急性脑血管病护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言急性脑血管病，也就是常说的“脑卒中”，是我国居民致死、致残的首要病因之一。这类疾病起病急、病情变化快，不仅会造成脑组织损伤，更可能引发肢体瘫痪、言语障碍、吞咽困难等后遗症，严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对病例的深入讨论，能系统梳理患者的护理问题，优化护理方案，提升护理质量。今天，我们以本科室近期收治的一例急性缺血性脑卒中患者为例，展开护理查房，希望通过这次讨论，为大家提供更规范、更细致的护理思路，也让我们共同回顾和巩固急性脑血管病的护理要点。病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者是68岁的李大爷（化名），退休工人，有长期吸烟史（每天约10支，持续40年），既往有高血压病史10余年（最高血压180/100mmHg），未规律服用降压药；糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍控制血糖，但监测不规律。家属主诉：患者于入院前3小时在早餐时突然出现右侧肢体无力，筷子掉落，说话含糊不清，口角向左侧歪斜，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失。家属发现后立即拨打120，途中患者症状未缓解，急诊送入我院。入院时查体：体温36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压175/95mmHg（右上肢）；意识清楚，精神萎靡，混合性失语（能理解简单指令但表达困难），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力1级（不能对抗重力），下肢肌力2级（能水平移动但不能抬离床面），左侧肢体肌力5级；肌张力正常，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）为8分（属于中度神经功能缺损）。辅助检查：急诊头颅CT未见高密度影（排除脑出血），考虑左侧大脑中动脉供血区缺血；血常规、凝血功能未见明显异常；空腹血糖8.9mmol/L（偏高）；心电图提示窦性心律，未见明显心肌缺血。结合病史、症状及检查结果，诊断为“急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉区）”，发病时间在4.5小时溶栓时间窗内，经家属知情同意后，于入院1.5小时给予阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓后2小时复查神经功能缺损评分，右侧肢体肌力较前改善（上肢2级，下肢3级），未出现出血等并发症，目前收入我科继续治疗。病例介绍护理评估章节副标题04健康史评估通过与患者家属沟通及查阅病历，我们了解到患者既往有“高血压、糖尿病”双病史，但平时对疾病重视度不足：降压药常漏服，认为“没症状就不用吃”；血糖监测仅在感觉不适时进行，饮食控制也不严格，偏好高盐、高糖的腌制食品和甜点。此次发病前1周，患者自述“有点头晕”，但未测血压、未就医，家属也未重视。这些不健康的行为习惯，是脑卒中发生的重要诱因。身体状况评估1.生命体征：目前血压波动在145-160/85-95mmHg（溶栓后24小时内血压需控制在≤180/100mmHg），心率75-85次/分，呼吸平稳，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。2.意识状态：始终清醒，能遵嘱握手、闭眼，但言语表达仍困难，需通过点头、手势辅助交流。3.神经系统体征：右侧中枢性面舌瘫（鼻唇沟浅、伸舌右偏），右侧肢体肌力上肢2级、下肢3级，肌张力稍增高（约1周后可能出现痉挛期），腱反射活跃，右侧病理征阳性。4.运动功能：右侧肢体主动活动受限，不能独立翻身、坐起，需家属协助；左侧肢体活动正常。5.吞咽功能：洼田饮水试验评估为3级（饮水过程中出现呛咳），存在误吸风险。6.二便情况：目前能自主排尿，但因右侧肢体无力，如厕需协助；近2日未解大便（与活动减少、饮食结构改变有关）。身体状况评估患者平时性格开朗，退休后常与老友下棋、钓鱼，此次突然发病导致肢体活动障碍、言语不清，情绪非常低落。查房时观察到他频繁皱眉，当试图说话却无法表达时，眼眶泛红；家属（老伴和儿子）表现出明显焦虑，反复询问“能不能恢复？”“会不会留后遗症？”，经济上虽无压力，但缺乏照护经验，对后续康复感到迷茫。心理社会评估溶栓后24小时复查头颅CT，未见出血灶；D-二聚体、纤维蛋白原等指标正常（提示无明显出血倾向）；空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L（通过调整饮食和二甲双胍剂量）；颈动脉超声提示左侧颈内动脉斑块形成（狭窄率约40%），为脑卒中复发的危险因素。