医疗卫生机构医德医风问题自查自纠清单表

医疗卫生机构医德医风问题自查自纠清单表一、服务态度与医患沟通问题自查（一）门急诊服务环节1.接诊过程中是否存在推诿患者现象（如以"没号了""看不了"等为由拒绝接诊急危重症或疑难患者，未按首诊负责制要求完成基本诊疗处置）；2.对老年患者、残障人士等特殊群体是否主动提供协助（如帮助取号、引导检查、协助缴费等），是否存在因患者表达不清或行动不便而表现出不耐烦情绪；3.诊室叫号系统运行是否规范（如是否存在"熟人加塞"、未按顺序叫号导致患者等待时间过长），候诊区工作人员是否及时解答患者疑问、疏导情绪；4.对检查/检验结果解读是否清晰（如是否用通俗语言解释专业术语，是否主动说明异常指标的临床意义及后续注意事项），是否存在"只开单不解释"现象；5.午间/夜间值班期间是否严格执行在岗要求（如值班人员脱岗导致患者找不到医生、检查科室延迟开诊影响诊疗进度）。（二）住院服务环节1.入院宣教是否全面（如是否详细说明病房管理制度、护理流程、医保报销注意事项，是否主动介绍主管医生/护士信息），是否存在"发张资料就让患者自己看"的敷衍行为；2.床头交接班是否规范（如是否在患者床前进行病情交接，是否注意保护患者隐私，是否使用患者能理解的语言沟通病情变化）；3.护理操作中是否体现人文关怀（如静脉穿刺前是否说明操作目的及可能的不适，操作后是否协助患者整理衣物，是否主动询问行动不便患者的如厕/用餐需求）；4.出院指导是否到位（如是否明确告知用药剂量/时间、复查项目/时间、康复锻炼方法，是否提供书面指导材料，是否主动留下随访联系方式），是否存在"只说一句'回家按时吃药'就结束"的情况；5.陪护家属沟通是否到位（如是否定期向家属反馈患者病情进展，是否耐心解答家属关于治疗方案的疑问，是否避免使用"治不好了""没办法"等可能加重家属焦虑的表述）。（三）辅助科室服务环节1.影像/检验科室是否按承诺时间出具报告（如急诊检查是否30分钟内出结果，普通检查是否在规定时限内完成），延迟出报告时是否主动向患者说明原因并致歉；2.超声/胃肠镜等需要暴露身体的检查项目，是否采取隐私保护措施（如拉好隔帘、检查后及时为患者覆盖衣物），是否存在检查过程中随意谈论与病情无关话题的情况；3.药房发药时是否核对患者信息（如姓名、年龄、诊断），是否说明药品用法用量及注意事项（如"饭前/饭后服用""避免与哪些食物同服"），是否存在"扔过药就喊下一位"的现象；4.体检中心是否区分健康人群与患者流线（如避免交叉感染），检后报告解读是否由专业医师完成（如是否存在由导检员简单告知"指标正常"的情况），是否针对异常结果提供个性化健康建议。二、廉洁从业与规范收费问题自查（一）医疗行为规范性1.门诊诊疗中是否存在过度检查（如对普通感冒患者开具胸部CT、血常规+CRP+PCT等非必要检查）、过度治疗（如无细菌感染证据使用抗生素、超疗程使用静脉输液）；2.住院治疗是否严格执行临床路径（如是否存在为提高住院天数延长治疗周期、无指征使用高价耗材/药品），手术指征是否符合行业标准（如是否存在可保守治疗却建议手术的情况）；3.药品使用是否遵循"能口服不肌注，能肌注不输液"原则（如是否存在为增加药占比首选静脉给药），是否优先选择国家基本药物和医保目录药品（如是否存在同类药品中刻意推荐自费高价药）；4.检查检验项目是否执行"阳性率"监控（如超声检查阳性率是否低于科室平均水平20%以上，是否存在为完成检查指标开单），是否落实"同级检查结果互认"（如外院3天内的血常规结果是否重复开具）。（二）收费与医保管理1.收费项目是否与实际诊疗行为一致（如是否存在将"一级护理"套用"特级护理"收费、多收床位费/诊查费），是否存在分解收费（如将"静脉穿刺"拆分为"静脉穿刺+静脉置管"两项收费）；2.