化疗病人的护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言化疗作为恶性肿瘤综合治疗的核心手段之一，在延长患者生存期、提高生活质量方面发挥着不可替代的作用。然而，化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，也会对增殖活跃的正常细胞（如骨髓造血细胞、胃肠道黏膜细胞）造成损伤，引发一系列不良反应。这些反应不仅影响患者的治疗依从性，更可能导致治疗中断，直接关系到预后转归。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，是通过多学科团队（护士、医生、药师、营养师等）共同参与，对患者病情进行动态评估、制定个体化护理方案的关键环节。对于化疗患者而言，护理查房的重点在于：全面识别潜在风险（如骨髓抑制、感染、消化道反应）、精准干预症状（如恶心呕吐、疼痛）、关注心理需求（如焦虑、自我形象紊乱），最终实现“安全化疗、舒适化疗”的目标。今天，我们以本科室正在接受化疗的患者王某为例，开展一次系统的护理查房。通过病例介绍、护理评估、诊断与措施的讨论，梳理化疗患者护理的关键点，为临床实践提供参考。病例介绍章节副标题03病例介绍患者王某，女，58岁，因“确诊右乳腺癌xx月，术后辅助化疗第3周期”于xx月xx日收入我科。现病史患者于xx月前因“右乳无痛性肿块”就诊外院，经穿刺活检确诊为“右乳浸润性导管癌（ER+、PR+、HER2-）”，随后行“右乳腺癌改良根治术”，术后病理提示“肿瘤大小3cm×2.5cm，腋窝淋巴结0/15转移，分期pT2N0M0，IIA期”。根据NCCN指南，患者需接受6周期AC-T方案辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺4周期，序贯紫杉醇2周期），目前已完成2周期AC方案化疗，本次为第3周期（仍为AC方案）。当前状态1.主诉：近3日自觉乏力明显，食欲减退，偶有恶心（未呕吐）；脱发加重（每日梳头可见100余根脱落）；睡眠差（夜间仅能入睡3-4小时）。2.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；体重52kg（较化疗前下降3kg）。3.实验室检查：血常规示白细胞3.2×10⁹/L（正常值4-10×10⁹/L），中性粒细胞1.8×10⁹/L（正常值2-7×10⁹/L），血红蛋白105g/L（正常值115-150g/L）；肝肾功能未见明显异常（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐65μmol/L）；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L。4.其他：双侧PICC置管在位（左侧，置管时间xx月xx日），穿刺点无红肿渗液；口腔黏膜完整，无溃疡；腹部平软，无压痛反跳痛；情绪低落，与家属交流时多次叹气，称“怕化疗坚持不下去”。当前状态护理评估章节副标题04通过系统的护理评估，我们需从生理、心理、社会支持三个维度全面掌握患者需求，为后续护理诊断提供依据。护理评估1.化疗相关毒性反应：o骨髓抑制：患者白细胞、中性粒细胞轻度下降（II度骨髓抑制），血红蛋白轻度降低（贫血），需警惕感染风险（中性粒细胞减少是化疗患者感染的主要诱因）。o胃肠道反应：食欲减退、恶心（WHO分级I度），与多柔比星的胃肠道毒性相关（该药物可刺激呕吐中枢，抑制胃肠蠕动）。o脱发：患者脱发程度较重（WHO分级II度，头发脱落＞50%），多柔比星是导致脱发的常见药物（药物损伤毛囊干细胞，导致生长期头发脱落）。o乏力：与贫血（血红蛋白降低影响携氧能力）、营养摄入不足（食欲减退导致能量供给减少）、化疗后代谢紊乱（乳酸堆积）相关。生理评估2.器官功能状态：o心血管系统：多柔比星具有心脏毒性（累积剂量＞450mg/m²时风险显著增加），患者前2周期多柔比星总剂量为240mg（体表面积1.6m²，剂量50mg/m²/周期），目前未达预警阈值，但需监测心率、心电图（本次入院心电图示窦性心律，无ST-T段改变）。