辅助检查动态评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合急性脑血管病的护理常规，我们梳理出以下主要护理诊断：1.急性意识障碍的危险（与脑缺血导致神经功能受损有关，但目前意识清楚，需警惕病情进展）2.躯体活动障碍（与脑卒中引起的右侧肢体肌力下降有关）3.吞咽障碍（与中枢性舌咽神经功能受损有关，存在误吸风险）4.有皮肤完整性受损的危险（与肢体活动障碍、长期卧床有关）5.潜在并发症（颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡）6.语言沟通障碍（与混合性失语有关）7.焦虑/恐惧（与突发疾病、功能障碍及预后不确定有关）8.知识缺乏（缺乏脑卒中预防、康复及用药的相关知识）护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施（一）急性意识障碍的危险——目标：24小时内未发生意识障碍加重护理措施：-每1小时监测意识状态（通过呼唤姓名、指令动作判断），观察是否出现嗜睡、昏睡或昏迷；同时监测瞳孔变化（大小、对光反射），若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝，立即通知医生（警惕脑疝）。-严格控制血压：溶栓后24小时内维持收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg，避免血压过高增加出血风险或过低加重脑缺血。李大爷目前血压150/90mmHg左右，暂无需调整降压药（平时服用氨氯地平），但需避免用力排便、情绪激动等导致血压骤升的因素。-观察有无头痛、呕吐（喷射性呕吐提示颅内压增高），若患者主诉“头胀得厉害”或频繁恶心，及时报告医生，必要时遵医嘱使用甘露醇脱水降颅压。护理目标与措施（二）躯体活动障碍——目标：住院期间右侧肢体肌力提高1-2级，能完成床上自主翻身护理措施：-早期康复介入：发病24小时后（生命体征平稳）即开始康复训练。良肢位摆放：仰卧位时，患侧肩部垫软枕，上肢外展20-30，肘、腕关节伸展，掌心向上；下肢膝关节下垫小软枕（避免过伸），踝关节背屈90（防足下垂）；侧卧位时，患侧在上，背后垫枕支撑，下肢屈髋屈膝，健侧下肢自然伸展。-被动运动：每日2-3次为患者进行右侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动10-15次，动作轻柔，避免粗暴牵拉（防关节损伤）。例如，活动肩关节时，一手固定肩部，另一手托住肘部，做前屈、后伸、外展动作，幅度以患者耐受为度。-主动训练：鼓励患者用左侧肢体辅助右侧肢体活动，如“Bobath握手”（双手交叉，患手拇指在上，用健侧带动患侧上举），每天3组，每组10次；病情允许时，协助坐起（从30开始，逐渐增加至90），床边坐立训练（每次5-10分钟，每日2次），预防体位性低血压。护理目标与措施（三）吞咽障碍——目标：住院期间洼田饮水试验评分提升至2级（无呛咳），未发生误吸护理措施：-吞咽功能评估：每日进行洼田饮水试验（让患者端坐，饮30ml温水，观察时间及呛咳情况），动态监测吞咽能力变化。-进食指导：选择糊状或半流质食物（如稠粥、软面条、果泥），避免稀水、干硬或松散食物（如汤、饼干、米饭）；喂食时抬高床头30-45，头稍前倾（防食物误入气管）；用小勺从健侧（左侧）缓慢喂食，每次量5-10ml，待患者完全吞咽后再喂下一口。-吞咽训练：指导患者做空吞咽（无食物时练习吞咽动作）、舌肌训练（用压舌板抵抗舌尖前伸）、冰刺激（用冰棉签轻触软腭、咽后壁），每日3次，每次5分钟，促进吞咽反射恢复。护理目标与措施（四）有皮肤完整性受损的危险——目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生护理措施：-体位管理：每2小时翻身1次（使用翻身卡记录），避免局部皮肤长期受压；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作（防皮肤摩擦损伤）。-皮肤观察与清洁：每日检查骨突处（骶尾部、髋部、踝部）皮肤颜色、温度，若出现发红，立即用软枕悬空受压部位；保持皮肤清洁干燥，出汗或大小便污染后及时温水擦洗，避免潮湿刺激。-营养支持：保证蛋白质摄入（如鸡蛋、瘦肉、牛奶），必要时遵医嘱补充蛋白粉，增强皮肤修复能力。护理目标与措施（五）语言沟通障碍——目标：住院期间能通过简单手势、图片与医护人员、家属有效沟通护理措施：-非语言沟通工具：制作“沟通卡片”（印有“喝水”“疼痛”“如厕”等常用语及对应图片），教患者用手指点卡片表达需求；鼓励家属多与患者交流，说话时放慢语速、吐字清晰，给予足够反应时间。-语言训练：从单字、单词开始（如“吃”“喝”“好”），结合实物或图片（如拿苹果说“苹—果”），引导患者复述；每天训练20-30分钟，循序渐进。