急危重症患者观察重点指南

急危重症患者观察重点指南急危重症患者的病情瞬息万变，精准、动态的临床观察是识别病情恶化、指导干预决策的核心环节。本指南结合临床实践与循证医学证据，从多维度梳理观察重点，助力医护人员构建系统化的评估思维，提升重症患者的救治质量。一、生命体征的动态监测：病情变化的“晴雨表”生命体征是反映机体生理状态的核心指标，其细微变化常预示病情转折。（一）体温监测体温异常需结合病因分析：感染性发热常伴随心率增快、白细胞升高，需警惕脓毒症；中枢性高热（体温＞40℃且无寒战）提示下丘脑调节障碍，多见于脑外伤、脑卒中；低体温（＜35℃）则可能与休克、甲状腺功能减退或环境暴露相关，会加重凝血功能障碍与循环衰竭。监测频率需根据病情调整，感染性休克患者建议每1-2小时测量一次。（二）心率与心律心率增快（＞100次/分）需鉴别：感染、容量不足、疼痛应激或心律失常（如房颤、室速）。心律异常需结合心电图（ECG）分析，室性早搏二联律可能进展为室颤，而窦性心动过缓（＜50次/分）需警惕房室传导阻滞或高钾血症。观察时需同步评估末梢循环（如甲床充盈时间、皮肤温度），若心率快但血压低、肢端凉，提示心输出量不足。（三）血压与循环灌注血压并非唯一标准，需结合平均动脉压（MAP）与乳酸水平判断组织灌注：MAP＜65mmHg或乳酸＞2mmol/L提示休克。动态观察血压变化趋势更重要，如收缩压进行性下降、脉压差缩小（＜20mmHg），需排查出血、心功能衰竭或血管扩张（如过敏性休克）。同时关注体位性低血压（平卧位改坐位后收缩压下降＞20mmHg），可能提示容量不足或自主神经功能障碍。（四）呼吸功能评估观察呼吸频率、深度、模式：浅快呼吸（＞30次/分）伴血氧下降，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；潮式呼吸（Cheyne-Stokes）提示脑缺氧或颅内压增高；呼吸过缓（＜8次/分）可能为镇静过量或脑干病变。同步听诊肺部啰音：双侧湿啰音提示肺水肿或肺炎，单侧哮鸣音需排查气胸或支气管痉挛。血氧饱和度（SpO₂）监测需注意：低灌注时指脉氧可能失真，需结合动脉血气分析（PaO₂/FiO₂比值更准确）。二、意识与神经状态：脑功能的“窗口”意识水平与神经体征是判断脑灌注、颅内病变的关键。（一）格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态记录每2-4小时评估睁眼、语言、运动反应：GCS评分下降≥2分提示病情恶化，需立即排查颅内出血、脑疝或低血糖。注意排除镇静药物干扰，若患者对疼痛刺激无反应（运动评分≤3分），需警惕脑死亡可能。（二）精神状态与谵妄识别重症患者谵妄发生率高达60%，表现为意识模糊、躁动、幻觉，需用CAM-ICU量表评估。谵妄会增加机械通气时间与死亡率，诱因包括感染、低氧、电解质紊乱或药物（如苯二氮䓬类）。观察时需区分“躁动”与“脑疝前兆”：前者多伴随自主活动（如抓管、挣扎），后者常为强迫体位（如去脑强直）、瞳孔不等大。三、重要脏器功能的系统评估急危重症常累及多脏器，需从体征、实验室指标、影像学多维度监测。（一）循环系统：心功能与容量平衡除心率、血压外，需关注颈静脉充盈度（提示容量过负荷）、心音强度（S₃奔马律提示心衰）、外周水肿（与低蛋白血症、静脉回流障碍鉴别）。中心静脉压（CVP）监测需结合动态容量反应性（如补液试验后CVP变化），避免单纯依赖静态数值。（二）呼吸系统：氧合与通气效率除血气分析外，观察呼吸做功（辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动），若出现“三凹征”提示上气道梗阻。机械通气患者需监测潮气量、平台压，平台压＞30cmH₂O提示肺顺应性下降，需警惕气压伤。（三）泌尿系统：尿量与肾功能每小时尿量＜0.5ml/kg提示肾灌注不足，需结合肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）判断急性肾损伤（AKI）。