医院护理告知书规范与实例

医院护理告知书规范与实例在医疗服务体系中，护理告知书是连接医护人员与患者（及家属）的重要沟通载体，它不仅承载着患者知情权保障、医疗风险预警的功能，更在规范护理行为、减少医患纠纷方面发挥着关键作用。随着医疗质量管理的精细化发展，护理告知书的撰写与使用亟需一套科学严谨的规范体系，以平衡专业表达与通俗理解的需求，确保告知内容合法、合规、合情。本文将从规范核心要素、撰写流程、典型实例及优化建议四个维度，系统阐述护理告知书的实践要点。一、护理告知书的规范核心要素（一）法律与伦理依据护理告知书的本质是医疗告知义务的书面化体现，其合法性来源于《医疗纠纷预防和处理条例》中“医疗机构及其医务人员应当对患者所患疾病、治疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况如实告知”的要求，同时需遵循《民法典》中关于“患者知情同意权”的相关规定。从伦理层面，告知书需体现尊重患者自主权、维护医患信任的原则，避免因信息缺失或误导引发的权益纠纷。（二）内容规范要点1.患者信息精准性需包含患者姓名、性别、年龄、床号、诊断等基础信息，确保与病历系统完全一致。例如，老年患者或认知障碍者的告知书，需同步标注家属/陪护联系人信息，明确沟通主体。2.护理项目与目的阐述需清晰说明护理措施的名称、实施频率、预期效果。以“深静脉置管护理”为例，应写明“每日1次导管维护，目的为预防导管感染、确保输液通路通畅”，避免模糊表述如“常规护理”。3.风险与并发症告知需基于护理操作的循证依据，列举可能发生的风险（如压疮、导管滑脱、药物外渗等），并说明预防措施。例如，压疮告知需包含“若您长期卧床，可能因局部皮肤受压出现破损，我们会每2小时协助翻身，也需要您/家属配合保持皮肤清洁”。4.注意事项与患者义务需明确患者及家属的配合要求，如“请您在输液过程中避免自行调节滴速”“出院后需每日监测血糖并记录”，同时提示紧急情况的处理方式（如“若出现敷料渗血，立即按铃呼叫医护人员”）。5.签字确认环节需设置“患者/家属确认”栏，包含“我已了解上述内容，同意配合护理措施”的声明式表述，并预留签字、日期栏。对于无法签字的患者（如昏迷、婴幼儿），需注明“由法定监护人/授权委托人签字”，并附关系证明说明。（三）语言与格式规范语言风格：避免使用“可能导致死亡”等过度恐吓性表述，改用“存在XX风险，若发生需及时处理”；对专业术语（如“深静脉血栓”）需附加通俗解释（如“俗称‘血管堵塞’”）。格式排版：采用A4纸打印，标题黑体三号，正文宋体小四，行间距1.5倍；重要内容（如风险告知）可加粗或用下划线突出，避免大段文字堆砌，适当分段、分点（如用“1.2.3.”或“◆”符号）。二、护理告知书的撰写与执行流程（一）患者评估与需求分析在撰写前，责任护士需通过病历查阅、床旁评估（如患者认知能力、文化水平、家属参与度），确定告知内容的深度与形式。例如，对文化程度较低的患者，需简化语言、增加图示（如压疮部位示意图）；对高知患者，可补充循证依据（如“该护理方案参考《2023版静脉治疗护理实践指南》”）。（二）内容拟定与多学科协作1.护理措施部分：由责任护士结合医嘱、护理常规拟定，需与主管医师沟通确认诊疗计划（如术后康复方案），避免信息冲突。2.风险告知部分：可参考科室“护理风险库”（如心内科整理的“介入术后并发症清单”），结合患者个体情况（如糖尿病患者需额外提示“血糖波动可能影响伤口愈合”）。（三）沟通确认与动态调整告知书需经床旁沟通确认效果：护士以通俗易懂的语言讲解重点内容，观察患者/家属的理解反应（如提问“您觉得翻身的主要作用是什么？”）。若患者病情变化（如突发高热），需及时更新告知书内容（如增加“发热期间需增加皮肤清洁频率”），并重新签字确认。（四）审核签发与归档管理告知书需经护士长或主管护师审核，重点检查风险告知的全面性、语言准确性；审核通过后，一份交患者/家属留存，一份归入病历（按《病历书写规范》要求，保存至患者出院后30年）。三、典型场景的护理告知书实例分析（一）手术前护理告知书（以腹腔镜胆囊切除术为例）背景：患者李某，56岁，诊断“胆囊结石伴胆囊炎”，拟行腹腔镜胆囊切除术，需告知术前皮肤准备、胃肠道准备、术后护理配合等内容。告知书正文：腹腔镜胆囊切除术护理告知书尊敬的患者/家属：您好！您因“胆囊结石伴胆囊炎”拟行腹腔镜胆囊切除术，为保障手术安全与术后康复，现将护理相关注意事项告知如下：1.术前护理配合◆皮肤准备：术前1日需清洁腹部皮肤（尤其脐部，可用棉签蘸肥皂水轻柔清理），勿涂抹护肤品，手术当日将为您备皮（剃除腹部毛发）。◆胃肠道准备：术前12小时禁食、8小时禁饮（禁饮可少量喝清水送药），以防术中呕吐导致窒息；若您有便秘史，我们会根据医嘱给予缓泻剂（如聚乙二醇电解质散），请按要求服用。2.