多脏器衰竭护理查房

多脏器衰竭护理查房演讲人多脏器衰竭护理查房01前言02前言多脏器衰竭（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）是重症医学科最棘手的临床综合征之一，它像一张无形的网，从一个器官的功能异常开始，逐步波及多个系统，最终可能将患者推向生命的悬崖。据统计，MODS患者的死亡率随衰竭器官数量增加呈指数级上升，3个器官衰竭时死亡率已超70%。而在这场与死神的博弈中，护理工作绝非“辅助”那么简单——从生命体征的精准监测到各器官功能的动态维护，从并发症的早期预警到患者心理的温情支持，护理团队始终是连接医疗决策与患者转归的关键桥梁。今天的护理查房，我们以一例由重症肺炎诱发的多脏器衰竭患者为切入点，通过“病例回顾-评估分析-措施制定-效果追踪”的全流程梳理，既是对现有护理方案的复盘优化，也是对多器官功能维护核心要点的系统学习。希望通过这次讨论，能让每一位参与的护理同仁更深刻地理解“多器官联动护理”的内涵，在未来的临床实践中更从容地应对这类复杂病例。病例介绍03病例介绍患者张某，男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊1天”收入我科。患者5天前受凉后出现发热（最高体温39.2℃），咳黄色脓痰，自服“感冒药”（具体不详）无效，1天前家属发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，遂急诊送医。现病史关键点：急诊查血常规示白细胞22.3×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞占比91%；血气分析：pH7.28，PaO₂52mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂48mmHg；胸部CT提示双肺多发斑片状高密度影，以右下肺为著；血乳酸3.8mmol/L（正常0.5-1.7mmol/L）；降钙素原（PCT）12.6ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。初步诊断“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，予气管插管机械通气、广谱抗生素（亚胺培南西司他丁）抗感染、补液扩容等治疗。但入院后12小时，患者出现少尿（尿量＜0.5ml/kgh持续2小时），血肌酐从入院时的89μmol/L升至186μmol/L；心率持续＞130次/分，中心静脉压（CVP）8mmHg，平均动脉压（MAP）62mmHg；谷丙转氨酶（ALT）128U/L（正常0-40U/L），总胆红素（TBIL）35μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L）；GCS评分降至9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）。至此，患者已出现呼吸、循环、肾、肝、神经5个系统功能障碍，符合多脏器衰竭诊断标准。当前治疗概况：目前患者持续经口气管插管机械通气（模式SIMV+PSV，FiO₂45%，PEEP8cmH₂O），去甲肾上腺素0.3μg/kgmin维持血压，连续性肾脏替代治疗（CRRT）每日8小时（模式CVVH，病例介绍置换液流量2000ml/h），哌拉西林他唑巴坦联合利奈唑胺抗感染，奥美拉唑抑酸，丙泊酚持续泵入镇静（RASS评分-2分）。生命体征：T38.5℃，P118次/分，R22次/分（机控），BP98/60mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂95%，CVP10mmHg，尿量约15ml/h（CRRT超滤量约200ml/h）。病例介绍护理评估04对多脏器衰竭患者的护理评估，就像拆解一个精密的仪器——需要逐一检查每个“部件”的状态，更要关注它们之间的相互影响。我们从生理、心理、社会三个维度展开评估：护理评估1.呼吸系统：气管插管在位（深度23cm），气囊压力25cmH₂O（正常20-30cmH₂O）；机械通气参数如上，气道峰压32cmH₂O（正常＜30cmH₂O），呼气末正压（PEEP）8cmH₂O；听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；痰液量多，黄色粘稠，每日量约150ml；血气分析（2小时前）：pH7.35，PaO₂82mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭较前改善，但仍存在通气压力偏高。2.循环系统：心率118次/分，律齐；四肢皮肤温暖，毛细血管再充盈时间2秒（正常＜2秒）；CVP10mmHg（目标8-12mmHg），MAP72mmHg（目标≥65mmHg）；去甲肾上腺素泵速0.3μg/kgmin；中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）68%（正常70-80%），提示组织氧供仍不足。生理评估生理评估3.泌尿系统：持续导尿，尿量15ml/h（非CRRT时段），尿色深黄，尿比重1.025（正常1.010-1.025）；血肌酐210μmol/L，尿素氮18mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L）；CRRT治疗中，超滤量每小时约25ml（根据前一日出入量调整）。