流感样病例处置指南

流感样病例处置指南流感样病例是指发热（体温≥38℃）伴咳嗽或咽痛等急性呼吸道症状的病例。其处置需遵循“早识别、早隔离、早诊断、早治疗”原则，涵盖接诊与识别、隔离与报告、临床评估、实验室检测、治疗干预、密切接触者管理、感染防控及健康教育等全流程，具体操作规范如下：一、接诊与识别医疗机构门急诊应设置独立预检分诊点，配备专职人员，使用电子体温计或红外测温仪进行体温筛查（避免耳温枪受环境温度影响）。对所有就诊患者询问以下信息：①近7天内是否出现发热（≥38℃）、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、乏力等症状；②流行病学史：是否接触过流感样症状患者（尤其发病前48小时内密切接触）、是否居住或去过流感流行地区、是否参加过聚集性活动（如学校、托幼机构、养老院等集体单位）；③基础疾病史：是否合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、免疫功能低下（如HIV感染、长期使用激素或免疫抑制剂）、妊娠等高危因素。经预检分诊，符合“发热+咳嗽/咽痛”核心症状者，立即引导至发热门诊（无发热门诊的基层医疗机构应引导至临时隔离区），由具备呼吸道传染病诊疗经验的医师进行二次评估。接诊医师需详细记录症状起始时间、发热程度（是否稽留热或弛张热）、伴随症状（如寒战、胸痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻等）、用药史（尤其是退热药物或抗生素使用情况）及疫苗接种史（近1年内是否接种流感疫苗）。二、隔离与报告（一）隔离措施1.病例隔离：确诊或疑似流感样病例需安置于单人诊室或独立隔离病房（无独立病房时，不同病例间隔≥1米），限制其活动范围，避免与其他患者交叉接触。患者需佩戴医用外科口罩（儿童可选用适合脸型的口罩），咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡，用过的纸巾及时投入带盖医疗废物桶。2.医护人员防护：接触患者时需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95及以上）、护目镜或防护面屏、隔离衣/防护服，接触患者血液、体液或分泌物时加戴手套。诊疗操作（如吸痰、气管插管等可能产生气溶胶的操作）需在负压病房或通风良好的房间进行，操作者需额外佩戴全面型呼吸防护器。（二）报告要求1.散发病例：医疗机构在明确诊断后24小时内通过传染病报告信息管理系统进行网络直报，疾病名称选择“流行性感冒”，临床诊断病例需注明“临床诊断”，实验室确诊病例注明“实验室确诊”。2.聚集性疫情：1周内在同一学校、托幼机构、养老院、工厂等集体单位中出现10例及以上流感样病例，或出现2例及以上因流感样症状住院病例（含1例死亡），应在2小时内通过电话或传真向属地县级疾病预防控制机构报告，并于24小时内完成网络直报。报告内容包括：疫情发生单位、地址、时间、发病人数、主要症状、初步判断等。三、临床评估（一）病情严重程度分级1.轻症：体温＜39℃，仅有咳嗽、咽痛等上呼吸道症状，无气促、呼吸困难，生命体征平稳（呼吸频率＜20次/分，心率＜100次/分，血氧饱和度≥95%），无基础疾病或基础疾病控制良好。2.重症：符合以下任意1条：①持续高热（＞39℃）超过3天；②呼吸频率增快（成人≥30次/分，儿童＜2月龄≥60次/分，2-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分，＞5岁≥30次/分）；③静息状态下血氧饱和度≤93%；④出现呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征、发绀）；⑤胸痛或胸闷持续不缓解；⑥意识改变（嗜睡、躁动、昏迷）；⑦严重呕吐或腹泻导致脱水；⑧原有基础疾病明显加重（如COPD急性加重、糖尿病酮症酸中毒）；⑨实验室检查提示乳酸升高（＞2mmol/L）、白细胞计数明显降低（＜2×10⁹/L）或显著升高（＞15×10⁹/L）、C反应蛋白（CRP）＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL（需结合临床判断）。3.危重症：符合以下任意1条：①呼吸衰竭需要机械通气；②休克（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，经液体复苏后无改善）；③多器官功能障碍（如急性肾损伤、肝功能衰竭、凝血功能障碍）；④脓毒症或脓毒症休克。