术后护理重点◆体位与活动：术后返回病房需去枕平卧6小时（头偏向一侧），6小时后可垫枕、翻身；术后第1日可在医护指导下床边坐起，避免突然起身导致头晕。◆管道护理：您将留置腹腔引流管（或导尿管），请避免牵拉、折叠管道，若发现引流液颜色鲜红/量突然增多（如＞100ml/小时），请立即呼叫医护人员。◆饮食过渡：术后6小时可饮少量温水（无呛咳后），排气（放屁）后可进食米汤、粥等流食，逐步过渡至清淡饮食（忌油腻、辛辣）。3.潜在风险与预防◆伤口相关：腹部会有3-4个小切口，若出现渗血、红肿、疼痛加剧，可能提示感染或愈合不良，我们会每日换药观察，也需您保持伤口清洁干燥。◆肩背部疼痛：因术中二氧化碳气体残留，部分患者术后会出现肩背酸痛，可通过翻身、活动肩部缓解，一般2-3日消失。4.您的配合义务◆请按要求完成术前准备，若有药物过敏史、睡眠障碍（如长期服用安眠药）请提前告知。◆术后请配合我们进行呼吸训练（如深呼吸、有效咳嗽），预防肺部感染。患者/家属确认：我已了解上述内容，清楚手术前后的护理要求，愿意配合医护人员的工作。签字：_________日期：_________护士签名：_________审核人：_________实例分析：该告知书体现了“分层告知”原则：术前准备（操作+要求）、术后护理（分系统说明）、风险告知（结合手术特点，如二氧化碳残留），语言口语化（如“放屁”替代“排气”），并通过“◆”符号拆分要点，便于快速阅读。同时，明确了患者的配合义务（如呼吸训练），避免因患者不配合引发纠纷。（二）特殊用药护理告知书（以胰岛素注射为例）背景：患者王某，2型糖尿病，需出院后自行注射胰岛素，需告知注射方法、低血糖预防、剂量调整等内容。告知书正文：胰岛素注射护理告知书尊敬的患者/家属：您好！您需出院后自行注射胰岛素控制血糖，现将注射相关注意事项告知如下：1.注射操作规范◆注射部位：选择腹部（脐周2指外）、大腿前侧、上臂外侧，每次更换部位（如腹部从左到右、从上到下轮换），避免同一部位重复注射导致硬结。◆注射方法：使用胰岛素笔时，需先排气（针尖滴出1滴药液），消毒皮肤（75%酒精，待干后注射），进针角度为90°（瘦者可捏起皮肤，45°进针），注射后停留10秒再拔针，勿按压针眼。2.剂量与时间管理◆您的胰岛素剂量为：早餐前诺和灵R6U，晚餐前诺和灵R5U（具体以医嘱为准），请使用笔上的刻度旋钮调节剂量，避免误调。◆注射时间：短效胰岛素（如诺和灵R）需在餐前15-30分钟注射，若餐后忘记注射，请勿补打（避免低血糖），可记录并告知下次复诊医师。3.低血糖预防与处理◆低血糖表现：心慌、手抖、出冷汗、头晕，严重时可昏迷。若出现上述症状，立即进食含糖食物（如糖果、果汁、饼干），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，需再次进食。◆预防措施：定时定量进餐，避免空腹运动；外出时随身携带含糖食品和“糖尿病急救卡”（卡上注明您的病情、用药、家属电话）。4.血糖监测与记录◆请每日监测空腹、三餐后2小时血糖（共4次），记录在《血糖监测本》上（格式：日期空腹：XXmmol/L早餐后：XX...），复诊时携带供医师调整方案。患者/家属确认：我已掌握胰岛素注射方法和低血糖处理流程，会按要求监测血糖。签字：_________日期：_________护士签名：_________审核人：_________实例分析：该告知书针对“居家护理”场景，重点强化可操作性：注射部位图示化（可附加手绘示意图）、操作步骤分解（排气→消毒→进针→拔针）、低血糖处理“动作化”（立即进食），并通过表格化记录指导患者自我管理，体现了“以患者为中心”的告知思路。四、常见问题与优化建议（一）内容笼统，缺乏针对性问题：部分告知书使用“模板化”内容，如“预防并发症”未结合患者病情（如骨科患者未提示“下肢深静脉血栓风险”）。建议：建立“科室-病种-护理措施”三级告知库，例如心内科针对“急性心梗患者”，在告知书中增加“排便时避免用力（预防心脏负荷骤增）”的内容，由责任护士根据患者情况勾选或补充。（二）沟通不到位，签字形式化问题：护士仅让患者签字，未进行有效讲解，导致患者对“风险告知”理解为“推卸责任”。建议：采用“沟通-演示-反馈”三步法：①用比喻解释风险（如“压疮就像衣服长期磨一个地方会破”）；②演示操作（如翻身方法）；③提问确认（如“您觉得如果皮肤发红该怎么办？”），确保患者真正理解。（三）告知书更新不及时问题：患者病情变化（如突发感染）后，告知书未同步更新护理措施（如增加“抗生素输注注意事项”）。建议：建立“动态告知”机制，当患者诊疗计划、病情、用药发生变化时，责任护士需在24小时内更新告知书，标注“版本2.0（更新于XX时间）”，并重新沟通签字。（四）电子告知书应用不足问题：仍以纸质告知书为主，患者出院后难以查阅。建议：推行“电子告知书+