医保结算员面试题库及解析

2026年医保结算员面试题库及解析一、单选题（每题2分，共10题）1.题目：医保结算员在处理参保人员报销申请时，发现其提交的材料不完整，应首先采取什么措施？A.直接拒绝报销申请B.要求参保人员补充材料C.告知参保人员不予报销并解释原因D.将材料转交上级审批答案：B解析：医保结算员的主要职责是确保报销流程合规、高效。当参保人员提交的材料不完整时，正确的做法是要求其补充材料，以便后续审核。直接拒绝或告知不予报销可能导致参保人员不满，转交上级审批则可能延误处理时间。因此，要求补充材料是最合理的选择。2.题目：某参保人员在门诊就医时，医保政策规定其可报销80%，但结算时系统显示报销比例为70%，结算员应如何处理？A.按系统显示的70%报销B.与医院沟通后按80%报销C.直接告知参保人员系统有误，按80%报销D.按实际报销比例结算答案：B解析：医保政策通常有明确的报销比例，结算员应严格按照政策执行。若系统显示的比例与政策不符，应先与医院沟通确认，确保报销比例正确。直接按系统显示的比例结算或告知参保人员有误并自行处理，都可能违反政策规定。因此，与医院沟通后按政策执行是最稳妥的做法。3.题目：在处理异地就医结算时，结算员发现参保人员的备案信息有误，应如何操作？A.直接进行结算，后续由参保人员自行更正备案B.暂停结算，要求参保人员补充或更正备案信息C.将问题转交系统管理员处理D.与参保人员协商，自行决定是否结算答案：B解析：异地就医结算需确保参保人员的备案信息准确无误，以避免报销纠纷。若备案信息有误，应暂停结算，要求参保人员补充或更正备案信息，确保符合政策要求。直接结算或转交其他人员处理可能导致后续问题，与参保人员协商自行决定也可能违反规定。因此，暂停结算并要求补充信息是最合规的做法。4.题目：医保结算员在审核报销申请时，发现某医疗费用不属于医保报销范围，应如何处理？A.按医保范围外费用结算B.告知参保人员并解释原因，要求其提供其他证明C.将费用转交特殊审批部门D.直接拒绝报销并记录在案答案：B解析：医保报销范围有明确界定，结算员需严格审核。若发现费用不属于报销范围，应告知参保人员并解释原因，避免误解。按范围外费用结算或直接拒绝可能引发争议，转交特殊审批部门也可能延误处理。因此，告知并解释原因是最合理的做法。5.题目：某参保人员多次投诉结算问题，结算员应如何应对？A.忽略投诉，继续正常工作B.与投诉人争吵，维护自身权益C.认真记录投诉内容，调查核实后反馈结果D.将投诉转交上级，但不参与调查答案：C解析：处理投诉是医保结算员的重要职责之一。对于投诉，应认真记录并调查核实，确保问题得到妥善解决。忽略投诉、与投诉人争吵或仅转交而不参与，都可能激化矛盾或导致问题未解决。因此，调查核实后反馈结果是最合适的做法。6.题目：医保结算系统升级后，结算员发现部分功能操作不熟悉，应如何处理？A.放弃使用新系统，继续使用旧方法B.向同事请教或查阅操作手册C.直接操作，边用边学D.报告系统问题，要求技术人员修复答案：B解析：医保结算系统升级后，结算员应积极学习新功能，确保操作合规。放弃使用新系统、直接操作或仅报告问题都可能影响工作效率或导致错误。向同事请教或查阅操作手册是最有效的学习方式，既能快速掌握新功能，又能确保操作准确。因此，选择B选项是最合理的。7.题目：在处理慢性病门诊特殊药品报销时，结算员发现参保人员的用药量超出规定标准，应如何操作？A.按实际用药量报销B.暂停报销，要求参保人员提供额外证明C.将问题转交医院药师审核D.按规定标准报销超出部分答案：B解析：慢性病门诊特殊药品报销有严格的用量标准，结算员需严格审核。若用药量超出标准，应暂停报销，要求参保人员提供额外证明，确保符合政策要求。按实际用药量报销或按标准报销超出部分都可能违反规定。因此，暂停报销并要求补充证明是最合规的做法。8.题目：医保结算员在审核报销申请时，发现某发票存在重复报销嫌疑，应如何处理？A.直接拒绝报销，要求提供其他发票B.与参保人员沟通，确认发票情况C.将发票转交稽核部门审核D.忽略重复嫌疑，按正常流程报销答案：C解析：发票重复报销是医保基金监管的重点问题，结算员需严格审核。直接拒绝、与参保人员沟通或忽略嫌疑都可能遗漏问题或引发争议。将发票转交稽核部门审核是最稳妥的做法，既能确保合规，又能避免误判。因此，选择C选项是最合理的。9.题目：某参保人员对结算结果有异议，要求重新审核，结算员应如何操作？A.拒绝重新审核，维护自身权威B.立即重新审核，并向参保人员解释结果C.