成人术后疼痛管理临床实践指南2025版

成人术后疼痛管理临床实践指南2025版成人术后疼痛管理是围手术期医疗质量的核心组成部分，直接影响患者术后康复、功能恢复及生活质量，亦是降低慢性术后疼痛（CPSP）发生风险的关键环节。基于近年来疼痛医学领域的循证医学进展、新型镇痛药物及技术的临床应用，结合多学科专家共识，现对成人术后疼痛管理临床实践提出以下规范建议。一、疼痛评估与风险分层术后疼痛评估需遵循“动态、量化、个体化”原则，贯穿术前至术后康复全程。术前评估应重点关注患者基础疼痛状态（如慢性疼痛病史、阿片类药物使用史）、疼痛敏感性（通过疼痛问卷或量表筛查）、心理状态（焦虑、抑郁评分）及合并症（如肝肾功能不全、消化道溃疡、凝血功能障碍），以此预判术后疼痛高风险人群（如胸科手术、骨科大手术、头颈部肿瘤切除术患者）。术后24小时内为疼痛管理关键期，需每2-4小时进行疼痛强度评估；稳定期可延长至每6-8小时评估一次，直至出院。评估工具首选数字评分法（NRS，0-10分）或视觉模拟评分法（VAS），针对认知障碍或语言沟通障碍患者，推荐使用行为疼痛量表（BPS）或老年人疼痛评估量表（PAINAD）。除强度评估外，需同时记录疼痛性质（锐痛、钝痛、烧灼痛）、部位、持续时间及伴随症状（恶心、呕吐、失眠），以鉴别神经病理性疼痛或内脏痛等特殊类型，指导精准用药。风险分层方面，依据手术类型（浅表手术/深部手术）、创伤程度（微创/开放）、患者个体因素（年龄＞65岁、BMI＞30、慢性疼痛史）及术前疼痛评分（NRS≥4分），将患者分为低危（NRS≤3分）、中危（NRS4-6分）、高危（NRS≥7分）三级。高危患者需纳入多学科疼痛管理团队（包括麻醉科、外科、护理、心理科），制定个体化强化方案。二、药物镇痛的规范化应用药物治疗是术后镇痛的核心手段，需遵循“多模式、个体化、最小有效剂量”原则，优先选择非阿片类药物联合区域阻滞，减少阿片类药物暴露。1.非阿片类镇痛药物-非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，对炎性疼痛（如骨科、普外科术后）效果显著。推荐术前2小时或术后尽早开始使用，优选COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布200mgbid）以降低胃肠道风险。肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、消化道溃疡活动期、严重凝血功能障碍患者禁用；老年患者需减量（如依托考昔30mgqd）。-对乙酰氨基酚：中枢性镇痛机制，无胃肠道及血小板抑制风险，适用于NSAIDs禁忌或联合用药。成人每日最大剂量不超过4g（肝功能不全者≤2g），避免与含对乙酰氨基酚复方制剂叠加使用。-加巴喷丁类药物：对神经病理性疼痛（如乳腺癌术后、胸科手术肋间神经损伤）及痛觉过敏有效，推荐术前1-2天起始（加巴喷丁300mgtid或普瑞巴林75mgbid），术后持续使用3-7天，注意头晕、嗜睡等副作用，老年患者起始剂量减半。2.阿片类药物仅用于中重度疼痛（NRS≥4分）或非阿片类药物效果不佳时，优先选择短效制剂（如芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片），避免长效阿片类药物导致的蓄积中毒。静脉给药推荐患者自控镇痛（PCA）模式，设定背景剂量（如芬太尼0.5-1μg/kg/h）联合单次追加剂量（0.5-1μg/kg），锁定时间5-10分钟，每日最大剂量不超过100μg/kg。需严格监测呼吸频率（＜8次/分需警惕呼吸抑制）、镇静评分（RASS≥-2）及肠鸣音（每12小时＜2次需预防便秘）。3.辅助药物对于焦虑相关疼痛（NRS评分波动大、伴失眠），可短期（≤3天）联合使用低剂量苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5mgqn）；合并抑郁患者可选用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛37.5mgqd），需注意与阿片类药物的5-HT综合征风险。