文书模板-医疗纠纷申请书

会计实操文库1/1文书模板-医疗纠纷申请书申请人：姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人手机号码]联系地址：[申请人详细通讯地址]与患者关系：[如：患者本人/患者配偶/患者子女，需注明患者姓名（若申请人非患者本人）]患者基本信息（若申请人非患者）：姓名[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，身份证号码[患者身份证号码]，就诊时住址[患者就诊时住址]被申请人（医疗机构）：单位名称：[医疗机构全称，如：XX市XX区人民医院]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码，可从国家企业信用信息公示系统查询]法定代表人：[法人姓名]职务：[如：院长]单位地址：[医疗机构详细地址，精确到门牌号]联系电话：[医疗机构医务科电话/投诉接待电话]涉事科室：[涉事科室全称，如：普外科二病区/妇产科门诊]涉事医务人员：[医师姓名及职务/护士姓名及职务，如：李XX（主治医师）、王XX（主管护师），已知则填，未知可填“暂未明确”]一、申请事项请求对申请人与被申请人之间就[患者姓名]（若申请人为患者则为“申请人”）于[就诊起始日期]至[就诊结束日期]在被申请人处就诊引发的医疗纠纷进行调查、认定，明确双方责任；请求判令被申请人赔偿申请人因医疗纠纷造成的各项经济损失与精神损害，具体包括：医疗费[X]元、误工费[X]元、护理费[X]元、住院伙食补助费[X]元、营养费[X]元、交通费[X]元、残疾赔偿金（若经鉴定构成伤残）[X]元、残疾辅助器具费（若有）[X]元、丧葬费（若患者死亡）[X]元、死亡赔偿金（若患者死亡）[X]元、精神损害抚慰金[X]元等，暂计合计人民币[总金额]元；请求责令被申请人向申请人提供本次医疗行为的完整病历资料（包括但不限于门诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查报告原始数据、医嘱单、药品及耗材使用清单等），并就医疗行为中的疑问作出书面答复；请求本案相关费用（包括但不限于调解费、鉴定费等）由责任方承担。二、纠纷背景与医疗行为详情（一）就诊背景[日期，如：2025年3月10日]，患者[患者姓名]因[详细就诊原因，如：“持续性右下腹痛3天，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热”]前往被申请人[涉事科室]就诊。就诊时，患者向接诊医务人员明确告知[既往病史，如：“有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍片控制血糖，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L之间；无手术史、过敏史”]，并出示近期[如：“2025年2月28日”]的血糖检测报告（报告编号[X]）。（二）完整医疗行为流程初诊与检查阶段（[日期1][时间1]-[日期1][时间2]）：接诊医师[医师姓名]对患者进行体格检查，记录“右下腹肌紧张，麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）”，初步诊断为“急性阑尾炎”，开具[检查项目，如：“血常规、腹部B超、血糖检测”]检查单。血常规报告（[日期1][时间3]出具）显示：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50-70%）；腹部B超报告（[日期1][时间4]出具）显示：“阑尾增粗，直径约1.2cm，壁增厚，周围可见少量渗出液，符合急性阑尾炎声像图改变”；血糖检测结果（[日期1][时间5]出具）显示：空腹血糖8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），超出正常范围。医师未对血糖异常情况进一步评估，仅告知“急性阑尾炎需紧急手术，手术风险包括出血、感染、麻醉意外等”，并让申请人签署《手术知情同意书》。手术与术后初期护理阶段（[日期1][时间6]-[日期2][时间1]）：[日期1][时间6]，患者被送入手术室，行“腹腔镜下阑尾切除术”，手术医师为[医师姓名]，麻醉医师为[麻醉医师姓名]，手术时长1小时20分钟。