脑卒中静脉溶栓指南2025版

脑卒中静脉溶栓指南2025版脑卒中是全球致残、致死的主要疾病之一，静脉溶栓作为目前循证医学证据最充分的急性缺血性脑卒中（AIS）再灌注治疗手段，其规范化实施对改善患者预后至关重要。结合近年来国际多中心临床试验进展、新型溶栓药物研究数据及临床实践反馈，2025版脑卒中静脉溶栓指南在保持核心原则的基础上，对时间窗界定、适应症扩展、特殊人群管理及并发症防控等关键环节进行了更新与细化，旨在进一步提高溶栓疗效并降低治疗风险。一、总体原则与治疗目标静脉溶栓的核心目标是通过快速恢复脑血流，最大程度挽救缺血半暗带，减少神经功能缺损。治疗决策需遵循“时间就是大脑”的原则，强调多学科协作（急诊、神经科、影像科、检验等），优化从患者到达医院至开始溶栓（Door-to-NeedleTime,DNT）的流程，将DNT目标值由既往的≤60分钟进一步缩短至≤45分钟。同时，需综合评估患者年龄、卒中严重程度、发病时间、影像学特征及合并症，平衡再灌注获益与出血风险，避免过度治疗或延误治疗。二、适应症与时间窗界定1.标准时间窗（0-4.5小时）：对于符合以下条件的AIS患者，推荐静脉溶栓治疗：①年龄≥18岁；②临床诊断为缺血性卒中，神经功能缺损症状持续≥30分钟且无自行缓解趋势；③头颅CT/MRI排除颅内出血及早期大面积脑梗死（CT显示低密度影范围＜大脑中动脉供血区1/3，或MRIDWI显示梗死体积＜70ml）；④发病至治疗开始时间（Onset-to-NeedleTime,OTT）≤4.5小时。2.扩展时间窗（4.5-6小时）：基于EXTEND-IATNK、ECASS-4等研究新证据，对于经严格筛选的患者（如年龄≤80岁、NIHSS评分6-22分、CTP或MRIPWI/DWI不匹配提示存在可挽救半暗带），允许在4.5-6小时内实施静脉溶栓。需注意，该时间窗内治疗需结合多模式影像评估（推荐CTP或MRI），且出血风险较标准时间窗升高约2-3%，需在充分知情同意后决策。3.醒后卒中（Wake-UpStroke,WUS）：对于症状发现时间不明确但符合以下条件者，可视为发病时间在4.5小时内：①末次正常时间（LastKnownWell,LKW）至就诊时间≤6小时；②MRIDWI/FLAIR不匹配（DWI高信号体积＜20ml或FLAIR无对应高信号），或CTP显示核心梗死体积＜30ml且缺血半暗带体积≥核心体积2倍。此类患者推荐采用多模式影像指导下的溶栓治疗。三、禁忌症与相对禁忌的更新1.绝对禁忌症：①颅内出血史（包括蛛网膜下腔出血、脑出血）；②3个月内有缺血性卒中或严重头部外伤史（若为3个月内小卒中且神经功能完全恢复可放宽）；③21天内有消化道、泌尿系统等内脏活动性出血；④7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；⑤血小板计数＜100×10⁹/L或国际标准化比值（INR）＞1.7（未使用抗凝药物者）；⑥血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L未纠正；⑦收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg经降压治疗仍未达标（目标血压≤185/110mmHg）；⑧已知对溶栓药物（如阿替普酶、替奈普酶）过敏。2.相对禁忌症：①年龄＞80岁（需结合影像评估半暗带存在与否）；②近3个月内有心肌梗死病史；③正在使用抗凝药物（如华法林INR≤1.7或新型口服抗凝药（NOACs）停药≥48小时且凝血功能正常）；④卒中前mRS评分≥2分（提示基础功能障碍，需评估溶栓后功能改善潜力）；⑤既往有颅内肿瘤、动静脉畸形等结构性病变（需结合影像学排除出血风险）。四、溶栓药物选择与剂量调整1.阿替普酶（rt-PA）：仍为一线选择，标准剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量静脉推注（1分钟内完成），剩余90%剂量持续静脉滴注（60分钟内完成）。对于体重＜60kg的患者，需按实际体重计算剂量，避免因剂量不足影响疗效；体重＞100kg的患者，最大剂量不超过90mg，以降低出血风险。2.替奈普酶（TNK-tPA）：基于ATTEST、TWIST等研究，推荐作为rt-PA的替代药物，尤其适用于大血管闭塞（LVO）或后循环卒中患者。剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），单次静脉推注（5秒内完成），其优势在于给药便捷、半衰期长（约20分钟，rt-PA约5分钟），可提高再通率并减少护理操作。需注意，替奈普酶在合并糖尿病或基线NIHSS评分＞25分的患者中出血风险略高，需谨慎使用。