骨科临床诊疗指南与技术操作规范

骨科临床诊疗指南与技术操作规范骨科疾病涵盖创伤、退行性病变、感染、肿瘤及先天畸形等多类病症，其诊疗需结合病史采集、体格检查、影像学评估及实验室检测，遵循规范化流程以保障疗效并降低并发症风险。以下从常见疾病诊疗、关键技术操作及围手术期管理三方面展开具体规范。一、常见疾病诊疗规范（一）创伤骨科1.骨折评估：接诊骨折患者时，首先需完成创伤评估（ABCDE原则：气道、呼吸、循环、残疾、暴露），排除危及生命的合并伤。局部评估应包括肿胀程度、皮肤完整性（区分闭合/开放性骨折）、神经血管功能（如桡动脉搏动、指端感觉）。影像学检查首选X线（正侧位+邻近关节），必要时行CT（复杂骨折如髋臼、跟骨）或MRI（隐匿性骨折、软组织损伤）。2.骨折分型：根据AO/OTA分型系统对长骨骨折（如股骨、胫骨）进行分类，明确骨折线形态（横形、斜形、螺旋形）、粉碎程度及移位方向。脊柱骨折采用AO分型（A压缩型、B牵张型、C旋转型）或Denis三柱理论评估稳定性。3.治疗选择：-保守治疗：适用于无移位或轻度移位的稳定性骨折（如儿童青枝骨折、成人桡骨远端无移位骨折）。需严格制动（石膏/支具固定），固定范围需包括骨折端上下关节，避免过紧导致压疮或血运障碍。定期复查X线（2周、4周、6周），观察骨痂生长及对位对线情况。-手术治疗：指征包括开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）、移位明显的不稳定骨折（如股骨干螺旋形骨折）、合并神经血管损伤（如肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤）、关节内骨折（需解剖复位）。手术时机：闭合骨折争取伤后6-8小时内手术（肿胀未高峰期），开放性骨折需急诊清创（≤6小时），污染严重者分期手术（清创+外固定架，二期内固定）。（二）关节外科1.退行性关节病（以膝骨关节炎为例）：-诊断标准：年龄＞50岁，活动后膝关节疼痛，晨僵＜30分钟，X线显示关节间隙狭窄（内侧为主）、骨赘形成，排除类风湿等其他关节炎。-阶梯治疗：早期（Kellgren-LawrenceⅠ-Ⅱ级）采用非手术治疗：控制体重、康复训练（股四头肌等长收缩）、口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）。中晚期（Ⅲ-Ⅳ级）伴严重疼痛或功能障碍者，行人工膝关节置换术（TKA）。2.关节置换术：-术前评估：需完成双下肢全长X线（测量力线）、下肢血管超声（排除深静脉血栓）、心肺功能评估（心电图、肺功能）。假体选择依据患者年龄（年轻患者选高交联聚乙烯）、活动量（重体力劳动者选金属对金属）及骨量（骨质疏松者选生物型假体）。-术中要点：髋置换（THA）需注意髋臼外展角40°±10°、前倾角15°±5°，股骨假体颈干角125°±5°，避免脱位。膝置换需平衡内外侧软组织（通过撑开器测试间隙），确保伸膝/屈膝间隙相等（差值＜2mm），力线矫正至下肢机械轴通过胫骨平台中心。（三）脊柱外科1.腰椎间盘突出症：-诊断：典型表现为腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布），直腿抬高试验阳性（＜60°），MRI显示椎间盘突出压迫神经根。需与腰椎管狭窄（间歇性跛行）、腰椎肿瘤（夜间痛加重）鉴别。-治疗：急性期卧床休息（1-2周），口服NSAIDs+神经营养药物（甲钴胺）。保守治疗6周无效或出现马尾综合征（大小便失禁）时，行手术治疗。微创术式（椎间孔镜）适用于单侧突出，开放手术（椎板切除+髓核摘除+融合）适用于合并腰椎不稳（动力位X线显示移位＞3mm）。2.