手术记录显示：“切除阑尾长约6cm，直径1.2cm，阑尾腔内可见粪石，术后用生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管1根”；术后患者被送入普通病房，护理记录显示：“术后6小时患者生命体征平稳，体温37.2℃，切口无渗血，腹腔引流管引流出少量淡红色液体”。[日期2]（术后第1天），医师查房时查看患者，记录“切口无红肿，引流液正常”，拔除腹腔引流管，开具“头孢类抗生素静脉输注”医嘱。术后异常与二次诊疗阶段（[日期3][时间1]-[日期5][时间1]）：[日期3]（术后第2天）[时间1]，患者出现“高热，体温39.5℃，伴寒战、右下腹痛加剧，切口处有黄色渗液流出”，申请人立即呼叫护士，护士测量体温后告知医师，医师仅开具“布洛芬混悬液口服退热”，未进行进一步检查。[日期3][时间2]，患者体温仍未下降，申请人再次找到医师，医师才开具“血常规、腹部CT”检查单。血常规报告（[日期3][时间3]出具）显示：白细胞计数18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%；腹部CT报告（[日期3][时间4]出具）显示：“腹腔内阑尾切除部位周围可见约5cm×4cm脓肿灶，手术切口下方软组织肿胀，考虑感染”。被申请人随即安排二次手术，于[日期4][时间1]为患者行“腹腔脓肿穿刺引流术”，术后加强抗感染治疗（改用碳青霉烯类抗生素），患者病情逐渐稳定，于[日期5][时间1]出院，共计住院26天。（三）医疗费用明细本次医疗行为中，申请人累计支付费用[总金额]元，具体明细如下：费用类别金额（元）支付时间票据编号备注初诊检查费[X][日期1][X]血常规、B超、血糖检测等首次手术费[X][日期1][X]腹腔镜下阑尾切除术首次住院护理费[X][日期2][X]术后1-2天护理二次手术费[X][日期4][X]腹腔脓肿穿刺引流术二次治疗药品费[X][日期4]-[日期5][X]碳青霉烯类抗生素等其他费用（如床位费）[X][日期1]-[日期5][X]住院26天床位费合计[总金额]--附全部票据复印件三、纠纷争议焦点与被申请人过错认定（一）争议焦点申请人认为，被申请人在对患者的诊疗过程中存在明显医疗过错，该过错与患者“术后腹腔脓肿、手术切口感染、治疗周期延长、额外费用支出”之间存在直接因果关系，具体过错如下：（二）被申请人具体过错术前评估与检查严重不足，未控制手术风险因素：患者就诊时血糖检测值为8.8mmol/L，超出手术安全范围（一般手术要求空腹血糖控制在7.0mmol/L以下），且患者有5年2型糖尿病史，属于术后感染高危人群。根据《临床诊疗指南・外科学分册》中“急性阑尾炎手术术前评估规范”，对于糖尿病患者，应先通过药物治疗将血糖控制在安全范围后再行手术，以降低感染风险。但被申请人未对血糖异常情况进行任何干预，未请内分泌科会诊制定血糖控制方案，直接安排手术，人为增加了术后感染概率，这是导致术后并发症的首要原因。术中操作不规范，未彻底清除病灶与污染物：术后腹部CT显示“腹腔内阑尾切除部位周围有脓肿灶”，二次手术中“从脓肿内清理出坏死阑尾组织碎片”，结合手术记录中“用生理盐水冲洗腹腔”的描述，可认定被申请人在首次手术中存在“阑尾残端处理不当、坏死组织残留、腹腔冲洗不彻底”的操作过错。根据《腹腔镜下阑尾切除术操作规范》，手术中应彻底切除阑尾，清除腹腔内坏死组织与渗出液，必要时使用抗生素盐水冲洗腹腔，以防止术后感染与脓肿形成。被申请人的不规范操作是引发腹腔脓肿的直接原因。术后病情观察不细致，延误并发症诊断与治疗：患者术后第2天出现高热（39.5℃）、切口渗液、腹痛加剧等典型感染症状，申请人多次告知医护人员，但被申请人仅给予“口服退热药”的简单处理，未及时进行血常规、腹部CT等必要检查，直至申请人再次强烈要求后才安排检查，延误诊断时间长达[X]小时。根据《外科术后并发症防治指南》，术后患者出现高热、局部疼痛加剧等症状时，应立即排查感染等并发症，及时采取抗感染、引流等治疗措施。被申请人的延误处理导致患者感染加重，不得不接受二次手术，延长了治疗周期，增加了患者痛苦与经济负担。告知义务未全面履行，侵犯申请人知情权与选择权：术前，被申请人仅笼统告知“手术风险包括出血、感染”，未针对患者“糖尿病史”这一特殊情况，详细说明“糖尿病患者术后感染概率较普通患者高3-5倍、需加强血糖监测与术后护理”等个性化风险；术后出现异常症状时，未向申请人解释症状可能的原因、后续检查与治疗方案，也未告知申请人可选择的诊疗途径（如转院治疗）。