oPICC导管：导管在位通畅，无渗液、血栓（超声检查提示管周无血流信号），需关注日常维护（如贴膜更换、冲封管）。生理评估心理评估采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分52分（≥50分为轻度焦虑），主要表现为：对化疗效果的担忧（“万一复发怎么办？”）、对不良反应的恐惧（“脱发太难看，都不敢出门”）、对家庭负担的愧疚（“老伴每天陪床，孩子工作也受影响”）。访谈中患者反复提到“如果不是为了孩子，真不想遭这个罪”，提示存在明显的心理压力。患者配偶（60岁，退休工人）全程陪护，具备基本照护能力（如协助洗漱、用药提醒），但对化疗知识了解有限（“不知道白细胞低有啥危险，就觉得能吃饭就行”）；女儿（32岁，公司职员）工作较忙，每周探望2-3次，经济状况中等（能承担化疗费用，但需自费部分靶向药物）。社会支持系统以家庭为主，缺乏专业照护指导（如如何预防感染、饮食搭配）。社会支持评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，患者目前主要存在以下护理问题：1.营养失调：低于机体需要量与化疗导致的食欲减退、恶心、消化吸收功能下降有关。依据：体重较化疗前下降3kg，血红蛋白105g/L（轻度贫血），每日进食量约为病前1/2（以粥、面条为主，肉类摄入极少）。2.舒适的改变：恶心、乏力与化疗药物（多柔比星）刺激胃肠道及骨髓抑制导致贫血、能量代谢障碍有关。依据：主诉“偶有恶心，乏力明显，爬2层楼需休息”。3.有感染的危险与化疗引起的中性粒细胞减少（1.8×10⁹/L）、免疫力下降有关。依据：中性粒细胞绝对值（ANC）1.8×10⁹/L（正常＞2×10⁹/L），处于感染风险期（ANC＜2×10⁹/L时感染风险增加）。护理诊断4.自我形象紊乱与化疗导致的脱发（头发脱落＞50%）有关。依据：患者拒绝照镜子，外出时戴帽子，称“现在都不敢见老朋友”。5.焦虑与疾病预后不确定性、化疗不良反应及家庭照护压力有关。依据：SAS评分52分，主诉“晚上总睡不着，想着病情就心慌”。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对以上护理诊断，制定个体化目标及具体措施，重点围绕“缓解症状、预防并发症、改善心理状态”展开。营养失调：低于机体需要量目标：1周内患者每日进食量恢复至病前2/3（约1500-1800kcal），2周内体重稳定或增加0.5-1kg，血红蛋白≥110g/L。措施：1.饮食指导：-采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），避免空腹或过饱（空腹易诱发恶心，过饱加重胃肠负担）。-选择清淡、易消化、高营养食物（如鱼肉粥、蒸蛋羹、豆腐脑），避免油腻、辛辣、气味浓烈的食物（如油炸食品、洋葱）。-增加优质蛋白摄入（如鸡胸肉、虾仁、酸奶），必要时补充口服营养制剂（如全营养配方粉，每次1袋，每日2次，随餐或加餐服用）。-恶心时可含服生姜片、饮用淡柠檬水（酸性饮品可缓解恶心），避免甜腻饮料（如奶茶、蜂蜜水）。营养失调：低于机体需要量2.药物干预：o餐前30分钟口服甲地孕酮（160mg/日），刺激食欲（需监测血糖、血栓风险）。o补充维生素B12、叶酸（预防巨幼细胞贫血），口服铁剂（如多糖铁复合物，150mg/日）纠正缺铁性贫血（需与维生素C同服促进吸收，避免与茶、咖啡同服）。3.监测与反馈：o每日记录进食种类及量（使用饮食日记），护士每日评估并调整方案。o每周测量体重（固定时间、空腹、穿相同衣物），复查血常规（关注血红蛋白、血清白蛋白）。目标：3日内恶心症状缓解（无呕吐，恶心频率＜1次/日），1周内乏力感减轻（能独立完成洗漱、室内行走）。措施：1.恶心管理：-化疗前30分钟预防性使用止吐药（如帕洛诺司琼0.25mg静注），联合地塞米松5mg（减轻炎症反应）。