脊柱骨折：-稳定性判断：前柱（椎体前2/3+纤维环前半）、中柱（椎体后1/3+纤维环后半+后纵韧带）、后柱（关节突+黄韧带+棘间韧带）中两柱以上损伤为不稳定骨折（如爆裂骨折）。-手术指征：神经功能损伤（Frankel分级C级以下）、脊柱后凸角＞20°、椎体压缩＞50%。手术方式选择椎弓根螺钉内固定（短节段固定，避免相邻节段退变），合并脊髓压迫时需行椎管减压（侧前方减压或后路减压）。二、关键技术操作规范（一）骨折内固定技术1.钢板固定：遵循“生物学接骨”原则，避免广泛剥离骨膜。钢板放置于张力侧（如股骨干外侧、胫骨内侧），螺钉需跨越骨折线至少3枚（每侧），皮质骨螺钉（4.5mm）需穿透对侧皮质，松质骨螺钉（6.5mm）仅需单皮质固定（近关节处）。锁定钢板适用于骨质疏松患者，螺钉与钢板锁定形成整体，减少对骨膜血运的影响。2.髓内钉固定：适用于长骨干骨折（股骨、胫骨、肱骨）。主钉直径选择为髓腔最窄处的80%-90%，长度需覆盖骨折端上下各5cm。股骨髓内钉需注意梨状窝进针点（正位在小转子顶点与大转子内缘连线中点，侧位在股骨颈前1/3），避免损伤股深动脉。术后需早期活动（术后24小时坐起），避免长时间卧床导致深静脉血栓。（二）关节镜技术1.膝关节镜：常用前外侧、前内侧入路（髌韧带外侧/内侧，髌骨下极水平）。探查顺序：髌上囊→内侧间室（半月板后角、前交叉韧带）→外侧间室（半月板前角、后交叉韧带）→髁间窝。半月板损伤（撕裂类型：纵裂、水平裂、放射裂）修复指征：红区（血运丰富）或红白区撕裂，长度＞1cm。缝合方法：全内缝合（使用半月板箭）或由内向外缝合（需经皮穿针），避免损伤隐神经。2.肩关节镜：后入路（肩峰后外侧角下2cm、内1cm）为观察孔，前入路（喙突外2cm、下2cm）为操作孔。肩袖损伤修复需将肌腱止点解剖复位（使用带线锚钉，间距5-8mm），确保肌腱与骨面贴附紧密，术后外展支具固定4周（外展30°、前屈20°）。三、围手术期管理规范（一）术前准备1.一般准备：完善血常规（Hb＞80g/L）、凝血功能（INR＜1.5）、感染筛查（乙肝、丙肝、HIV），控制基础疾病（空腹血糖＜8mmol/L，血压＜160/100mmHg）。2.特殊准备：关节置换术需预防性使用抗生素（头孢唑林1g，切皮前30分钟静滴），脊柱手术需备血（2U红细胞），开放性骨折需注射破伤风抗毒素（1500U）。（二）术中管理1.无菌操作：手术室空气菌落数＜200cfu/m³，手术人员严格执行外科手消毒（刷手5分钟，戴双层手套）。植入物（钢板、假体）需由巡回护士核对灭菌标识（3M指示卡变色），避免使用过期器械。2.止血与输血：创伤手术采用控制性降压（收缩压维持90-100mmHg）减少出血，失血量＞1500ml时输注红细胞（维持Hct＞25%），同时补充凝血因子（新鲜冰冻血浆）。（三）术后管理1.生命体征监测：术后24小时内每小时监测血压、心率（目标：HR60-100次/分，SBP90-140mmHg），观察切口渗血（敷料渗血面积＞10cm²需检查）。2.康复训练：-骨折术后：下肢骨折术后48小时开始踝泵运动（每小时10次），2周后部分负重（根据X线骨痂情况），3个月后完全负重。-关节置换术后：THA术后24小时坐起，48小时扶拐行走（避免内收内旋）；TKA术后24小时CPM机辅助屈膝（起始角度0°-30°，每日增加10°），2周内达90°。3.并发症预防：-深静脉血栓（DVT）：术后12小时开始低分子肝素（4000Uqd）皮下注射，联合机械预防（间歇充气加压装置），直至术后14天。-感染：监测体温（＞38.5℃需警惕），检查CRP、PCT（术后3天CRP＞100mg/L提示感染），切口红肿渗液时行细菌培养（需取深部组织）。-神经损伤：术后观察肢体感觉（如桡神经损伤表现为