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，对于特殊风险应予以特别告知。被申请人的行为侵犯了申请人的知情权与选择权。病历记录不完整、不规范，存在篡改嫌疑：申请人向被申请人申请复印病历时，发现以下问题：①术前血糖检测报告未归入病历；②术后第2天患者出现高热的护理记录时间与申请人实际告知时间相差2小时；③二次手术术前讨论记录缺失。根据《病历书写基本规范》，病历应客观、真实、完整记录患者诊疗过程，被申请人的病历记录问题不仅违反规范，也可能影响对医疗行为过错的认定，存在掩盖过错的嫌疑。四、申请人损失明细与证据支撑（一）经济损失明细医疗费：累计支付[总金额]元，附全部医疗费票据、费用清单复印件（票据编号[X]-[X]），其中因二次手术与并发症治疗产生的额外费用为[X]元（扣除正常急性阑尾炎手术治疗费用[X]元后的差额）。误工费：患者（若有工作）：因住院26天及术后休息[X]天，共计误工[X]天。患者为[工作单位]职工，月工资[X]元，日均工资[X]元，误工费合计[X]元，附劳动合同、工资银行流水（[日期1]-[日期2]）、单位出具的误工证明（注明误工时间与扣发工资金额）。护理人员（申请人或其他家属）：因护理患者[X]天，误工[X]天。护理人员为[工作单位]职工，月工资[X]元，日均工资[X]元，护理费合计[X]元，附同上证明材料；若为无固定收入人员，按当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准（日均[X]元）计算，附当地护工报酬参考证明。住院伙食补助费：患者住院26天，按当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准（日均[X]元，如XX省为50元/天）计算，合计[26×X]元，附住院天数证明（出院小结中载明）。营养费：根据患者病情（术后感染、二次手术）及医嘱（出院时医嘱“加强营养1个月”），营养期为[26+30]天，按日均[X]元（一般为30-50元/天）计算，合计[X]元，附出院小结中“加强营养”的医嘱记录复印件。交通费：申请人因患者就诊、复查、处理纠纷，累计支出交通费[X]元，包括打车费、公共交通费用等，附全部交通费票据（注明日期、起止地点与用途）。残疾赔偿金（若经鉴定构成伤残）：患者经[司法鉴定机构名称]鉴定，构成[伤残等级，如：十级伤残]，按当地上一年度城镇居民人均可支配收入（如XX省2024年为[X]元）×赔偿年限（60周岁以下为20年）×伤残赔偿系数（十级为10%）计算，合计[X]元，附司法鉴定意见书。精神损害抚慰金：因被申请人的过错，患者承受二次手术痛苦、术后感染折磨，且治疗周期延长导致正常生活与工作受严重影响，精神遭受巨大创伤，结合当地经济发展水平与过错程度，主张[X]元（一般为5000-50000元，构成伤残可适当提高）。（二）证据材料清单申请人与患者（若非同一人）的身份证复印件、亲属关系证明（如户口簿、结婚证复印件，证明申请人有权主张权利）；被申请人的医疗机构执业许可证复印件、涉事科室与医务人员的执业资质信息（可从医疗机构官网或卫健委官网查询打印）；患者完整病历资料复印件（包括门诊病历、住院病历首页、入院记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查报告、医嘱单、出院小结等），需加盖医疗机构“病历复印专用章”，并注明复印日期与页数；全部医疗费用票据、费用清单、护理费支付凭证（如护工收款收据）、交通费票据等费用证明材料，票据需注明付款人、日期、金额与用途；患者与护理人员的误工证明、劳动合同、工资银行流水、单位营业执照复印件（加盖单位公章）；反映医疗过错的补充证据：如与涉事医务人员的沟通录音（注明录音时间、参与人员）、录像（如术后切口感染照片、脓肿引流情况照片）、第三方医疗机构（如XX市第一人民医院）的会诊意见（注明患者病情与诊疗建议）；司法鉴定意见书（若已进行伤残鉴定或医疗过错鉴定）；其他证据：如证人证言（证人姓名、身份证号码、联系方式、证言内容，需证人签字确认）、与被申请人协商的记录（如协商会议纪要、微信聊天记录截图）等。五、纠纷协商前置情况申请人在提交本申请书前，已就本次医疗纠纷与被申请人进行过[X]