-非药物干预：指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10次/组，每日3组）；播放轻音乐（如自然白噪音）转移注意力；避免环境中异味刺激（如香水、油烟）。2.乏力管理：o评估乏力程度（采用简易乏力量表，0-10分，患者目前评分为6分），指导患者“活动-休息”交替模式（如活动15分钟，休息5分钟）。舒适的改变：恶心、乏力舒适的改变：恶心、乏力o适度运动：每日进行2次床上肢体活动（如握拳、抬腿，每次10分钟），逐步过渡到室内慢走（每次5-10分钟，每日2次）。o纠正贫血：若血红蛋白＜100g/L，遵医嘱输注红细胞（需评估患者缺氧症状，如气促、头晕）。有感染的危险目标：住院期间不发生感染（体温＜37.5℃，无咳嗽、咽痛、腹泻等感染症状），中性粒细胞绝对值（ANC）1周内恢复至＞2×10⁹/L。措施：1.环境管理：-病房每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（30分钟/次），保持室温22-24℃，湿度50-60%。-限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩、洗手（用免洗手消毒液），避免接触感冒、发热人员。2.个人卫生指导：o口腔护理：每日用软毛牙刷刷牙2次，餐后用生理盐水漱口（10ml含漱30秒），避免使用刺激性牙膏（如含薄荷的牙膏）。o会阴部清洁：每日用温水清洗外阴（女性由前向后擦拭），大小便后及时清洁，避免尿路感染。o皮肤护理：避免搔抓皮肤（防止破损），出汗后及时更换棉质内衣（保持干燥）。有感染的危险3.医疗干预：o监测血常规（化疗后第3、5、7天复查），若ANC＜1×10⁹/L，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF，2μg/kg/日）。o若出现发热（体温≥38.3℃），立即抽血做血培养（双侧外周血+导管血），并经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。自我形象紊乱目标：1周内患者能正视脱发，愿意参与病房活动（如病友交流会），2周内接受佩戴假发或帽子外出。措施：1.认知干预：-向患者解释脱发的可逆性（化疗结束后3-6个月头发可逐渐再生），展示同类患者治疗前后对比照片（经患者同意），减轻恐惧。-介绍脱发应对技巧：推荐柔软、透气的帽子（如棉麻材质），避免过紧的发带（防止牵拉剩余头发）；建议提前准备假发（选择与原发色、发型相近的款式）。2.情感支持：o鼓励患者表达感受（如“脱发让您觉得难过吗？可以和我说说”），倾听时保持目光接触，适时点头、握手，传递共情（“我能理解您现在的心情，很多患者刚开始也和您一样”）。自我形象紊乱o组织“抗癌故事会”，邀请已康复的患者分享经历（如“张阿姨化疗时也掉光了头发，现在头发比以前更浓密呢”），增强信心。焦虑目标：1周内SAS评分降至50分以下，患者主诉“晚上能睡5-6小时，心慌感减少”。措施：1.信息支持：-用通俗语言讲解化疗方案（“您用的AC方案是乳腺癌经典方案，能降低复发风险40%”）、不良反应的可控性（“恶心我们有止吐药，白细胞低打升白针就能恢复”），减少未知恐惧。-发放《化疗小百科》手册（内容包括常见问题解答、联系方式），告知“有任何问题随时找护士”。2.放松训练：o指导患者进行渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，依次收缩-放松各部位肌肉，每次15-20分钟），睡前听助眠音频（如海浪声、冥想引导）。o必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦5mg，睡前口服），但需避免长期依赖。焦虑3.家庭支持：o与家属沟通（“王叔叔，您多和阿姨聊聊开心的事，比如孙子的趣事，对她心情有帮助”），指导家属多陪伴、少说教（避免说“别想太多”“坚强点”等无效安慰）。o建议女儿每周视频通话2次（分享工作、生活中的积极事件），让患者感受到家庭的支持。