（二）并发症评估重点关注以下并发症迹象：①肺炎：咳嗽加重、咳脓性痰、肺部湿啰音、胸部X线或CT显示浸润影；②心肌炎：心悸、胸痛、心电图异常（ST-T改变、房室传导阻滞）、心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）升高；③脑炎/脑膜炎：头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍、脑脊液检查异常；④横纹肌溶解：肌肉酸痛、肌无力、尿色加深（酱油色尿）、肌酸激酶（CK）＞5倍正常值上限。四、实验室检测（一）检测方法选择1.快速抗原检测：适用于门急诊快速筛查，采用免疫层析法检测流感病毒A型或B型核蛋白抗原，15-30分钟出结果。优点是操作简便、耗时短，缺点是敏感性较低（约50%-70%），阴性结果不能排除流感，需结合临床判断。2.核酸检测（RT-PCR）：为实验室确诊的金标准，可检测流感病毒核酸并区分型别（A/H1N1、A/H3N2、B/Victoria、B/Yamagata）及亚型，敏感性＞90%。推荐用于重症病例、聚集性疫情、流行病学调查及快速抗原检测阴性但临床高度怀疑的病例。3.病毒分离：主要用于病毒株的抗原性分析和耐药监测，需在生物安全二级（BSL-2）实验室进行，培养周期3-7天，不用于临床快速诊断。4.血清学检测：通过检测急性期（发病7天内）和恢复期（发病2-4周）双份血清抗体滴度≥4倍升高确诊，主要用于回顾性诊断，临床少用。（二）标本采集与运送1.采集时机：发病48小时内（最好24小时内）采集标本，阳性率最高；重症病例即使超过48小时仍应采集。2.标本类型：首选鼻咽拭子（优于口咽拭子），操作时将拭子深入鼻腔后1-1.5cm（儿童0.5-1cm），旋转至少5圈并停留10-15秒；无鼻咽拭子时可采集鼻腔洗液或咽拭子。痰标本适用于下呼吸道感染患者，需指导患者深咳嗽后留取深部痰液。3.保存与运送：标本应置于病毒保存液中，4℃保存不超过48小时，-70℃可长期保存。运送时需使用专用生物安全转运箱，24小时内送至检测机构。五、治疗干预（一）抗病毒治疗1.适用人群：①重症或有重症高危因素的流感样病例（无论病程长短）；②症状持续＞48小时但病情仍进展（如持续高热、呼吸频率增快）；③发病48小时内的轻症病例（尤其是儿童、孕妇、老年人等高危人群）。2.药物选择与剂量：-神经氨酸酶抑制剂（首选）：-奥司他韦：成人75mg，每日2次，疗程5天；1岁及以上儿童按体重给药（＜15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）；肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）剂量减半（75mgqd）。-扎那米韦：成人及7岁以上儿童10mg（2吸），每日2次，疗程5天；吸入给药，禁用于哮喘或COPD患者（可能诱发支气管痉挛）。-帕拉米韦：成人300-600mg，单次静脉滴注；儿童10mg/kg（最大600mg），单次给药；适用于无法口服或吸入的患者（如呕吐、意识障碍）。-聚合酶抑制剂：-玛巴洛沙韦：成人40mg（体重＜80kg）或80mg（体重≥80kg），单次口服；12岁及以上青少年同成人剂量；优点是单剂给药，依从性好，对奥司他韦耐药株有效。3.注意事项：①抗病毒治疗应尽早启动（发病48小时内效果最佳），重症患者即使超过48小时仍应使用；②避免联合使用两种神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦+扎那米韦）；③孕妇首选奥司他韦或扎那米韦（美国FDA妊娠B类药物），哺乳期妇女用药期间可继续哺乳（药物在乳汁中浓度极低）；④儿童避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。（二）对症支持治疗1.退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g，每6-8小时1次，每日最大4g；儿童10-15mg/kg，每4-6小时1次）或布洛芬（成人0.2-0.4g，每6-8小时1次；儿童5-10mg/kg，每6-8小时1次）。避免交替使用两种药物（增加肝肾功能损伤风险）。2.止咳祛痰：干咳者可选用右美沙芬（成人15-30mg，每日3-4次；儿童2mg/kg/d，分3-4次）；痰黏难咳者使用氨溴索（成人30-60mg，每日3次；儿童1.2-1.6mg/kg，每日3次）或乙酰半胱氨酸（成人200mg，每日3次；儿童100mg，每日2-4次）。3.补液：鼓励口服补液（温水、淡盐水、口服补液盐），每日尿量保持1500ml以上；出现脱水（口渴、尿少、皮肤弹性差）时，静脉输注0.9%氯化钠或5%葡萄糖氯化钠（儿童按10-20ml/kg/h快速补液，成人初始30分钟输注500-1000ml）。4.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度＜93%或有呼吸困难者，给予鼻导管或面罩吸氧（目标氧饱和度95%-98%）；呼吸衰竭患者及时气管插管机械通气（推荐小潮气量通气，6-8ml/kg理想体重），必要时使用体外膜肺氧合（ECMO）。