脑室出血护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02脑室出血是神经外科急危重症之一，常因脑实质出血破入脑室或原发性脑室脉络丛、室管膜血管破裂所致。这类患者病情进展迅猛，颅内压急剧升高易引发脑疝，且常合并中枢性高热、呼吸循环衰竭等并发症，致死率和致残率极高。作为临床护理工作者，我们深知“三分治疗，七分护理”在脑室出血患者救治中的关键作用——从入院时的紧急评估到围手术期的精细照护，从并发症的早期预警到康复期的功能训练，每一个护理环节都直接影响患者的预后。今天的护理查房，我们以近期收治的一例脑室出血患者为案例，通过系统回顾其诊疗护理过程，梳理护理要点，总结经验，为今后同类患者的护理提供参考。前言病例介绍03病例介绍患者王某，男性，58岁，因“突发意识障碍2小时”由急诊收入我科。家属代诉：患者2小时前在家中无明显诱因出现剧烈头痛，随即呕吐胃内容物2次，呼之不应，伴右侧肢体抽搐，无大小便失禁。既往有高血压病史10年，未规律监测血压及服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年，约20支/日，偶饮酒。入院时查体：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP185/110mmHg；浅昏迷状态，GCS评分8分（E2，V2，M4）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力减低，双侧巴宾斯基征阳性；颈抵抗（+）。急诊头颅CT示：双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室高密度影充填，部分脑沟、脑裂显影不清，中线结构无明显偏移。初步诊断为“原发性脑室出血（铸型）、高血压3级（极高危）”。入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴降颅压，乌拉地尔微泵控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%）；完善血常规、凝血功能、电解质等检查，结果示：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%，凝血功能未见明显异常，血钾3.2mmol/L。经神经外科会诊，考虑患者脑室铸型，脑脊液循环受阻，予急诊行双侧侧脑室穿刺外引流术+腰大池置管引流术，术后引流通畅，引出淡红色血性脑脊液约30ml/日。目前患者术后第5天，仍处于昏迷状态，GCS评分6分（E1，V2，M3），气管切开接呼吸机辅助通气（模式PSV，FiO₂35%），双侧脑室引流管及腰大池引流管在位，引流量约20-25ml/日，颜色转淡；血压维持在150/95mmHg左右，体温波动于37.5-38.5℃；留置导尿，尿液澄清；四肢肌张力增高，右侧为著。病例介绍护理评估041.意识与精神状态：患者持续昏迷，无自主睁眼，疼痛刺激可见肢体屈曲（去皮质强直），不能遵嘱动作，GCS评分6分，提示中重度意识障碍。2.生命体征：体温呈低热（37.5-38.5℃），考虑与中枢性发热及血性脑脊液刺激有关；心率偏快（90-105次/分），与颅内压增高、应激状态相关；呼吸依赖呼吸机辅助，频率16-20次/分，节律规整；血压经药物控制后趋于平稳，但仍高于正常范围，需警惕波动。3.神经系统体征：双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+），提示脑膜刺激征存在；四肢肌张力增高（右侧＞左侧），病理征阳性，提示锥体束受损。身体状况评估4.管道评估：双侧脑室引流管固定良好，引流袋低于外耳道10-15cm，引流通畅，每日引流量20-25ml，颜色由血性渐转为淡红色；腰大池引流管固定于背部，引流袋低于腰椎3-4间隙水平，引流量同脑室引流；气管切开套管固定在位，系带松紧适宜（可容1指），气道内可见少量白色黏痰；留置导尿管通畅，尿液澄清，无浑浊、沉淀。身体状况评估患者昏迷状态，无法直接表达心理需求；家属为中年子女，对疾病认知不足，初期表现为紧张、焦虑（如反复询问“能不能醒过来？”“会不会瘫痪？”），随着治疗进展，逐渐出现疲惫、无助感（因需24小时陪护，经济压力增大）。心理社会评估日常生活能力评估患者完全依赖护理，无法自主进食、如厕、翻身，Braden压疮风险评分9分（低蛋白血症、活动能力丧失、潮湿各扣2分，营养摄入不足扣3分），属高风险；Morse跌倒风险评分125分（意识障碍、使用约束带各扣50分，行动能力丧失扣25分），属极高风险。