并发症的观察及护理章节副标题07化疗并发症是影响治疗安全的关键因素，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理骨髓抑制观察要点：-每日监测体温（化疗后第7-10天是骨髓抑制高峰期），若体温＞37.5℃，警惕感染。-观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑、黑便），血小板＜50×10⁹/L时需绝对卧床（避免碰撞）。-定期复查血常规（化疗后第3、5、7、10天），关注白细胞、中性粒细胞、血小板数值。护理措施：-中性粒细胞减少（ANC＜2×10⁹/L）：加强手卫生（护士操作前严格洗手），避免侵入性操作（如不必要的静脉穿刺）；若ANC＜1×10⁹/L，实施保护性隔离（住单人病房，限制探视）。-血小板减少（PLT＜50×10⁹/L）：避免用力擤鼻、抠牙（防止黏膜出血）；软食（避免坚硬食物损伤消化道）；若PLT＜20×10⁹/L，遵医嘱输注血小板。胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻）观察要点：-记录恶心呕吐的频率、量及性质（如是否为喷射性呕吐、含胆汁），腹泻患者记录大便次数、性状（稀便、水样便）。-监测电解质（呕吐/腹泻＞3次/日时，易出现低钾、低钠）。护理措施：-恶心呕吐：除预防性使用止吐药外，可采用“穴位按压”（内关穴，腕横纹上2寸，每日3次，每次5分钟）；呕吐后及时清理口腔（用温水漱口），更换污染衣物（避免异味刺激再次呕吐）。-腹泻：指导患者避免高纤维食物（如芹菜、粗粮）、乳制品（易加重腹泻）；口服补液盐（每腹泻1次补充500ml）；若腹泻＞5次/日或伴腹痛，遵医嘱使用洛哌丁胺（首剂4mg，后每腹泻1次2mg，最大剂量16mg/日）。观察要点：-每日检查口腔黏膜（舌面、颊黏膜、咽后壁），注意有无充血、溃疡（早期表现为黏膜发红、疼痛）。-询问患者“吃饭时口腔痛吗？喝热水有灼热感吗？”护理措施：-预防：化疗期间用“康复新液”含漱（10ml，每日3次），保持口腔湿润（口干时可含服无糖口香糖）。-溃疡处理：溃疡处涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进愈合），疼痛明显时用2%利多卡因凝胶局部涂抹（餐前15分钟使用，缓解进食疼痛）。口腔黏膜炎观察要点：-沿PICC导管走行（从穿刺点到锁骨下）观察皮肤有无红肿、条索状硬结，询问患者“手臂有胀痛吗？”-测量双侧手臂周径（肘上10cm处），若差值＞2cm，警惕血栓形成。护理措施：-预防：化疗前后用生理盐水脉冲式冲管（10ml注射器），避免使用＜10ml注射器（压力过大可能导致导管破裂）；输入刺激性药物（如多柔比星）时，控制滴速（30-40滴/分）。-静脉炎处理：局部用50%硫酸镁湿敷（纱布浸透后覆盖，每次30分钟，每日2次），或使用水胶体敷料（如透明贴）缓解疼痛；若合并血栓，立即停止输液，联系超声科行血管超声检查，遵医嘱抗凝治疗（如低分子肝素）。静脉炎（PICC相关）健康教育章节副标题08健康教育是帮助患者“自我管理”的关键，需贯穿化疗全程。针对患者王某，重点强调以下内容：健康教育解释化疗周期的意义（“6周期化疗是为了彻底清除可能残留的癌细胞，中途停药会增加复发风险”）。告知化疗药物的常见不良反应及应对方法（如“用多柔比星尿液会变红，这是药物代谢的正常现象，不用紧张”）。化疗常识教育教会患者及家属测量体温（每日早晚各1次，记录在本子上）、观察大便颜色（黑便可能提示消化道出血）。指导识别感染征兆（如咽痛、咳嗽、尿痛）、出血征兆（如牙龈出血、鼻出血），出现异常及时就诊（“体温超过38℃或身上有瘀斑，要马上来医院”）。自我监测指导饮食：化疗后2-3天（胃肠反应最重时）以清淡流食为主（如米汤、藕粉）；反应减轻后逐步过渡到软食（如烂面条、鸡蛋羹）；恢复期增加高蛋白（鱼、蛋、奶）、高铁（瘦肉、动物肝脏）食物。运动：避免剧烈运动（如跑步、跳广场舞），可选择散步（每日30分钟，分2次完成）、太极拳（动作缓慢，调节