（三）重症病例管理1.多学科协作：由感染科、呼吸科、重症医学科、儿科（儿童病例）等组成治疗团队，每日评估病情。2.并发症处理：①细菌性肺炎：根据痰培养或血培养结果选择抗生素（如肺炎链球菌首选青霉素类，金黄色葡萄球菌首选苯唑西林或万古霉素）；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：采用肺保护性通气策略，平台压＜30cmH₂O；③休克：在充分液体复苏基础上使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-2μg/kg/min）；④急性肾损伤：限制液体入量，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。六、密切接触者管理（一）定义密切接触者指与流感样病例发病前1天至热退后2天（症状消失后24小时无发热）内有以下接触史者：①共同居住、工作或学习；②近距离（＜1米）接触（如谈话、拥抱）；③直接接触病例的呼吸道分泌物（如咳嗽、打喷嚏溅出的体液）；④未采取防护措施（如未戴口罩）照顾病例或处理其污染物。（二）管理措施1.医学观察：密切接触者需进行7天医学观察（自最后一次接触病例之日起计算），每日早晚各测量1次体温，记录咳嗽、咽痛等症状。观察期间避免参加聚集性活动，尽量减少外出，如需外出需佩戴医用外科口罩。2.健康监测：由社区卫生服务中心或乡镇卫生院工作人员通过电话或上门方式进行随访，发现体温≥38℃或出现呼吸道症状者，立即引导至发热门诊排查。3.预防性用药：对有重症高危因素的密切接触者（如孕妇、老年人、免疫抑制人群），可在接触后48小时内给予奥司他韦预防（成人75mgqd，疗程7天；儿童按治疗剂量的一半给药）。七、感染防控措施（一）医疗机构内防控1.环境清洁消毒：①空气消毒：发热门诊、隔离病房每日通风3次（每次30分钟），或使用紫外线灯照射（1.5W/m³，照射1小时）、空气消毒机（循环风式，持续运行）；②物体表面消毒：诊疗桌、门把手、电梯按钮等高频接触部位，用500mg/L含氯消毒液（配制方法：5%84消毒液1份+99份水）擦拭，作用30分钟后用清水擦净；③医疗废物处理：患者使用的口罩、纸巾、一次性餐具等放入双层黄色医疗废物袋，鹅颈结包扎，标签注明“感染性废物”，由专用转运车运至医疗废物处理中心。2.手卫生：医护人员在接触患者前后、接触污染物品后、进行无菌操作前，需用肥皂和流动水洗手（至少20秒），或使用含酒精（≥60%）的免洗手消毒剂揉搓至干燥。3.人员管理：限制探视，确需探视者需佩戴医用外科口罩，与患者保持1米以上距离；工作人员出现发热或呼吸道症状时，立即脱离工作岗位并进行排查。（二）家庭内防控1.病例管理：患者尽量单独居住一间房间，使用独立卫生间；如需共用卫生间，用后立即用500mg/L含氯消毒液擦拭门把手、马桶按钮等部位。2.物品专用：患者的餐具、水杯、毛巾等个人物品单独使用，用后煮沸消毒（100℃，15分钟）或用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。3.通风与消毒：每日开窗通风2-3次（每次30分钟），避免空气不流通；患者咳嗽或打喷嚏污染的区域（如桌面、地面），立即用1000mg/L含氯消毒液擦拭。八、健康教育1.疫苗接种：向公众宣传流感疫苗的重要性，推荐以下人群优先接种（每年9-11月为最佳接种期）：①6月龄及以上儿童；②60岁及以上老年人；③孕妇（妊娠任何阶段均可接种灭活疫苗）；④慢性病患者（如哮喘、糖尿病、心脏病）；⑤医护人员、托幼机构/学校工作人员等高暴露人群。2.日常防护：①勤洗手，用肥皂或洗手液在流动水下清洗，避免用手触摸眼、鼻、口；②咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡，用过的纸巾及时丢弃并洗手；③流感流行季节减少去人群密集场所（如商场、影院），必要时佩戴医用外科口罩；④保持充足睡眠（成人7-9小时/天，儿童9-11小时/天）、均衡饮食（每日摄入蔬菜300-500g、水果200-350g）、适量运动（每周150分钟中等强度有氧运动），增强免疫力。3.就医指导：出现发热伴咳嗽/咽痛症状时，避免自行服用抗生素（对流感病毒无效），及时到发热门诊就诊；就诊时全程佩戴口罩，避免乘坐公共交通工具（建议自驾或打车，车窗保持开启）。九、特殊人群管理1.儿童：①注意观察热性惊厥（表现为意识丧失、四肢抽搐），发作时保持侧卧位，避免强行按压肢体，记录发作时间（＞5分钟需立即就医）；②奥司他韦剂量需严格按体重计算，避免过量；③避免使用含伪麻黄碱的复方感冒药（可能引起儿童兴奋、失眠）。2.孕妇：①妊娠中晚期易发展为重症，出现发热后应在48小时内启动抗病毒治疗；②避