护理诊断05基于全面评估，结合NANDA护理诊断标准，提出以下主要护理问题：1.意识障碍与颅内压增高、血性脑脊液刺激脑实质有关2.低效性呼吸型态与中枢性呼吸抑制、气管切开后气道管理受限有关3.潜在并发症：脑疝、再出血、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、脑积水4.自理能力缺陷与意识障碍、神经功能受损有关5.营养失调（低于机体需要量）与昏迷状态下无法经口进食、分解代谢增加有关6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、大小便失禁（潜在）有关7.焦虑（家属）与疾病预后不确定、经济压力及照护负担有关护理诊断护理目标与措施06目标：2周内患者意识障碍程度不加重，GCS评分较前提高2分以上。措施：-密切监测意识变化：每小时评估GCS评分，观察有无烦躁、抽搐等前驱症状；注意与患者“对话”（如呼唤姓名、轻拍肩膀），刺激其反应。记得昨天晨间护理时，我轻轻捏了捏患者左手，他的手指微微动了一下，虽然很轻微，但这是好迹象，我们及时记录并汇报医生。-控制颅内压：严格遵医嘱使用甘露醇（q8h），输注时间控制在15-20分钟内；保持头高位15-30，避免颈部扭曲（如翻身时用软枕固定头部）；观察引流管是否通畅（避免折叠、受压），记录引流量及颜色（若突然增多或变鲜红，警惕再出血）。-减少脑耗氧：保持病室安静（说话、操作轻），避免不必要的刺激（如频繁翻动）；维持体温在38℃以下（物理降温为主，冰袋置于大血管处，避免直接接触皮肤冻伤）。意识障碍的护理低效性呼吸型态的护理目标：1周内患者呼吸参数（RR、SpO₂）稳定，气道分泌物减少，呼吸机依赖程度降低。措施：-气道管理：每2小时翻身叩背（从下往上、由外向内），配合振动排痰仪促进排痰；按需吸痰（痰液黏稠时先予0.9%氯化钠2ml气道湿化），吸痰时间＜15秒，压力控制在-150–200mmHg，避免黏膜损伤。上周三给患者吸痰时，发现痰液呈黄色黏块状，立即留取标本送检，结果提示铜绿假单胞菌感染，调整抗生素后痰液逐渐变稀。-呼吸机参数调整：根据血气分析结果（每3天1次）调整FiO₂及PS水平，目标维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂35-45mmHg；每日尝试脱机训练（从5分钟开始，逐渐延长至30分钟），观察患者自主呼吸频率、节律及SpO₂变化。-气管切开护理：每日2次清洁切口周围皮肤（0.5%碘伏消毒），更换无菌纱布（渗液多时随时更换）；检查套管系带松紧（以能容1指为宜），防止过紧压迫颈部或过松脱管。潜在并发症的预防目标：住院期间不发生脑疝、再出血；肺部感染、尿路感染发生率降低50%；深静脉血栓、脑积水早期发现并干预。措施：-脑疝与再出血：持续监测血压（每小时1次），避免波动＞20mmHg（过高易致再出血，过低影响脑灌注）；观察瞳孔变化（若一侧散大、对光反射消失，立即通知医生）；保持大便通畅（予缓泻剂如乳果糖10mlqd，避免用力排便）。-肺部感染：严格手卫生（接触患者前后洗手），吸痰时戴无菌手套；抬高床头30，避免胃内容物反流误吸；定期口腔护理（每6小时1次，选择氯己定含漱液）。-尿路感染：每日清洁会阴部2次（温水擦洗），及时更换尿袋（每周2次），避免引流袋高于膀胱水平；观察尿液颜色、性状（浑浊时留取尿常规），必要时予膀胱冲洗（0.9%氯化钠250ml+庆大霉素8万Ubid）。-深静脉血栓：每日2次肢体被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各10次），潜在并发症的预防从近端到远端按摩下肢（力度适中）；使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；观察双下肢周径（大腿中上1/3处，差值＞2cm提示水肿）。-脑积水：注意观察引流管引流量（突然减少或停止需排查堵管）；定期复查头颅CT（术后1周、2周），若脑室无缩小或扩大，提示可能需行脑室腹腔分流术。目标：住院期间患者无压疮、跌倒发生，家属掌握基础照护技能（如翻身、喂食）。措施：-生活护理：每2小时翻身1次（使用气垫床，骨隆突处垫软枕），翻身时保持头、颈、躯干在同一轴线；每日擦浴1次（水温38-40℃），及时更换潮湿衣物及床单；口腔护理每6小时1次（用棉球蘸生理盐水擦拭，避免棉球遗落）。