3.特殊人群剂量：①肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）：无需调整rt-PA剂量，但需监测血肌酐及尿素氮；②肝功能不全（Child-PughB级及以上）：需减少rt-PA剂量至0.8mg/kg（最大80mg），并密切观察出血倾向；③儿童患者（18岁以下）：仅推荐在临床研究框架下使用，剂量为0.8mg/kg（最大50mg）。五、治疗流程与质量控制1.快速评估阶段（0-10分钟）：患者到达急诊后，立即启动卒中绿色通道，完成以下评估：①简要病史采集（LKW、症状演变、既往病史、用药史）；②神经功能评分（NIHSS）；③生命体征监测（重点关注血压、血糖）；④床旁快速检测（血常规、凝血功能、血糖）；⑤急诊头颅CT（优先选择）或MRI（无CT条件时）。2.影像判读与决策（10-25分钟）：影像科医师需在10分钟内完成影像报告，明确是否存在出血、早期梗死征象及半暗带信息（扩展时间窗患者需CTP/MRI评估）。神经科医师结合临床与影像结果，在25分钟内完成溶栓决策并签署知情同意。3.药物输注与监测（25-85分钟）：确认无禁忌症后，25分钟内开始药物输注（rt-PA需60分钟滴完，TNK-tPA需5秒推注）。输注期间每15分钟监测血压（目标≤180/105mmHg，若＞185/110mmHg需静脉使用拉贝洛尔或尼卡地平降压）、心率及神经功能变化，记录有无头痛、呕吐、意识障碍等出血征兆。4.溶栓后管理（85分钟-24小时）：①溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗（除非合并急性冠脉综合征等紧急情况）；②2小时内每15分钟、2-6小时每30分钟、6-24小时每小时监测神经功能（NIHSS评分）；③24小时后复查头颅CT/MRI，确认无出血后启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，双抗治疗需结合LVO或高复发风险评估）；④对于合并LVO的患者，溶栓后需立即评估血管内治疗（EVT）指征，DNT+桥接治疗时间需控制在6小时内。六、并发症识别与处理1.颅内出血（ICH）：发生率约3-6%，是最严重的并发症。表现为溶栓后神经功能恶化（如意识障碍加重、肢体无力进展）、头痛、呕吐或新出现的痫性发作。一旦怀疑ICH，需立即停用溶栓药物，急查头颅CT，若确诊：①控制血压（目标≤140/90mmHg）；②输注新鲜冰冻血浆（15ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）纠正凝血功能；③血小板减少者输注血小板（1单位/10kg）；④出血量＞30ml或中线移位＞5mm时，需神经外科会诊评估手术指征。2.全身出血：发生率约5-10%，常见于穿刺部位、消化道或泌尿系统。处理原则为：①局部压迫止血；②消化道出血者予质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持）；③血红蛋白＜70g/L或血流动力学不稳定时输注红细胞；④避免使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），以免增加ICH风险。3.过敏反应：罕见（＜1%），表现为皮疹、瘙痒、支气管痉挛或低血压。轻度反应予抗组胺药（如氯雷他定10mg），中重度反应需肾上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）及糖皮质激素（甲泼尼龙40mg静推）。七、特殊人群管理1.老年患者（＞80岁）：尽管出血风险较高（约比年轻患者高2-3%），但只要存在可挽救半暗带（CTP显示核心梗死体积＜20ml），仍推荐溶栓治疗。需注意调整降压目标（收缩压维持在140-160mmHg），避免低灌注加重梗死。2.轻型卒中（NIHSS≤5分）：既往研究显示，轻型卒中溶栓可降低3个月致残率（mRS0-1从68%提升至78%），但需排除腔隙性梗死（CT/MRI显示梗死灶＜1.5cm）。若存在快速进展风险（如症状波动、责任血管重度狭窄），优先选择溶栓治疗。3.静脉溶栓联合EVT：对于LVO患者，推荐“双通路”策略：在评估EVT的同时启动静脉溶栓，桥接治疗的时间窗可延长至发病6小时（前循环）或24小时（后循环，基于DAWN、DEFUSE3研究）。溶栓后需持续监测神经功能，若症状无改善或加重，需立即转介入科行血管内取栓。八、随访与预后评估溶栓后3个月需进行全面神经功能评估（mRS评分、改良Rankin量表），重点关注：①功能独立（mRS≤2分）的比例；②复发率（缺血性卒中或出血性卒中）；③生活质量（