三、非药物镇痛的协同作用非药物干预应作为药物治疗的重要补充，尤其适用于药物禁忌或患者偏好非药物方案的场景。1.物理干预冷敷（术后24-48小时）可降低局部组织代谢，减轻肿胀及炎性疼痛，推荐用于四肢手术（如膝关节置换术），每次15-20分钟，间隔1小时，避免冻伤。经皮电神经刺激（TENS）通过门控理论抑制痛觉传导，适用于胸腹部手术，电极放置于疼痛区域周围，频率100Hz，强度以患者耐受为限，每日2-3次，每次30分钟。2.心理干预认知行为疗法（CBT）通过纠正患者对疼痛的负性认知（如“疼痛=手术失败”），结合放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）降低焦虑水平，推荐术前1天及术后每日1次，每次20-30分钟。正念冥想可激活前额叶皮层抑制痛觉传导，通过引导音频实施，术后早期（6小时后）即可开始，每日2次。3.中医特色疗法针灸可刺激内源性阿片肽释放，选取合谷、足三里、内关等穴位，留针20分钟，每日1次，对腹腔镜术后肩背痛效果显著。耳穴压豆（取神门、皮质下、交感穴）操作简便，适用于老年患者，可联合药物治疗降低阿片类用量20%-30%。四、特殊人群的个体化管理1.老年患者（＞65岁）老年患者肝肾功能减退、药物代谢缓慢，需遵循“低起始剂量、缓慢滴定”原则。NSAIDs首选COX-2抑制剂，剂量减半；阿片类药物初始剂量为常规剂量的50%，滴定间隔延长至6-8小时。优先选择区域阻滞（如超声引导下神经阻滞）减少全身用药，同时关注术后谵妄风险（避免使用苯二氮䓬类药物）。2.慢性疼痛患者长期使用阿片类药物的患者存在耐受现象，需术前评估每日等效吗啡剂量（MED），术后镇痛方案需在此基础上增加20%-50%（如术前MED60mg，术后目标MED72-90mg），联合使用NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮0.1-0.2mg/kgivq8h）预防痛觉过敏。同时需筛查阿片类药物使用障碍（OUD），必要时请疼痛专科会诊。3.合并症患者冠心病患者避免使用NSAIDs（增加心血管事件风险），优先选择对乙酰氨基酚联合区域阻滞；糖尿病患者需注意阿片类药物导致的胰岛素抵抗，加强血糖监测（目标空腹血糖＜7.8mmol/L）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者禁用阿片类药物静脉PCA，推荐区域阻滞联合口服对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂。五、并发症预防与随访管理术后疼痛管理需同步关注镇痛治疗相关并发症的预防。阿片类药物相关并发症中，呼吸抑制多见于术后6小时内，需常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2＜95%需警惕），高风险患者（如OSA）建议使用脉冲式氧疗而非持续高流量吸氧。便秘发生率高达40%-60%，需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇400010gqd）联合早期活动。NSAIDs相关胃肠道损伤可通过联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）预防，用药超过5天需监测便潜血。随访管理是降低CPSP的关键环节。出院前需完成疼痛教育（如正确用药、疼痛预警信号），发放疼痛日记卡（记录每日NRS评分、药物使用及副作用）。术后1个月、3个月、6个月通过门诊或电话随访评估疼痛状态（NRS评分、疼痛干扰量表PIS），若NRS≥4分持续超过3个月，需转诊至疼痛专科进行神经病理性疼痛筛查（如DN4量表）及干预（如神经调节治疗）。六、多学科团队协作与质量控制术后疼痛管理需建立以麻醉科为核心，联合外科、护理、药学、心理科的多学科团队（MDT）。麻醉科负责制定镇痛方案并调整药物剂量，外科医生需关注手术创伤控制（如微创技术）以减少伤害性刺激，护理人员承担疼痛评估及并发症观察（每小时记录生命体征、镇痛效果），药师参与药物不良反应监测（如阿片类血药浓度检测），心理科提供认知行为干预。质量控制指标包括：术后24小时内NRS