高血钾护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言高血钾是临床常见的电解质紊乱急症，血钾浓度超过5.5mmol/L即可诊断。别看这数字只比正常值（3.5-5.5mmol/L）高了那么一点，它对心脏和神经肌肉系统的毒性却像一颗“隐形炸弹”——轻可引发心悸、乏力，重可导致室颤、心脏骤停，是急诊科、肾内科、ICU等科室的“重点盯防对象”。作为护理人员，我们常说“三分治疗，七分护理”，在高血钾的管理中更是如此。从早期识别症状到配合医生紧急处理，从动态监测指标到指导患者日常预防，每个环节都需要护士的细致观察与专业应对。今天的护理查房，我们以一例慢性肾病合并高血钾患者为切入点，系统梳理高血钾的护理要点，希望通过案例分析、经验分享，提升团队对高血钾的整体护理能力，更重要的是——为患者筑牢生命安全的“防护网”。病例介绍03病例介绍本次查房的患者是58岁的张某（化名），因“乏力、四肢麻木3天，加重伴心悸1小时”急诊入院。患者既往有慢性肾脏病5年（具体分期未规律随访），2型糖尿病史8年，长期口服“二甲双胍”控制血糖，近1个月因下肢水肿自行服用“螺内酯”（保钾利尿剂）。入院时情况：患者神志清楚，精神萎靡，诉全身乏力明显，双下肢麻木感从足底向上蔓延至小腿，伴胸闷、心悸，无胸痛、呼吸困难。查体：体温36.8℃，脉搏52次/分（律不齐），呼吸20次/分，血压145/90mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率58次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力3级（正常5级），腱反射减弱。辅助检查：急查电解质示血钾6.8mmol/L（危急值），血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；肾功能：血肌酐420μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮18.5mmol/L；血糖7.2mmol/L（空腹）；心电图提示：T波高尖（呈“帐篷状”），Q-T间期缩短，部分导联ST段压低。初步诊断：1.高钾血症（重度）；2.慢性肾脏病（CKD4期）；3.2型糖尿病；4.心律失常（窦性心动过缓）。病例介绍护理评估04通过与患者及家属沟通、全面查体和查阅病历，我们从以下维度进行了系统评估：护理评估患者有慢性肾病基础，肾功能受损导致钾排泄减少，这是高血钾的“根本诱因”；近1个月自行服用螺内酯（保钾利尿剂），进一步阻碍了钾的排出；饮食方面，家属回忆患者近3天因“胃口差”，每天吃2-3根香蕉（每100g香蕉含钾约358mg）补能量，高钾食物的摄入成了“导火索”。此外，患者长期糖尿病可能合并周围神经病变，但本次麻木症状急性加重，更符合高血钾导致的神经肌肉兴奋性改变。1健康史评估生命体征：心率偏慢且不齐，提示心肌细胞电活动受抑制；血压轻度升高可能与水钠潴留有关。神经肌肉系统：四肢肌力下降（3级）、腱反射减弱，是高血钾导致神经肌肉传导阻滞的典型表现；麻木感从远端向近端发展，需与糖尿病周围神经病变鉴别，但结合血钾结果，更支持高钾血症。心血管系统：心电图T波高尖是高血钾的“早期预警信号”，若未及时处理，可能进展为QRS波增宽、P波消失，甚至出现“正弦波”（室颤前兆）。2身体状况评估患者入院时反复询问：“我是不是快不行了？”家属也显得十分紧张，不停追问“血钾高有多危险？”“多久能降下来？”。经沟通了解，患者因长期患病经济压力大，近期自行购药是为了“省点钱”，对高血钾的危害几乎一无所知。这种“病耻感”和“知识盲区”，既是本次发病的诱因，也增加了后续护理的难度。