天过渡至半流质饮食（如面条、蒸蛋），第3天过渡至软食（如米饭、鱼肉），第5天过渡至普通饮食。饮食以低盐、高蛋白、易消化为主，避免油腻、辛辣食物，患者术后饮食过渡顺利，无腹胀、腹泻。（2）活动指导：术后第1天协助患者床上翻身（每2小时1次），进行下肢踝泵运动（屈伸踝关节，每次10-15分钟，每日3次），预防下肢深静脉血栓；术后第2天协助患者坐起（床头抬高30°-45°），停留15-30分钟，观察有无头晕；术后第3天协助患者床边站立，逐渐增加站立时间（从5分钟增至15分钟）；术后第4天鼓励患者自主行走（从病房内行走50米增至100米），术后第7天可自主行走300米，无乏力、心慌。心理护理与出院指导（1）术后心理支持：告知患者手术成功（肿瘤完整切除，病理提示良性副神经节瘤），展示术后复查结果（如腹部超声提示右侧肾上腺区无占位），缓解其担忧；患者术后出现轻微焦虑（担心伤口愈合），给予解释（伤口愈合良好，拆线后可正常活动），鼓励患者参与康复过程，增强信心，术后第5天SAS评分降至42分，心理状态良好。（2）出院指导：①伤口护理：拆线后1周内避免伤口沾水，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加重，及时就诊；②活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），可进行轻度活动（如散步、做家务），逐渐增加活动量；③饮食指导：继续保持低盐、高蛋白饮食，避免高糖、高脂食物，规律饮食；④复查指导：术后1个月复查腹部超声、血儿茶酚胺，术后3个月复查腹部CT、肝肾功能，术后6个月复查全套肾上腺功能，告知患者复查时间及地点，发放复查提醒卡；⑤用药指导：患者术后无需长期用药，若出现头晕、血压异常，及时测量并记录，就诊时携带记录单；⑥随访管理：留下科室联系电话，告知患者出院后1周内进行电话随访，了解康复情况，解答疑问。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者围手术期护理干预后，各项指标均达到预期目标：术前血压稳定在125-135/80-85mmHg，心率70-78次/分，VAS评分降至2分，血糖5.8mmol/L，SAS评分降至48分；术中无高血压危象、严重出血，出血量250mL，生命体征平稳；术后24小时内血压、心率正常，伤口愈合良好，引流管术后4天拔除，无感染、低血压、肾功能不全等并发症，术后7天可自主行走，术后10天康复出院；出院时患者掌握术后护理及复查知识，SAS评分42分，对护理工作满意度为98分（满分100分）。（二）护理亮点与优势病情监测精准化：针对副神经节瘤患者血压波动特点，采用“常规监测+发作时即时监测”模式，结合α受体阻滞剂剂量调整，有效控制术前血压，预防高血压危象；术中通过有创血压监测，实时应对肿瘤牵拉导致的血压升高，保障手术安全。心理护理全程化：从入院到出院，贯穿认知干预、情绪疏导、放松训练，结合家属支持，有效缓解患者焦虑，改善睡眠质量，提升治疗依从性，体现“生物-心理-社会”整体护理理念。康复指导个性化：根据患者术后恢复情况，分阶段制定饮食、活动计划，从床上翻身到自主行走，从流质饮食到普通饮食，循序渐进，确保患者安全康复，减少并发症。（三）护理不足与原因分析术前体位性低血压预防指导不足：患者用药初期出现站立时头晕，虽及时处理后缓解，但反映