（六）焦虑/恐惧——目标：3日内患者情绪稳定，能配合治疗护理；家属焦虑程度减轻护理措施：-心理支持：主动与患者交流，倾听其感受（即使表达不清，也要耐心注视、点头回应），用“您别急，慢慢说”“今天肌力比昨天好了，有进步”等话语给予鼓励；向家属解释病情发展规律（如脑卒中后1-3个月是康复黄金期），用成功病例增强其信心。-家庭参与：指导家属学习简单的护理操作（如翻身、喂食），让他们感到“能为患者做些什么”，减少无力感；安排家属陪伴时间，让患者感受到家人支持。护理目标与措施（七）知识缺乏——目标：出院前患者及家属掌握脑卒中二级预防、康复训练及用药的关键知识护理措施：-个性化宣教：用通俗易懂的语言讲解高血压、糖尿病与脑卒中的关系（如“血压高就像水管压力大，容易冲破血管；血糖高会让血液变稠，容易堵塞血管”）；强调规律服药的重要性（如“降压药不能随便停，就像给水管装了稳压器”）。-发放宣教资料：包括“低盐低脂饮食食谱”“康复训练图解”“常见药物服用时间及注意事项”，重点内容用荧光笔标注，方便家属查阅。并发症的观察及护理章节副标题07急性脑血管病患者因神经功能受损、长期卧床等因素，易并发多种并发症，需重点观察并提前预防：并发症的观察及护理观察要点：头痛加重（患者可能拍头、皱眉）、频繁呕吐（喷射性）、意识障碍加深（从清醒到嗜睡）、瞳孔不等大（一侧散大）、血压升高（收缩压＞200mmHg）、心率减慢（＜60次/分）。护理措施：抬高床头15-30（促进静脉回流）；避免用力排便（可遵医嘱使用缓泻剂如乳果糖）、剧烈咳嗽（指导深呼吸、拍背排痰）；遵医嘱使用甘露醇时，需快速静滴（250ml在30分钟内滴完），并观察尿量、肾功能（监测血肌酐）。颅内压增高观察要点：体温升高（＞37.5℃）、咳嗽咳痰（痰量增多或变黄）、呼吸急促（＞24次/分）、肺部听诊有湿啰音。护理措施：每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击）；鼓励患者深呼吸（用吹气球训练）；吞咽障碍者避免经口喂食时误吸（必要时鼻饲）；保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），限制探视人员（防交叉感染）。肺部感染观察要点：单侧下肢（多为患侧）肿胀（周径比对侧大2cm以上）、皮肤发红发热、触摸有压痛；严重时出现呼吸困难、胸痛（提示肺栓塞）。护理措施：早期进行下肢被动运动（踝泵运动：勾脚、伸脚，每个动作保持5秒，重复20次，每日3组）；使用抗血栓压力带（弹力袜）；高风险患者遵医嘱皮下注射低分子肝素（如那屈肝素钙）；避免在患侧下肢输液（防静脉损伤）。深静脉血栓（DVT）应激性溃疡观察要点：呕血（咖啡样液体）、黑便（柏油样）、腹胀、食欲减退；严重时血压下降（休克表现）。护理措施：观察呕吐物、大便颜色（可用隐血试验检测）；遵医嘱使用抑酸药（如奥美拉唑）；出血时暂禁食，出血停止后从温凉流质饮食开始（如米汤）；安慰患者，避免情绪紧张（应激会加重溃疡）。健康教育章节副标题08健康教育是预防脑卒中复发、促进功能恢复的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。针对李大爷及其家属，我们制定了以下教育内容：健康教育疾病知识教育向家属解释“脑卒中”的本质是脑部血管堵塞（缺血性）或破裂（出血性），李大爷属于缺血性，与高血压、糖尿病、吸烟密切相关。强调“时间就是大脑”——发病后4.5小时内溶栓能最大程度挽救脑细胞，未来若出现类似症状（如突发肢体无力、言语不清），需立即就医，切勿拖延。降压药：氨氯地平需每日晨起空腹服用，即使血压正常也不能自行停药（随意停药会导致血压波动，增加再发风险）；服药期间监测血压（早晚各1次），记录在“血压手册”上，复诊时带给医生看。01降糖药：二甲双胍需餐中或餐后服用（减少胃肠道反应），监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（如心慌、出汗时，立即吃糖果或喝糖水）。02抗血小板药：溶栓24小时后需加用阿司匹林（100mg/日），需长期服用（除非出现严重出血），注意观察有无牙龈出血、黑便等不良反应。03用药指导限糖：不吃甜点、含糖饮料，水果选择低糖的（如草莓、柚子）。优质蛋白：适量吃鱼肉、鸡肉、豆制品，保证营养；高纤维：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（如苹果、梨）、全谷物（如燕麦、糙米），促进胃肠蠕动（防便秘）；低脂：少吃动物油、肥肉、蛋黄，用橄榄油、菜籽油炒菜；低盐：每日盐摄入＜5g（约1啤酒盖），避免咸菜、腌肉、酱油等；饮食指导康复训练指导出院后需继续康复训练，重点是肢体功能和吞咽功能：-肢体训练：从床边坐立、站立平衡（扶床栏）开始，逐渐过渡到行走（使用助行器）；每天训练3-4次，每次20-30分钟（以不疲劳为度）；避免过度训练（如强行拖拽患侧