3心理社会状况评估护理诊断05护理诊断基于评估结果，我们提出以下主要护理诊断（按优先级排序）：4.1潜在并发症：心律失常/心脏骤停与高血钾导致心肌细胞兴奋性、传导性异常有关血钾＞6.0mmol/L时，心肌细胞静息电位降低，动作电位传导速度减慢，易引发室性心动过速、室颤甚至心脏停搏。本例患者血钾6.8mmol/L，心电图已出现T波高尖，属于心脏事件高风险人群。4.2活动无耐力与高血钾引起的神经肌肉传导障碍、肌无力有关患者四肢肌力3级，日常活动（如行走、穿衣）需他人协助，且活动后易疲劳，影响生活质量。护理诊断4.3知识缺乏（特定的）与未接受系统的高钾血症预防教育、自行调整用药有关患者对高钾食物（如香蕉、橙子、蘑菇）的危害、保钾利尿剂的风险认知不足，是导致本次高血钾的重要因素。患者及家属对高血钾的严重性缺乏了解，加上入院时的不适症状，表现出明显的紧张、恐惧情绪。4焦虑与疾病急性加重、担心预后有关护理目标与措施06护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“紧急处理-持续监测-长期管理”的分层目标，并落实具体措施：5.1首要目标：2小时内血钾降至5.5mmol/L以下，预防心脏骤停紧急处理措施：-立即停用含钾药物与食物：协助医生停用螺内酯，告知患者及家属暂停食用香蕉、橙子、菠菜、蘑菇等高钾食物（后续详细清单见健康教育）。-静脉补钙拮抗心肌毒性：遵医嘱10%葡萄糖酸钙10-20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静推（5-10分钟推完），推注过程中持续监测心率（若心率＜60次/分，暂停推注）。钙剂能快速稳定心肌细胞膜，缓解高钾对心脏的抑制，但作用仅维持30-60分钟，需配合其他降钾措施。-促进钾向细胞内转移：予胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（或胰岛素6-10U+10%葡萄糖500ml静滴），护理目标与措施同时监测血糖（每30分钟1次），避免低血糖（糖尿病患者尤其注意）。胰岛素可激活Na⁺-K⁺-ATP酶，促使钾离子进入细胞，通常15-30分钟起效，维持2-4小时。-排钾治疗：患者肾功能不全（血肌酐420μmol/L），利尿剂效果可能有限，但若尿量＞500ml/天，可试用呋塞米40-80mg静推（注意监测尿量及电解质）；本例患者入院后尿量约800ml/天，予呋塞米60mg静推，同时联系肾内科评估血液透析指征（血钾＞6.5mmol/L或有严重心律失常时，血透是最快的降钾方法）。2次要目标：48小时内肌力恢复至4级，活动耐力提升护理措施：-动态评估肌力：每4小时评估四肢肌力（从远端到近端），记录患者能否完成“握拳-松手”“抬腿-放下”等动作，观察是否有进行性加重（若肌力持续下降至2级以下，需警惕呼吸肌受累）。-协助被动活动：每2小时为患者进行四肢关节屈伸、肌肉按摩（从足部开始，向心性按摩），促进血液循环，预防肌肉萎缩和深静脉血栓。-逐步增加活动：待血钾降至正常范围且心率稳定后，指导患者从床上坐起（3-5分钟/次）→床边站立（扶栏）→室内慢走（10-15步/次），每次活动后评估有无心悸、头晕，以不感到疲劳为度。2次要目标：48小时内肌力恢复至4级，活动耐力提升5.3长期目标：患者及家属掌握高钾血症预防知识，3天内焦虑情绪缓解护理措施：-一对一健康宣教：用“图卡+口头讲解”的方式，向患者及家属说明高钾的危害（“血钾高了，心脏就像被‘冻住’了，跳得慢又不规律”）、常见高钾食物（展示香蕉、橙子、土豆、海带的图片）、需避免的药物（保钾利尿剂如螺内酯、ACEI类降压药如卡托普利）。-心理支持：主动倾听患者的担忧（“我怕拖累家里”“以后是不是这也不能吃那也不能吃”），用成功案例鼓励（“之前有位大爷和您情况类似，现在规律饮食、按时复查，血钾控制得很好”），并告知家属多陪伴、少指责（“您的鼓励对他很重要”）。