医疗机构感染管理工作制度范本

医疗机构感染管理工作制度范本一、总则为加强医疗机构感染管理，预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等法律法规及行业规范，结合本院实际，制定本制度。本制度适用于本院所有临床、医技、行政后勤科室及工作人员，覆盖诊疗活动全流程的感染防控管理。感染管理遵循“预防为主、科学管理、全员参与、持续改进”原则，将感染防控融入医疗服务各环节，落实“标准预防”理念。二、组织管理（一）感染管理组织架构1.医院感染管理委员会：由院长（或分管副院长）任主任，成员涵盖医疗、护理、感控、微生物检验、药学、后勤等部门负责人。主要职责：审议感染管理规划与制度；督导重点环节防控；协调多部门协作；评估防控效果并提出改进措施。2.感染管理部门：设专职感控人员，负责日常管理工作，包括制度落实督导、监测数据统计分析、感染事件调查、防控培训组织等。3.科室感染管理小组：由科主任、护士长及感控护士（医师）组成，负责本科室感染防控措施的具体实施、自查与改进，及时上报感染相关信息。（二）职责分工感染管理委员会：每季度召开会议，研究解决感染管理重大问题，审批新开展技术的感染风险评估报告。感染管理部门：每日巡查临床科室，每周汇总监测数据，每月发布感染管理简报，每半年组织全院感染防控工作检查。临床科室：科主任为感染防控第一责任人，护士长负责护理环节防控，感控人员每日督导手卫生、消毒隔离等措施执行情况。三、重点部门感染管理（一）手术室1.环境管理：手术间保持清洁干燥，每日术前、术后进行空气消毒（层流手术室按规范维护），每周彻底清洁并监测空气质量。2.器械管理：手术器械严格执行“一人一用一灭菌”，植入物灭菌需进行生物监测，灭菌后器械按规范存放，过期或污染器械重新处理。3.人员管理：进入手术室人员严格遵守着装要求，手术过程中严格无菌操作，术后按流程处理医疗废物与器械。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理：多重耐药菌感染患者实行床旁隔离，每日评估留置导管必要性，尽早拔除不必要的导管。2.环境与设备：床单元每日清洁消毒，呼吸机、监护仪等设备表面及按钮定期消毒，使用后终末消毒。3.手卫生：床旁配备速干手消毒剂，医护人员接触患者前后、操作前后严格执行手卫生。（三）消毒供应中心1.清洗消毒：回收的污染器械按“先清洗、后消毒”流程处理，特殊感染器械单独处理，清洗质量每日监测。2.灭菌管理：灭菌设备定期维护与检测，灭菌过程进行物理、化学、生物监测（植入物灭菌必须生物监测合格后方可使用）。3.物品发放：灭菌物品按灭菌日期先后发放，无有效灭菌标识或过期物品禁止发放。（四）内镜室1.清洗消毒：内镜严格执行“一人一用一清洗一消毒/灭菌”，清洗流程包括预处理、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗，消毒后内镜每月进行生物学监测。2.储存管理：消毒后内镜悬挂于清洁、干燥、通风的储存柜内，镜体避免受压，储存环境定期清洁消毒。四、消毒隔离管理（一）消毒灭菌管理1.消毒剂、灭菌剂应符合国家相关标准，定期监测浓度与有效性；灭菌器械（如压力蒸汽灭菌器）按规范进行周期验证。2.诊疗器械管理：进入人体无菌组织、器官的器械必须灭菌；接触黏膜的器械、器具应达到高水平消毒；接触皮肤的可清洁消毒。（二）环境清洁与消毒1.诊疗环境：病房、诊室等区域每日清洁，污染时及时消毒；地面采用湿式清洁，拖布分区使用并定期消毒。2.物体表面：高频接触表面（床栏、床头柜、门把手等）每日至少消毒2次，使用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。（三）医疗废物管理1.分类收集：医疗废物按感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性分类收集，使用专用包装物或容器，标识清晰。2.暂存与转运：医疗废物暂存点专人管理，每日定时转运，暂存时间不超过48小时，转运过程防止泄漏、遗撒。（四）抗菌药物管理1.临床医师严格掌握抗菌药物使用指征，根据药敏试验结果选择用药，限制预防使用抗菌药物的疗程与范围。2.微生物实验室及时报告多重耐药菌检测结果，临床科室落实接触隔离措施，感控部门督导防控措施执行。五、职业防护管理（一）标准预防措施所有工作人员在诊疗活动中，视所有患者血液、体液、分泌物、排泄物等具有传染性，采取防护措施（如戴手套、口罩、护目镜等）。（二）防护用品使用1.口罩：接触呼吸道传染病患者时佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，正确佩戴并定期更换。2.手套：接触患者体液、血液或污染物品时戴手套，操作结束后及时摘除并洗手。3.护目镜/面屏：进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，佩戴护目镜或面屏。（三）锐器伤处理1.应急处理：发生锐器伤后，立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，用肥皂水和流动水冲洗，再用碘伏消毒，必要时包扎。2.报告与随访：24小时内报告科室感控小组与感染管理部门，进行职业暴露评估，根据暴露源情况采取相应预防措施（如乙肝暴露后接种免疫球蛋白）。六、感染监测与报告（一）监测内容1.医院感染病例监测：临床医师及时发现并上报医院感染病例，感控部门定期分析感染率、感染部位分布等数据。2.消毒灭菌效果监测：定期对消毒器械、环境、手卫生等进行采样监测（如每月监测手卫生依从性与正确率，每季度监测重点部门空气、物表、器械灭菌效果）。3.耐药菌监测：微生物实验室监测常见多重耐药菌（如MRSA、CRE等）的流行趋势，及时反馈临床。（二）报告流程1.医院感染病例：临床医师在电子病历系统中填报“医院感染病例报告卡”，科室感控小组核实后，24小时内上报感染管理部门。2.暴发事件：发现3例及以上疑似医院感染暴发或2例及以上确诊暴发时，立即报告感染管理部门与医院感染管理委员会，必要时上报卫生行政部门。（三）暴发处置1.调查分析：感染管理部门联合临床、检验等科室开展流行病学调查，分析感染源、传播途径、易感人群。2.控制措施：立即采取隔离患者、加强消毒、暂停相关诊疗操作等措施，防止疫情扩散，评估措施效果并持续改进。七、培训与考核（一）培训对象与内容1.新入职人员：岗前培训感染管理基本知识、手卫生、职业防护等内容。2.在职人员：每年至少接受1次感染防控专项培训，内容包括最新规范、重点部门管理、耐药菌防控等。3.重点岗位人员：如消毒供应中心、内镜室工作人员，每半年进行专业技能培训（如清洗消毒流程、灭菌监测技术）。（二）考核方式1.理论考核：采用笔试或线上答题方式，考核感染管理相关知识掌握情况。2.技能考核：对操作类内容（如手卫生、穿脱防护服、器械清洗）进行现场考核，确保操作规范。八、监督与改进（一）监督检查1.日常督导：感染管理部门每日巡查临床科室，检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等措施执行情况，现场反馈问题并追踪整改。2.专项检查：每季度开展重点部门（如手术室、ICU）或重点环节（如抗菌药物使用）专项检查，形成检查报告。（二）持续改进1.问题整改：对检查发现的问题，科室制定整改措施，明确整改时限，感染管理部门跟踪验证整改效果。2.质量改进：每月分析感染监测数据，识别高