疼痛治疗知情同意书

疼痛治疗知情同意书患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________您因“__________”（疼痛部位/性质，如“慢性下腰痛伴左下肢放射痛”）就诊，经详细病史采集、体格检查及__________（辅助检查，如“腰椎MRI、神经电生理检查”）评估，目前诊断为__________（具体诊断，如“腰椎间盘突出症（L4-5）伴神经根性疼痛”）。为帮助您全面了解疼痛治疗的相关信息，现向您说明以下内容，请仔细阅读并充分理解后签署本文件。一、疼痛病情现状及治疗必要性您目前疼痛表现为__________（具体描述，如“左下肢从臀部至小腿后外侧的烧灼样疼痛，持续6个月，夜间加重，VAS评分（视觉模拟评分）6-8分，近期因久坐或弯腰诱发频率增加，已影响睡眠（每晚觉醒3-4次）、日常行走（步行500米需休息）及工作效率（无法完成伏案工作超过30分钟）”）。根据《慢性疼痛诊疗指南（2023版）》，长期未控制的疼痛可能导致__________（病理影响，如“中枢敏化加重、焦虑抑郁情绪（PHQ-9评分12分提示轻度抑郁）、肌肉废用性萎缩”），进一步降低生活质量并增加治疗难度。因此，积极干预疼痛对改善当前功能状态及预防病情进展具有重要意义。二、拟实施的疼痛治疗方案经多学科疼痛诊疗小组（包括疼痛科、骨科、康复科医师）讨论，结合您的病情特点（如“疼痛定位明确、神经压迫体征阳性、既往口服非甾体抗炎药（塞来昔布）效果不佳（VAS评分仅降低1-2分）”），拟为您制定以下综合治疗方案，分阶段实施：第一阶段（第1-4周）：药物联合神经阻滞治疗1.药物治疗：-加巴喷丁胶囊（抗惊厥类镇痛药）：起始剂量100mg/次，每日3次，根据疼痛缓解情况及耐受度，2周内逐步增至300mg/次（最大剂量不超过1800mg/日）。作用机制为抑制中枢神经异常放电，缓解神经病理性疼痛。-地奥司明片（静脉活性药物）：500mg/次，每日2次，连续4周。用于减轻神经根周围水肿，改善局部血液循环。-奥美拉唑肠溶胶囊（胃黏膜保护剂）：20mg/次，每日1次，预防非甾体类药物可能引发的胃肠道反应（虽本阶段未使用非甾体药物，但为后续可能的方案调整预留保护）。2.神经阻滞治疗：-L4-5神经根阻滞术：在超声引导下，于L4-5椎间隙外侧入路，向受压神经根周围注射0.25%罗哌卡因（局部麻醉药）2ml+得宝松（复方倍他米松）1mg混合液。操作目的为直接阻断疼痛信号传导、减轻神经根炎症水肿。计划每周1次，共3次（第1、8、15天）。第二阶段（第5-8周）：康复介入与药物调整若第一阶段治疗后疼痛VAS评分降至4分以下（目标），则进入此阶段：-物理治疗：包括低频脉冲电刺激（每日1次，每次20分钟，重点刺激疼痛区域）、核心肌群训练（每周2次，由康复治疗师指导），以增强脊柱稳定性、减少疼痛复发。-药物调整：加巴喷丁维持300mg/次剂量，逐步减少地奥司明至500mg/日，4周后停药；若疼痛控制稳定，第8周起加巴喷丁每2周递减100mg/次，直至停药（总疗程不超过12周）。第三阶段（长期管理）：建立疼痛日记（记录每日疼痛评分、诱发因素、用药情况），每3个月复诊评估，根据疼痛复发情况调整康复训练强度或短期复用药物。三、治疗可能的获益与风险（一）预期获益通过上述方案，预计8周内疼痛VAS评分降低≥3分（从基线6-8分降至3-5分），睡眠质量改善（夜间觉醒次数≤1次），步行距离延长至1000米以上，恢复正常伏案工作（连续1小时无显著疼痛）。长期管理可降低中枢敏化风险，减少疼痛慢性化进展概率。（二）潜在风险及应对措施任何医疗操作均存在不确定性，即使严格遵循规范，仍可能出现以下情况：1.药物相关风险：-加巴喷丁：常见头晕（发生率约30%）、嗜睡（25%），多为轻度，1-2周后耐受；罕见严重过敏反应（皮疹、呼吸困难，发生率＜0.1%），需立即停药并就诊。