-建立随访清单：与患者共同制定“每日饮食记录卡”（记录每餐食物种类）、“用药提醒表”（标注需避免的药物），出院前安排护士电话随访（每周1次，持续1个月），确保知识“落地”。并发症的观察及护理07高血钾最危险的并发症是心律失常和心脏骤停，需24小时严密监测：并发症的观察及护理监测要点：持续心电监护，重点观察T波形态（是否高尖、对称）、QRS波宽度（正常＜0.12秒，增宽提示传导阻滞）、P波是否消失（血钾＞7.0mmol/L时常见）。每1小时记录1次心率、心律，若出现室性早搏、房室传导阻滞，立即通知医生。应急处理：若患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，立即启动心肺复苏（CPR），同时准备除颤仪（双向波200J首剂除颤）、肾上腺素1mg静推，配合医生抢救。1心律失常的观察与处理代谢性酸中毒：高血钾常合并酸中毒（本例血气分析提示pH7.28），需监测动脉血气，遵医嘱补充5%碳酸氢钠（125-250ml静滴），纠正酸中毒可促使钾向细胞内转移。肾功能恶化：每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h（本例患者体重60kg，尿量＜30ml/h），提示肾灌注不足或急性肾损伤，需限制液体入量，必要时调整透析方案。2其他并发症的观察健康教育08高血钾易复发，健康教育是预防的关键。我们从“吃、喝、药、动、查”五方面进行指导：7.1饮食指导：“三低一高”（低钾、低盐、低磷、高热量）低钾食物选择：主食选精米、白面（避免糙米、燕麦）；蔬菜选冬瓜、南瓜、葫芦（每100g含钾＜150mg），食用前用热水焯煮5分钟（可去除30%-50%的钾）；水果选苹果、梨（每100g含钾＜150mg），避免香蕉、橙子、柚子；肉类选鸡肉、瘦猪肉（水煮后弃汤食用）。高钾食物“黑名单”：明确告知患者及家属“一口都不能碰”的食物：蘑菇（干品）、海带、紫菜、豆类（黄豆、黑豆）、坚果（花生、核桃）、巧克力、运动饮料（含钾添加剂）。健康教育不自行调整药物：保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）、ACEI/ARB类降压药（卡托普利、缬沙坦）、非甾体抗炎药（布洛芬）会升高血钾，需在医生指导下使用。不随意补钾：即使出现低钾（需复查确认），也应口服补钾（如氯化钾缓释片），避免静脉补钾（风险更高）。不忽视“隐形钾”：某些中药（如金钱草、夏枯草）、低钠盐（含氯化钾）也可能导致血钾升高，需仔细阅读说明书。2用药指导：“三不原则”注意症状变化：若出现乏力加重、手脚麻木、心悸、头晕，立即坐下或平躺，拨打120（避免自行走动）。01注意尿量：每天记录24小时尿量（正常1000-2000ml），若尿量突然减少（＜400ml/天），提示肾功能恶化，需及时就诊。02注意定期复查：出院后1周复查血钾、肾功能，稳定后每2-4周复查1次，糖尿病患者同时监测血糖（高血糖也会导致细胞内钾外流）。033自我监测：“三注意”多倾诉：鼓励患者加入“肾病患者互助群”，分享经验、缓解焦虑。多参与：选择低强度运动（如散步、打太极），转移注意力，增强体质。多沟通：家属需理解患者的“忌口之苦”，避免抱怨（如“就吃一口香蕉怎么了”），多准备低钾美食，让患者感受到支持。4心理调适：“三多策略”总结09本次护理查房围绕一例慢性肾病合并高血钾患者展开，从病例介绍到护理评估，从诊断到措施，我们深刻体会到：高血钾的护理是“时间与风险的赛跑”——早期识别症状、快速配合急救、细致的后续管理，每一步都关乎患者的生命安全。作为临床护士，我们不仅要掌握“推钙剂、打胰岛素”的技术，更要成为患者的“知识传递者”和“心理支撑者”