文书模板-养老院备案申请书

会计实操文库1/1文书模板-养老院备案申请书致：[备案受理部门名称，如：XX市XX区民政局养老服务科]您好！我方[申请人名称，如：XX市XX区夕阳红养老院（筹）/XX养老服务有限公司]（以下简称“本养老院”），已完成养老服务机构设立前的筹备工作，符合《养老服务条例》《养老机构备案管理办法》等法律法规规定的备案条件，现向贵部门申请办理养老院备案手续，恳请予以审核与备案。一、申请人及养老院基本信息（一）申请人基本信息项目内容申请人名称[申请人全称，如：XX市XX区夕阳红养老院（个体工商户）/XX养老服务有限公司]主体类型[如：个体工商户/企业法人/民办非企业单位]统一社会信用代码[申请人统一社会信用代码，个体工商户填写营业执照注册号]法定代表人/负责人[姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，身份证号码[XXXXXX]，联系电话[XXXXXX]注册地址[与营业执照/登记证书一致的地址，如：XX市XX区XX路XX号]联系方式固定电话[XXXXXX]，电子邮箱[XXXXXX]（二）养老院基本信息运营地址与场所性质：本养老院实际运营地址为[详细地址，如：XX市XX区XX街道XX社区XX号]，场所所有权为[如：“自有（不动产权证号：XXXXXX）/租赁（出租方：XXXXXX，租赁期限：2025年X月X日-2035年X月X日，租赁合同编号：XXXXXX）”]，场所规划用途为“养老服务”，不属于违法建筑、危险建筑，且已通过[如：“消防救援机构消防验收/备案抽查（文书编号：XXXXXX）”“房屋安全鉴定（鉴定结论：符合养老服务场所安全标准）”]。运营规模与服务定位：养老院总建筑面积[X]平方米，其中养老服务用房面积[X]平方米（占比[X]%，符合“养老服务用房面积不低于总建筑面积80%”的要求），设置养老床位[X]张（单人间[X]张、双人间[X]张、多人间[X]张），床位间距均符合《养老机构服务安全基本规范》（GB35790-2022）要求（单人间不小于10平方米/床，双人间不小于8平方米/床）。服务定位为[如：“为自理、半自理、失能失智老年人提供生活照料、健康管理、康复护理、文化娱乐等综合性养老服务”]，计划于[运营起始日期，如：2025年12月1日]正式对外提供服务。二、养老院运营条件与设施配置（一）基础设施配置（符合养老服务安全规范）居住与生活设施：居住房间均配备“床、床头柜、衣柜、空调、紧急呼叫装置”等基础设备，紧急呼叫装置响应时间不超过5分钟；公共活动区域（如：餐厅、阅览室、康复活动室）面积共[X]平方米，配备“防滑地面、扶手、无障碍通道”等适老化设施，且设置明显安全警示标识；厨房与餐厅符合《食品安全法》要求，厨房面积[X]平方米，配备“消毒柜、冰箱、留样柜”等设备，餐厅可同时容纳[X]人就餐，已向市场监管部门申请《食品经营许可证》（申请编号：XXXXXX）。安全与应急设施：消防设施：按规范配备“灭火器[X]具、消防栓[X]个、应急照明灯[X]盏、疏散指示标志[X]个”，疏散通道宽度不小于1.2米，且保持畅通，已取得消防救援机构出具的《消防安全检查意见书》（编号：XXXXXX）；应急设施：配备“急救箱[X]个（含常用急救药品与器械）、轮椅[X]辆、担架[X]副”，制定《突发事件应急预案》（含火灾、疾病突发、自然灾害等场景），并计划每季度组织1次应急演练；卫生防疫设施：设置“医疗废物暂存点（符合环保要求）、公共区域消毒设备”，配备专职保洁人员[X]名，制定“日常消毒、垃圾分类处理”制度，确保环境卫生达标。医疗与康复设施：内设医疗服务点（或与[医疗机构名称，如：XX社区卫生服务中心]签订《医疗服务合作协议》，协议编号：XXXXXX），配备“血压计、血糖仪、心电图机”等基础医疗设备，可提供“日常健康监测、用药指导、常见病初步诊疗”服务；康复活动室面积[X]平方米，配备“肢体康复训练器、平衡训练仪、言语康复设备”等[X]类康复器械，计划聘请康复师提供专业康复指导服务。