注意区分“肾前性”（尿量少但尿比重＞1.020）与“肾性”（尿比重低、尿钠＞40mmol/L），避免盲目扩容加重心衰。（四）消化系统：胃肠功能与肝损伤肠鸣音减弱/消失提示胃肠麻痹，需警惕腹腔高压（IAH）或感染性休克。应激性溃疡表现为柏油样便或胃管内咖啡渣样物，需早期予质子泵抑制剂。肝损伤时胆红素（TBIL）、转氨酶（ALT）升高，若合并凝血酶原时间（PT）延长，提示肝功能衰竭。四、内环境与代谢紊乱的早期识别电解质、酸碱平衡、血糖异常会加速病情恶化，需动态监测。（一）电解质紊乱低钾血症（＜3.5mmol/L）：表现为肌无力、心律失常，需警惕利尿剂过量或胃肠丢失；高钾血症（＞5.5mmol/L）：ECG出现T波高尖、QRS增宽，需立即处理（如胰岛素+葡萄糖）；低钙血症（＜2.1mmol/L）：神经肌肉兴奋性增高（手足抽搐），多见于胰腺炎、大量输血后。（二）酸碱平衡失调动脉血气分析中，代谢性酸中毒（pH＜7.35、HCO₃⁻下降）伴乳酸升高提示组织缺氧；呼吸性碱中毒（PaCO₂＜35mmHg）可能为肺栓塞、中枢性过度通气。需结合阴离子间隙（AG）判断是否为“高AG酸中毒”（如酮症、尿毒症）。（三）血糖波动重症患者血糖＞10mmol/L或＜3.9mmol/L均增加死亡率。需区分“应激性高血糖”（胰岛素抵抗）与“糖尿病酮症”，后者伴随尿酮体阳性、血pH下降。低血糖常表现为出汗、手抖、意识模糊，需立即静推葡萄糖。五、治疗反应与并发症的预警监测治疗干预的效果与潜在风险需同步观察，避免“重治疗、轻监测”。（一）药物治疗反应血管活性药物：使用去甲肾上腺素时，若MAP仍＜65mmHg且心率增快，需排查容量不足或心功能衰竭；镇静镇痛：RASS评分（镇静躁动评分）维持在-2~0分，过度镇静会掩盖病情，需每日唤醒评估；抗生素：用药48-72小时后，若体温、白细胞无下降，需考虑耐药菌或诊断错误。（二）有创操作并发症中心静脉导管：观察穿刺点渗血、红肿，定期监测导管相关感染（CRBSI）的体温、血培养；机械通气：每周评估脱机指征，若出现“撤机失败”（自主呼吸试验后SpO₂＜90%），需排查肌无力、心功能不全；血液净化：关注滤器凝血（跨膜压骤升）、低血压（超滤过快），监测电解质避免失衡。（三）院内感染预警重症患者感染进展迅速，需警惕：呼吸机相关性肺炎（VAP，气管插管＞48小时后发热、脓性痰）、导管相关性血流感染（CRBSI，导管留置＞48小时后血培养阳性）、腹腔感染（腹胀、腹痛、腹水培养阳性）。观察时需结合降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等指标。六、特殊人群与场景的观察要点不同患者群体的病情特点不同，需针对性调整观察策略。（一）老年患者：多器官功能衰退的叠加效应老年患者代偿能力差，感染可能仅表现为“非典型症状”（如淡漠、食欲下降而非高热）。需重点监测：意识水平（谵妄发生率高）、尿量变化（肾储备功能低）、跌倒风险（低血压或镇静后易摔伤）。（二）儿童患者：病情进展的“隐匿性”与“暴发性”儿童对缺氧、容量不足的代偿能力强，但恶化速度快。观察重点：呼吸窘迫（鼻翼扇动、三凹征）、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示循环差）、喂养情况（拒食可能为感染或颅内高压）。婴儿发热伴前囟饱满，需警惕脑膜炎。（三）围手术期患者：术后并发症的时间窗术后6小时内：观察伤口渗血（如胸外科术后引流液＞200ml/h）、呼吸抑制（麻醉药物残留）；术后24-72小时：警惕感染（切口红肿、发热）、深静脉血栓（下肢肿胀、疼痛）；腹部手术：关注肠鸣音恢复（提示胃肠功能启动）、腹腔引流液性状（血性或脓性需排查出血、吻合口瘘）。结语：构建“动态-系统-个体化”的观察思维急危重症患者的观察需打破“指标单一化”“时间静态