要求参保人员提供更多材料，再进行审核D.将问题转交上级，但不参与处理答案：B解析：处理参保人员异议是医保结算员的重要职责之一。对于异议，应立即重新审核，并向参保人员解释结果，确保问题得到妥善解决。拒绝重新审核、要求更多材料或仅转交上级都可能激化矛盾或导致问题未解决。因此，立即重新审核并解释结果是最合适的做法。10.题目：医保结算员在处理跨省异地就医结算时，发现参保人员的备案期限已过，应如何操作？A.按正常流程结算，后续追缴费用B.暂停结算，要求参保人员重新备案C.与参保人员协商，自行决定是否结算D.将问题转交当地医保部门处理答案：B解析：跨省异地就医结算需确保参保人员备案有效，结算员需严格审核。若备案期限已过，应暂停结算，要求参保人员重新备案，确保符合政策要求。按正常流程结算或与参保人员协商都可能违反规定。因此，暂停结算并要求重新备案是最合规的做法。二、多选题（每题3分，共5题）1.题目：医保结算员在审核报销申请时，需要注意哪些事项？A.参保人员身份验证B.医疗费用合规性C.报销比例和政策符合性D.发票真实性和完整性E.参保人员是否超过报销限额答案：A,B,C,D,E解析：医保结算员在审核报销申请时，需注意多个方面，包括参保人员身份验证、医疗费用合规性、报销比例和政策符合性、发票真实性和完整性，以及参保人员是否超过报销限额。这些事项都是确保报销合规的关键，缺一不可。2.题目：医保结算系统升级后，结算员可能面临哪些挑战？A.新功能操作不熟悉B.系统运行不稳定C.数据迁移错误D.用户投诉增加E.工作效率下降答案：A,B,C,D,E解析：医保结算系统升级后，结算员可能面临多个挑战，包括新功能操作不熟悉、系统运行不稳定、数据迁移错误、用户投诉增加，以及工作效率下降。这些问题都需要结算员积极应对，确保系统平稳过渡。3.题目：在处理慢性病门诊特殊药品报销时，结算员应关注哪些方面？A.用药量是否符合规定标准B.发票的真实性和完整性C.参保人员的备案情况D.医疗机构的资质E.药品的合规性答案：A,B,C,D,E解析：慢性病门诊特殊药品报销涉及多个方面，结算员需关注用药量是否符合规定标准、发票的真实性和完整性、参保人员的备案情况、医疗机构的资质，以及药品的合规性。这些方面都是确保报销合规的关键。4.题目：医保结算员在处理异地就医结算时，应如何确保合规？A.核实参保人员的备案信息B.审核医疗费用的合规性C.确认医疗机构的资质D.检查发票的真实性和完整性E.确保报销比例和政策符合性答案：A,B,C,D,E解析：医保结算员在处理异地就医结算时，需确保多个方面合规，包括核实参保人员的备案信息、审核医疗费用的合规性、确认医疗机构的资质、检查发票的真实性和完整性，以及确保报销比例和政策符合性。这些方面都是确保异地就医结算合规的关键。5.题目：医保结算员在处理参保人员投诉时，应如何应对？A.认真倾听投诉内容B.调查核实问题C.向参保人员解释结果D.提供解决方案E.记录投诉内容并反馈上级答案：A,B,C,D,E解析：处理参保人员投诉是医保结算员的重要职责之一。对于投诉，应认真倾听投诉内容、调查核实问题、向参保人员解释结果、提供解决方案，并记录投诉内容并反馈上级。这些步骤能确保问题得到妥善解决，提升参保人员满意度。三、判断题（每题2分，共10题）1.题目：医保结算员在审核报销申请时，可以直接决定是否报销。答案：×解析：医保结算员需严格按照政策规定审核报销申请，不能自行决定是否报销。报销决定需基于政策符合性和审核结果，确保合规。2.题目：医保结算系统升级后，结算员可以继续使用旧方法处理业务。答案：×解析：医保结算系统升级后，结算员应积极学习新功能，使用新系统处理业务，确保操作合规。继续使用旧方法可能导致操作不规范或错误。3.题目：医保结算员在处理异地就医结算时，可以忽略参保人员的备案信息。答案：×解析：异地就医结算需确保参保人员的备案信息准确无误，忽略备案信息可能导致报销纠纷。因此，结算员需严格审核备案信息。4.题目：医保结算员在审核报销申请时，可以与医疗机构协商报销比例。答案：×解析：医保报销比例有明确界定，结算员需严格按照政策执行，不能与医疗机构协商报销比例。协商可能导致政策违规或基金流失。5.题目：医保结算员在处理参保人员投诉时，可以直接拒绝投诉。答案：×解析：处理参保人员投诉是医保结算员的重要职责之一，不能直接拒绝投诉。应认真倾听、调查核实、解释结果并提供解决方案。6.题目：医保结算员在处理慢性病门诊特殊药品报销时，可以忽略用药量标准。