三、人员配备与资质情况（一）管理人员配备岗位姓名性别年龄学历专业资质/证书职责范围院长/负责人[XXX][男/女][X][大专及以上]《养老护理员（高级）》/《社会工作者职业资格证》统筹养老院运营管理、服务质量监督安全管理员[XXX][男/女][X][高中及以上]《消防安全培训合格证书》负责消防、应急安全管理与演练财务管理员[XXX][男/女][X][大专及以上]《会计从业资格证》负责财务核算、收费与资金管理（二）服务人员配备（满足“每10张床位至少1名养老护理员”要求）养老护理员：共配备[X]名，其中持有《养老护理员（中级及以上）》证书[X]名，平均年龄[X]岁，均通过健康体检（无传染病、精神疾病等不适宜从事养老服务的疾病），主要负责“老年人生活照料（助餐、助浴、助行）、日常护理（翻身、压疮预防）”等工作；专业技术人员：医护人员：配备执业护士[X]名（持有《护士执业证书》），或与合作医疗机构约定“每周至少3次派驻医生坐诊”；其他专业人员：配备社会工作者[X]名（持有《社会工作者职业资格证》）、康复师[X]名（持有《康复治疗师资格证》），分别负责“老年人心理疏导、文化活动组织”“康复训练指导”工作；其他人员：配备保洁员[X]名、厨师[X]名（持有《健康证》与《厨师证》）、安保人员[X]名，确保服务流程全覆盖。四、管理制度与服务规范（一）核心管理制度（已制定并公示）安全管理制度：包括《消防安全管理制度》《食品安全管理制度》《突发事件应急预案》《老年人安全防护制度》（如防跌倒、防走失、防烫伤），明确责任人员与操作流程；服务管理制度：包括《老年人入住评估制度》（对入住老人进行身体状况、自理能力评估）、《生活照料服务规范》《健康管理服务规范》《康复护理服务规范》，确保服务标准化；人员管理制度：包括《员工招聘与培训制度》（计划每月组织1次专业技能培训）、《员工绩效考核制度》《员工职业道德规范》，保障人员服务质量；财务与档案管理制度：包括《收费管理制度》（收费项目与标准已公示，符合当地物价规定）、《财务核算制度》《老年人档案管理制度》（为每位老人建立“健康档案、服务记录档案”，专人保管）。（二）服务收费与权益保障收费标准：明确收费项目为“床位费、护理费、伙食费、服务费”，具体标准为：床位费[X]元/床/月（单人间）、[X]元/床/月（双人间）；护理费[X]元/人/月（自理老人）、[X]元/人/月（半自理老人）、[X]元/人/月（失能老人）；收费标准已向当地物价部门备案（备案编号：XXXXXX），并计划在养老院大厅公示；权益保障：制定《老年人权益保障制度》，明确“尊重老人人格尊严、保护老人财产安全、保障老人知情权与选择权”，入住时将与老人或监护人签订《养老服务协议》（协议范本已准备，明确服务内容、收费标准、双方权利义务、退住流程）。五、备案材料清单（均真实有效，加盖申请人公章）《养老院备案申请表》（按贵部门格式填写，法定代表人/负责人签字）；申请人主体资格证明：营业执照/民办非企业单位登记证书复印件；养老院运营场所证明：不动产权证复印件（自有）/租赁合同复印件（租赁）+出租方产权证明；安全验收证明：消防救援机构出具的《消防安全检查意见书》、房屋安全鉴定报告（若为老旧建筑）；人员资质证明：法定代表人/负责人身份证复印件、全体工作人员资质证书（养老护理员证、护士证、健康证等）复印件、工作人员花名册；管理制度材料：核心管理制度（如安全制度、服务规范）、《突发事件应急预案》、与合作医疗机构的《医疗服务合作协议》（如有）；其他材料：《食品经营许可证》申请表（或已取得的证书复印件）、床位布局图、服务收费备案证明（如有）。我方承诺，本养老院将严格遵守《养老