医保患者诊疗是否符合医保目录（如是否存在将自费项目串换为医保项目、为非医保患者开具医保药品），是否存在诱导住院（如以"住院能报销更多"为由让门诊可治患者住院）；3.药品/耗材采购是否执行集中招标政策（如是否存在规避集中采购选择非中选产品），耗材使用是否遵循"合理、必要"原则（如是否存在关节置换手术中多开止血材料、过度使用防粘连膜）；4.患者费用清单是否清晰（如是否标明药品规格/数量、检查项目编码，是否主动提供电子清单查询服务），费用异常增长时是否向患者说明原因（如单日费用超过前3日平均2倍时是否履行告知义务）。（三）廉洁风险防控1.是否存在收受患者/家属"红包"（包括现金、购物卡、电子转账等）、礼品（如土特产、保健品）现象，收到后是否按规定及时上交并做好登记；2.与医药代表接触是否符合"三定两有"要求（即定点接待、定时联系、定人负责，有记录、有监控），是否存在私下接触、接受宴请/旅游邀请等行为；3.学术会议参与是否规范（如是否由单位统一组织，是否存在借学术会议名义接受企业赞助、收取讲课费/咨询费未报备）；4.科室奖金分配是否公开透明（如是否存在将检查/药品提成计入绩效、巧立名目发放"开单奖励"），是否存在利用职务之便为亲友谋取诊疗便利（如插队检查、优先安排住院）。三、医疗质量与安全管理问题自查（一）核心制度落实1.首诊负责制：是否存在接诊医生未完成基本诊疗即转诊（如未做心电图就将胸痛患者转心内科），是否存在多学科会诊时推诿主持责任；2.三级查房制度：主任医师/副主任医师是否每周至少2次查房（需查看查房记录时间戳），查房内容是否涵盖病情分析、诊疗方案调整、医患沟通指导；3.疑难病例讨论：是否对诊断不明/治疗效果不佳的病例及时组织讨论（如超过3天未明确诊断的患者），讨论记录是否包含不同意见及最终决策依据；4.手术安全核查：是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前完成"三方核查"（需核对患者身份、手术部位、植入物信息），是否存在漏签核查表现象；5.危急值检验/影像科室发现危急值后是否10分钟内电话通知临床科室（需查看通话记录），临床科室接报后是否30分钟内处理并记录（需检查病历记录时间）。（二）病历书写规范1.入院记录是否在患者入院24小时内完成（急诊患者6小时内），是否存在遗漏主诉、现病史关键信息（如外伤患者未记录受伤机制、糖尿病患者未记录近期血糖控制情况）；2.病程记录是否及时（如术后患者是否连续3天分次记录病情变化，抢救患者是否在抢救结束后6小时内补记详细过程），是否存在"复制粘贴"导致的逻辑矛盾（如将"腹痛"复制为"胸痛"）；3.手术记录是否由主刀医生在术后24小时内完成（特殊情况下第一助手书写需主刀审核签字），是否详细记录手术步骤、出血量、切除组织/异物情况；4.知情同意书签署是否规范（如手术同意书是否说明替代方案及风险，特殊检查/治疗同意书是否由患者本人签署，无法签署时是否取得授权委托人签字并注明关系）；5.病历归档是否及时（出院病历是否在7个工作日内归档，死亡病历是否在1周内完成讨论并归档），是否存在病历缺失、关键页面撕毁/涂改现象（涂改需签名并注明时间）。（三）院感防控管理1.手卫生执行是否达标（如接触患者前后、无菌操作前、接触体液后是否规范洗手/使用速干手消剂，重点部门手卫生依从性是否低于90%）；2.无菌操作是否规范（如静脉穿刺是否执行"一人一针一管一巾一带"，手术铺巾是否符合无菌区域要求，换药时是否先换清洁伤口再换感染伤口）；3.医疗废物管理是否符合规范（如感染性废物是否使用黄色专用袋，病理性废物是否密闭运送，锐器是否放入专用锐器盒且不超过3/4满）；4.