4.消化系统：肠鸣音1次/分（正常4-5次/分），胃管在位，胃肠减压引出草绿色液体，每日约300ml；ALT156U/L，TBIL42μmol/L，前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示存在肝损伤及营养不良。5.神经系统：镇静状态（RASS评分-2分），刺痛可见肢体回缩，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；GCS评分（唤醒后）：睁眼3分，语言2分，运动4分，总分9分，较前无明显改善。6.营养与代谢：体重65kg（入院时70kg），近期体重下降5kg；血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白120mg/L；每日总入量（包括CRRT置换液）约3500ml，总出量（尿量+CRRT超滤量+胃肠减压量）约3200ml，处于轻度负平衡。生理评估患者虽处于镇静状态，但家属反映其清醒时曾有“恐慌、挣扎拔管”的表现；家属（老伴及儿子）均表现出明显焦虑，反复询问“还能救过来吗？”“治疗费用会不会很高？”，对CRRT、机械通气等治疗手段存在认知盲区，配合度尚可但信心不足。心理评估社会评估患者退休前为工人，有医保，家庭经济状况中等；子女均在本地工作，能轮流陪伴；居住环境为老式单元房，无电梯，出院后可能存在照护困难（如转运、设备维护）。护理诊断05基于上述评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：11.气体交换受损：与重症肺炎致肺泡通气/血流比例失调、机械通气参数设置不当有关。22.心输出量减少：与感染性休克导致的血管扩张、心肌抑制有关。33.体液过多（潜在）：与肾功能不全、CRRT超滤不足、液体复苏过量有关。44.营养失调：低于机体需要量：与高代谢状态、胃肠功能抑制、摄入不足有关。55.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良、机械通气管道压迫有关。66.焦虑（家属）：与患者病情危重、治疗费用及预后不确定有关。77.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、应激性溃疡、电解质紊乱。8护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施多脏器衰竭的护理目标就像走平衡木——既要维持各器官功能的“基本盘”，又要避免过度干预加重负担。我们针对每个护理诊断制定了具体目标与措施：目标：72小时内血气分析PaO₂≥90mmHg（FiO₂≤40%），气道峰压≤30cmH₂O，痰液性状转稀薄、量减少至＜100ml/日。措施：-机械通气管理：每4小时评估呼吸力学参数（峰压、平台压、顺应性），根据血气结果调整FiO₂（逐步降低）、PEEP（维持8-10cmH₂O）；每日尝试30分钟自主呼吸试验（SBT），评估脱机可能性。-气道护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前予纯氧2分钟，负压-150–200mmHg，时间＜15秒）；痰液粘稠时予生理盐水2ml+盐酸氨溴索15mg雾化吸入，每日4次；监测气囊压力，每6小时放气1次（5分钟），放气前充分清理气道及口咽分泌物。-体位干预：床头抬高30-45（防误吸），每日实施“肺复张”体位（如左侧、右侧、俯卧位交替，每次30分钟，每日累计4小时），促进痰液引流及肺泡复张。气体交换受损心输出量减少目标：24小时内MAP维持≥65mmHg（去甲肾上腺素泵速≤0.5μg/kgmin），ScvO₂≥70%，四肢温暖，尿量（非CRRT时段）≥0.5ml/kgh。措施：-血流动力学监测：持续心电监护，每小时记录HR、BP、CVP、ScvO₂；每4小时评估容量状态（CVP结合尿量、皮肤弹性、颈静脉充盈度），避免容量过负荷或不足。-血管活性药物管理：去甲肾上腺素使用微量泵精确输注，标注药物名称、浓度、泵速；更换药物时避免中断（双泵交替）；观察药物不良反应（如局部血管收缩、心率增快），若HR＞130次/分持续2小时，联系医生调整用药。-组织氧供支持：维持血红蛋白≥70g/L（必要时输注红细胞）；控制体温（目标36-37.5℃），高热时予冰毯物理降温（避免寒战增加氧耗）；镇静深度维持RASS评分-2–1分（过深抑制循环，过浅增加应激）。体液过多（潜在）目标：每日出入量负平衡200-500ml（CRRT时段），72小时内血肌酐下降至＜200μmol/L，水肿减轻（皮肤弹性改善，指压痕变浅）。措施：-CRRT护理：每小时检查管路是否通畅（有无打折、凝血），监测动脉压（-100–200mmHg）、静脉压（100-200mmHg）、跨膜压（TMP）（＜300mmHg）；每4小时检测滤器后血气（调整置换液配方）；记录超滤量（目标每小时25-30ml/kg），根据CVP、尿量动态调整。-液体管理：严格限制非必要补液（如抗生素稀释液用最小剂量），静脉营养选择中心静脉输注（减少外周静脉刺激）；每日测量体重（晨起空腹、相同条件），计算净体重变化（目标每日下降0.3-0.5kg）。-水肿观察：每8小时评估骶尾部、脚踝、背部皮肤（有无压红、水疱），水肿部位予软枕垫高（促进回流），避免按摩（防组织损伤）。