-地奥司明：可能出现轻度胃肠道不适（恶心、腹胀），建议餐后服用；长期使用（＞8周）需监测肝功能（本方案仅用4周，风险较低）。-奥美拉唑：长期使用可能影响钙吸收（本方案仅作为预防用药，疗程短，风险可控）。2.神经阻滞操作相关风险：-局部血肿或疼痛加重：因穿刺损伤周围毛细血管或药物刺激，发生率约10%，表现为注射部位瘀青、疼痛短暂加剧（≤24小时），可通过冰敷缓解。-神经损伤：极罕见（＜0.01%），可能因穿刺位置偏差或药物浓度过高导致，表现为下肢麻木、肌力下降，需立即停用激素并给予神经营养药物（如甲钴胺）治疗，多数3个月内恢复。-感染：因操作需严格无菌，发生率＜0.5%，若术后3天出现局部红肿、发热（体温＞38℃），需立即就诊并使用抗生素。3.其他风险：-治疗效果个体差异：部分患者可能因神经受压严重（如髓核巨大突出）或中枢敏化程度高，对药物或阻滞治疗反应不佳（约15%概率），可能需调整方案（如升级为射频消融或手术评估）。-心理影响：疼痛缓解延迟可能加重焦虑情绪（根据PHQ-9评分，您当前存在轻度抑郁倾向），需配合心理疏导（可联系我院心理科会诊）。四、替代治疗方案及选择依据若您对上述方案存在顾虑，可选择以下替代方案，但需知悉各方案的局限性：1.单纯药物治疗：仅使用加巴喷丁（剂量同前）联合弱阿片类药物（如曲马多50mgtid）。优点是避免有创操作；缺点是曲马多可能引起便秘（发生率40%）、头晕（25%），且长期使用（＞4周）有成瘾风险（尽管概率较低），同时对神经根水肿无直接改善作用，疼痛缓解幅度可能低于联合方案（预计VAS降低2-3分）。2.中医综合治疗：包括针灸（每周3次）、推拿（每周2次）及中药内服（活血化瘀方剂）。优点是无创、副作用少；缺点是起效较慢（通常需4-6周方见明显效果），且疗效个体差异大（文献报道有效率约50%-70%），对严重神经压迫患者效果有限。3.手术治疗（如腰椎椎间孔镜髓核摘除术）：适用于保守治疗无效、出现进行性肌力下降或马尾综合征（如大小便失禁）的患者。优点是直接解除神经压迫，长期疗效确切；缺点是存在手术风险（如麻醉意外、硬膜撕裂、感染），且需住院5-7天，恢复时间较长（术后1-2个月避免重体力劳动）。经评估，您目前无手术绝对指征（如肌力0级、马尾综合征），且更倾向于微创、可逆的保守治疗，因此推荐首选“药物+神经阻滞+康复”的综合方案。五、您的权利与义务1.权利：-您有权要求医生详细解释本文件中不理解的内容，医生将通过口头、图文等方式确保您充分知情。-您有权在任何时间拒绝或终止治疗（需签署《治疗终止同意书》），医生将尊重您的选择，但可能影响疼痛控制效果，甚至导致病情进展。-您有权要求保护个人隐私，所有诊疗信息仅用于医疗记录及学术统计（已匿名处理），未经您同意不向第三方披露。2.义务：-请如实告知药物过敏史（如“是否对磺胺类药物、局麻药过敏”）、其他疾病史（如“高血压、糖尿病控制情况”）及近期用药（如“是否服用抗凝药”），以免发生药物相互作用或操作风险。-治疗期间若出现异常反应（如“皮疹、下肢无力、高热”），请立即联系接诊医生（门诊患者可通过医院APP“疼痛科急诊”通道申请紧急评估，住院患者请呼叫护士站）。-严格遵循医嘱用药及康复训练，避免自行调整剂量或中断治疗（如“加巴喷丁突然停药可能引发焦虑、失眠等戒断反应”）。六、医患沟通确认经医生口头解释（时间：____年____月____日____时____分至____时____分），您已了解以下内容（请在确认项后打“√”）：□疼痛的当前病情及不治疗的潜在风险；□拟实施的治疗方案、疗程及预期效果；□治疗可能的风险及应对措施；□替代治疗方案的优缺点；□您在治疗中的权利与义务。您的疑问及医生解答记录：__________（如“患者问：‘神经阻滞会打麻药吗？疼不疼？’医生答：‘会使用局部麻醉药，穿刺时可能有轻微胀痛（类似打针），多数患者可耐受。’”）七、签署确认患者（或委托人）已充分理解上述内容，自愿选择接受拟议的疼痛治疗方案，并承担相应风险。