-安全防护：使用床栏（双侧），必要时予约束带（上肢约束，松紧以能容1指为宜）；躁动时遵医嘱予地西泮10mg静推（注意呼吸抑制）；转运检查时专人陪同，固定好各管道。自理能力缺陷的护理营养支持目标：1周内患者血清白蛋白＞30g/L，体重下降＜5%。措施：-肠内营养：术后第2天开始鼻饲（从50ml/h，5%葡萄糖盐水过渡），逐步增加至能全力500ml/d（分5次，每次100ml），温度38-40℃；鼻饲前回抽胃内容物（残留量＞150ml暂停），抬高床头30，鼻饲后保持半卧位30分钟。-肠外营养：根据电解质结果（血钾3.2mmol/L）补充氯化钾（每日3-4g），静脉输注脂肪乳、氨基酸（每日各250ml）；监测血糖（每6小时1次），避免高渗性昏迷（患者空腹血糖曾达12.5mmol/L，予胰岛素4U皮下注射后降至8.2mmol/L）。目标：家属焦虑情绪缓解，能配合护理操作并参与照护。措施：-沟通与教育：每日晨间护理时用10分钟向家属讲解病情（如“今天引流液颜色变浅，说明出血在吸收”），用通俗语言解释治疗措施（如“呼吸机帮助呼吸，等他自己能喘气了就可以拔管”）；发放脑室出血科普手册（图文版），重点标注“哪些情况需要立即叫护士”（如引流管脱落、呼吸变快）。-情感支持：注意观察家属状态（如黑眼圈、叹气），主动询问需求（“昨晚没睡好吧？要不要去休息区躺会儿？我帮您看着”）；鼓励家属表达感受（“您说担心他醒不过来，其实他昨天手指动了，这是进步”），给予希望感。心理护理（家属）并发症的观察及护理07并发症的观察及护理脑室出血患者因病情重、治疗周期长，并发症的预防和早期识别是护理工作的核心。结合本例患者，重点关注以下并发症：脑疝观察要点：意识突然加深（GCS评分下降）、一侧瞳孔散大（＞5mm）且对光反射消失、呼吸节律改变（如潮式呼吸）、血压升高（＞180/110mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）。护理：立即通知医生，抬高床头30，快速静滴20%甘露醇250ml（15分钟内输完），保持气道通畅（必要时吸痰、加大氧流量），准备好抢救物品（如气管插管包、急救药品）。再出血观察要点：引流液突然增多（＞50ml/日）、颜色由淡红变鲜红，意识障碍加重，头痛（患者虽昏迷，但可表现为皱眉、呻吟），血压骤升（＞200/120mmHg）。护理：立即夹闭引流管（避免颅内压骤降），通知医生急查头颅CT；遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸1g静滴），调整降压药（如乌拉地尔加量）；安抚家属情绪（“我们正在处理，您先别急”）。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃，痰液变黄色脓性，肺部听诊湿啰音，白细胞＞15×10⁹/L，胸片示斑片状阴影。护理：加强气道湿化（雾化吸入生理盐水20ml+氨溴索15mgbid），指导家属叩背（手掌呈杯状，从下往上）；根据痰培养结果调整抗生素（本例患者痰培养示铜绿假单胞菌，予头孢他啶2gq8h静滴）；每日评估呼吸功能（如呼吸频率、SpO₂），必要时行纤维支气管镜吸痰。观察要点：引流管引流量减少（＜10ml/日），头颅CT示脑室扩大（侧脑室前角间距＞30mm），患者出现意识障碍加重、呕吐、视乳头水肿（需眼科会诊）。护理：保持引流管通畅（避免堵管，可轻挤捏管道），记录24小时引流量；协助医生行腰椎穿刺测压（正常80-180mmH₂O，增高提示梗阻）；若保守治疗无效，做好脑室腹腔分流术术前准备（备皮、肠道准备）。脑积水健康教育08患者昏迷状态下，健康教育对象主要为家属，需贯穿住院全程，重点内容如下：健康教育疾病知识向家属解释脑室出血的病因（高血压未控制、血管脆性增加）、治疗过程（引流管的作用是排出积血，降低颅内压）、可能的预后（恢复好的话可能清醒，但需3-6个月康复期），强调“配合治疗”的重要性（如控制血压、预防感染）。康复指导早期（卧床期）：教会家属肢体被动活动方法（如“握住他的手腕，从前往后转一圈，每个关节做10次”），每日2-3次；指导按摩肌肉（从近端到远端，用手掌大鱼际推揉），防止肌肉萎缩。恢复期（清醒后）：若患者清醒，指导其进行吞咽训练（先喂少量温水，观察有无呛咳）、语言训练（从单字开始，如“啊”“喝”），鼓励家属多与其交流（“喊他名字，说‘爸爸，我们等你回家’”）。用药指导重点讲解降压药（如“这个药叫氨氯地平，每天早上吃一片，不能随便停，否则血压高了容易再出血”）、抗癫痫药（如“丙戊酸钠要按时吃，预防抽搐”）的作用及副作用（如氨氯地平可能引起下肢水肿，不用紧张）；强调鼻饲药需研碎（“胶囊要拆开，粉末