环境消毒是否到位（如治疗室紫外线消毒是否每日2次并记录强度，手术室空气培养是否每月1次且结果达标，内镜清洗消毒是否遵循"水洗-酶洗-清洗-消毒-终末漂洗"流程）；5.传染病报告是否及时（如发现法定传染病后是否24小时内网络直报，发现甲类传染病/疑似病例是否2小时内报告，是否存在漏报/迟报现象）。四、患者权益保障问题自查（一）知情与选择权1.诊疗方案告知是否充分（如是否说明不同治疗方案的优缺点、费用差异、风险概率，是否使用"可能""大概"等模糊表述），是否存在"只讲好处不讲风险"的诱导性告知；2.特殊检查/治疗前是否取得书面同意（如CT增强扫描需告知造影剂过敏风险，化疗需说明脱发/骨髓抑制等副作用，是否存在先检查后补签字现象）；3.高值耗材使用前是否履行告知（如心脏支架需说明国产/进口区别、价格差异，是否存在"先使用后告知"导致患者费用超支）；4.临床试验参与是否自愿（如是否明确告知"试验性"性质，是否存在以"最新疗法"诱导患者入组，是否允许患者随时退出且不影响后续治疗）。（二）隐私保护1.电子病历系统访问权限是否严格管理（如是否存在非经管医生随意调阅患者病历，实习生/规培生是否经授权后才能查看病历）；2.患者信息存储是否安全（如门诊叫号屏是否隐藏患者姓名部分字符，检查报告打印是否隐去身份证号/联系方式，是否存在病历资料随意放置在公共区域）；3.医护人员是否在公共场合谈论患者病情（如电梯里讨论"2床的癌症转移了"、护士站大声询问"谁是HIV阳性患者"）；4.患者影像资料使用是否规范（如教学用片是否隐去患者面部特征，是否取得患者同意并签署知情同意书，是否存在将患者照片用于科室宣传未授权现象）。（三）投诉与反馈1.投诉渠道是否畅通（如是否在门诊大厅/住院部设置意见箱、公示投诉电话，线上是否开通公众号/小程序投诉入口）；2.投诉处理是否及时（如是否在3个工作日内给予初步回复，复杂问题是否10个工作日内办结并反馈结果）；3.投诉记录是否完整（如是否记录投诉人信息、具体事由、处理过程、患者满意度，是否存在"只登记不处理"现象）；4.投诉问题是否整改到位（如因服务态度被投诉的医生是否接受沟通技巧培训，因收费问题被投诉的科室是否调整收费流程，是否存在"同一问题重复投诉"情况）。五、内部管理与制度执行问题自查（一）组织架构与责任落实1.医德医风领导小组是否由主要负责人牵头（如院长任组长），是否定期召开专题会议（如每季度至少1次）研究医德医风问题；2.科室是否设置医德医风监督员（一般由副主任或护士长担任），是否明确其监督职责（如每月检查科室服务记录、收集患者意见）；3.医德医风考核是否与绩效考核、职称晋升、评优评先挂钩（如是否存在考核结果"只记录不应用"，是否将患者满意度纳入考核指标占比≥30%）；4.重大医德医风事件是否实行"一票否决"（如对收受红包、严重过度医疗的医务人员，是否取消当年晋升资格并扣发绩效）。（二）培训与教育1.新入职人员是否接受岗前医德医风培训（课时≥8学时），培训内容是否包括《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医师法》等法规；2.在岗人员每年是否参加医德医风继续教育（课时≥12学时），培训形式是否多样化（如案例分析会、情景模拟演练、先进典型宣讲）；3.重点岗位人员（如药剂科、设备科、检验科）是否每月接受廉洁风险教育（如分析医药领域典型案例、签订廉洁承诺书）；4.培训效果是否评估（如通过闭卷考试、情景测试检验培训成效，对考核不合格人员是否进行补考及再培训）。（三）监督与考核1.内部督查是否常态化（如医务科/质控科每月抽查门诊/住院病历10