营养失调：低于机体需要量目标：7日内血清前白蛋白升至150mg/L，每日经胃管喂养量达到目标量（25kcal/kgd）的80%（约1300kcal）。措施：-肠内营养启动：待肠鸣音恢复至2次/分以上，予小剂量肠内营养（50ml/h，短肽型营养剂），每2小时回抽胃残余量（GRV），若GRV＜200ml可维持原速，＞200ml则暂停30分钟并予胃肠动力药（如红霉素3mg/kg）；营养泵24小时持续输注（避免批次喂养增加误吸风险）。-肠外营养补充：肠内营养不足部分（＜60%目标量）予静脉补充（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），监测血糖（目标7.8-10mmol/L），高血糖时予胰岛素泵入（每2小时测指尖血糖）。-代谢监测：每日检测电解质（尤其是血钾、血磷）、肝功能（ALT、TBIL），警惕再喂养综合征（低磷、低钾、低镁）；每周检测前白蛋白、转铁蛋白，评估营养改善情况。目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：-体位管理：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身1次（记录翻身时间及皮肤情况）；骨隆突处（骶尾、足跟、枕部）予泡沫敷料保护；气管插管固定带每日更换位置（避免同一部位持续受压），固定带与皮肤间垫无菌纱布（厚度1层）。-皮肤清洁：每日温水擦浴2次（水温38-40℃），会阴部予生理盐水清洗（大便后及时清理）；出汗多者局部涂擦爽身粉（避免粉剂结块）；水肿部位皮肤避免用力摩擦（用软毛巾轻拍吸干）。-营养支持：通过肠内/外营养保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kgd），必要时补充锌剂（促进伤口愈合）。有皮肤完整性受损的危险焦虑（家属）目标：3日内家属焦虑评分（HAMA）下降5分，能配合治疗并复述主要护理要点。措施：-信息透明化：每日固定时间（如16:00）与家属沟通病情（由责任护士+主管医生共同参与），用通俗语言解释机械通气、CRRT等治疗的必要性及可能风险，避免使用“可能不行了”等模糊表述。-参与式照护：指导家属为患者做肢体被动活动（每日2次，每次15分钟）、按摩受压部位（避开骨隆突），增强其“被需要”的感觉；允许家属留存患者常用物品（如毛巾、照片）放置于床头，提供心理安慰。-心理支持：观察家属情绪（如哭泣、沉默），适时给予情感支持（如轻拍肩膀、递纸巾）；推荐医院心理科资源（若家属焦虑持续加重），必要时安排心理医生访谈。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理多脏器衰竭患者就像“玻璃人”，任何细微的变化都可能引发连锁反应。我们重点关注以下并发症：观察要点：体温＞38.5℃或较基础体温升高1℃，气道分泌物增多、性状变脓性（黄绿色、有臭味），白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，胸部X线出现新的浸润影。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用快速手消液）；使用密闭式吸痰管（减少开放吸痰污染）；每日口腔护理4次（氯己定含漱液，棉球擦拭牙齿、牙龈、舌面）；避免经鼻胃管（改经口胃管，减少鼻窦感染）；定期更换呼吸机管路（每7天1次，湿化罐内水每日更换）。呼吸机相关性肺炎（VAP）深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（髌骨上15cm、下10cm测量），皮肤发红、皮温升高，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理措施：每日被动活动双下肢（踝泵运动、屈膝屈髋），每次15分钟，每日4次；使用间歇性气压泵（IPCD），每日8小时；低分子肝素4000IU皮下注射（无出血倾向时）；避免在下肢静脉输液（减少血管损伤）。应激性溃疡观察要点：胃管引出咖啡样液体或血性液体，大便潜血阳性，血红蛋白进行性下降。护理措施：使用胃黏膜保护剂（奥美拉唑40mg静脉注射，每日2次）；监测胃液pH（目标＞4），必要时予氢氧化铝凝胶胃管注入；若出现呕血，立即头偏向一侧（防误吸），通知医生并准备去甲肾上腺素冰盐水胃管灌注。观察要点：心电图T波高尖、QRS波增宽，血钾＞5.5mmol/L，肌无力、腱反射减弱。护理措施：CRRT时调整置换液配方（低钾或无钾）；避免含钾高的食物/药物（如香蕉、库存血）；若血钾＞6.5mmol/L，予葡萄糖酸钙10ml静脉推注（拮抗心肌毒性），胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静脉滴注（促进钾向细胞内转移）。电解质紊乱（以高钾血症为例）健康教育08健康教育多脏器衰竭的康复是一场“持久战”，健康教育不仅要教会患者和家属“怎么做”，更要帮他们建立“长期管理”的意识。疾病认知：用简单语言解释“多脏器衰竭”的由来（如“肺炎没控制好，影响了其他器官”），强调配合治疗的重要性（如“尽量不要自己拔管子，我们会帮你减轻不适”）。自我监测：若感胸闷、呼吸困难（脱机后），及时按呼叫铃；学会腹式呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇慢呼，每日3次，每次10分钟）。对患者（清醒时）010203照护技能：指导翻身拍背手法（手掌呈