答案：×解析：慢性病门诊特殊药品报销有严格的用量标准，结算员需严格审核，不能忽略用药量标准。忽略标准可能导致报销违规或基金流失。7.题目：医保结算员在处理跨省异地就医结算时，可以忽略医疗机构的资质。答案：×解析：跨省异地就医结算需确保医疗机构具备资质，忽略资质可能导致报销纠纷。因此，结算员需严格审核医疗机构的资质。8.题目：医保结算员在审核报销申请时，可以忽略发票的真实性和完整性。答案：×解析：发票是报销的重要依据，结算员需严格审核发票的真实性和完整性，不能忽略。忽略发票可能导致报销违规或基金流失。9.题目：医保结算员在处理参保人员投诉时，可以不记录投诉内容。答案：×解析：处理参保人员投诉时，应记录投诉内容并反馈上级，确保问题得到妥善解决。不记录投诉内容可能导致问题遗漏或重复处理。10.题目：医保结算员在处理异地就医结算时，可以忽略报销比例和政策符合性。答案：×解析：异地就医结算需确保报销比例和政策符合性，忽略这些方面可能导致报销违规或基金流失。因此，结算员需严格审核。四、简答题（每题5分，共4题）1.题目：简述医保结算员在审核报销申请时的主要职责。答案：医保结算员在审核报销申请时的主要职责包括：1.核实参保人员身份和参保信息；2.审核医疗费用的合规性，确保符合医保政策规定；3.核对发票的真实性和完整性；4.确认医疗机构的资质；5.计算报销金额，确保报销比例和政策符合性；6.处理参保人员的疑问和异议；7.记录审核结果并反馈给参保人员；8.做好相关记录和档案管理。解析：医保结算员在审核报销申请时，需负责多个方面的工作，包括核实参保人员身份、审核医疗费用合规性、核对发票、确认医疗机构资质，以及计算报销金额等。这些职责确保了报销流程的合规性和高效性。2.题目：简述医保结算系统升级后，结算员应如何应对。答案：医保结算系统升级后，结算员应如何应对：1.积极学习新功能，掌握系统操作方法；2.参加系统培训，提升操作技能；3.与同事交流，分享经验和问题；4.在实际工作中不断摸索，熟悉新系统；5.及时反馈系统问题，协助技术人员改进；6.确保工作流程符合新系统要求。解析：医保结算系统升级后，结算员需积极应对，包括学习新功能、参加培训、与同事交流，以及在实际工作中不断摸索。同时，应及时反馈系统问题，确保系统平稳过渡。3.题目：简述医保结算员在处理异地就医结算时的注意事项。答案：医保结算员在处理异地就医结算时的注意事项：1.核实参保人员的备案信息，确保备案有效；2.审核医疗费用的合规性，确保符合医保政策规定；3.确认医疗机构的资质，确保其具备异地就医结算资格；4.检查发票的真实性和完整性；5.确保报销比例和政策符合性；6.处理参保人员的疑问和异议；7.做好相关记录和档案管理。解析：医保结算员在处理异地就医结算时，需注意多个方面，包括核实备案信息、审核医疗费用合规性、确认医疗机构资质，以及检查发票等。这些注意事项确保了异地就医结算的合规性和高效性。4.题目：简述医保结算员在处理参保人员投诉时的步骤。答案：医保结算员在处理参保人员投诉时的步骤：1.认真倾听投诉内容，了解问题详情；2.调查核实问题，收集相关证据；3.向参保人员解释结果，说明原因；4.提供解决方案，确保问题得到解决；5.记录投诉内容并反馈上级，做好后续跟进；6.提升服务意识，避免类似问题再次发生。解析：医保结算员在处理参保人员投诉时，需按照一定步骤进行，包括倾听投诉、调查核实、解释结果、提供解决方案，以及记录和反馈。这些步骤确保了投诉得到妥善处理，提升参保人员满意度。五、论述题（每题10分，共2题）1.题目：论述医保结算员在医保基金监管中的重要作用。答案：医保结算员在医保基金监管中扮演着重要角色，其作用主要体现在以下几个方面：1.确保报销合规性：医保结算员需严格按照政策规定审核报销申请，确保医疗费用合规、发票真实、报销比例符合政策要求。这能有效防止基金流失，保障基金安全。2.提升服务效率：医保结算员通过高效、准确的处理业务，提升参保人员的报销体验，增强参保人员的获得感、幸福感、安全感。3.处理投诉纠纷：医保结算员需妥善处理参保人员的投诉和异议，确保问题得到及时解决，避免矛盾激化，维护医保基金安全。4.发现违规行为：医保结算员在审核过程中，可能发现医疗机构的违规行为，如重复收费、过度治疗等，及时上报，协助监管部门进行处理。5.提升政策意识：医保结算员需不断学习医保政策，提升政策意识，确保业务处理符合政策要求，推动医保政策有效实施。解析：医保结算员在医保基金监管中发挥着重要作用，包括确保报销合规性