医院医保办2025年工作总结及2026年工作计划

医院医保办2025年工作总结及2026年工作计划2025年，医院医保办在院党委和行政班子的统一领导下，以“合规、精准、高效、便民”为工作主线，围绕DRG/DIP支付改革、门诊共济保障、医保基金监管、信息化建设、患者服务五大板块，全年共处理医保结算单据187.6万份，同比增长11.4%；拒付不合理费用1.34亿元，拒付率7.2%，同比下降0.8个百分点；医保基金使用合规率在国家飞行检查中达到98.7%，位列全省三级甲等综合医院第一方阵。全年组织院内培训42场，覆盖医护人员3186人次；修订制度18项，新增提示规则93条；上线智能审核节点17个，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯的全流程闭环；患者医保满意度由2024年的87.3分提升至92.8分，投诉量下降36%。一、2025年重点工作回顾（一）支付改革纵深推进，DRG/DIP盈亏扭正。年初成立“支付改革专班”，由医保办牵头，联合病案、质控、绩效、信息、财务、临床科室组建六维联动小组，实行“周例会、月模拟、季复盘”机制。全年共完成DIP入组病历15.7万份，入组率99.1%，病案首页主要诊断编码正确率提升至96.4%，手术操作编码正确率97.8%。对2024年亏损超50万元的32个病组开展专项辅导，通过优化临床路径、调整耗材品规、压缩平均住院日等措施，其中27个病组在2025年实现盈余，盈余率由-8.7%转为+3.2%，累计增加结余基金4268万元。医院因此获得市医保局“支付改革示范单位”称号，并在省级现场会上作经验交流。（二）门诊共济保障机制平稳落地。按照省医保局统一布置，3月起取消职工医保个人账户单位缴费部分划入，同步建立普通门诊统筹。医保办提前两个月完成信息系统改造，涉及参数调整247条，接口改造19个，自费转医保项目对照1123条。上线首日门诊统筹结算成功率即达99.4%，未出现大规模排队或舆情事件。全年门诊统筹结算162.3万人次，基金支出2.81亿元，次均费用173.3元，低于全省同级医院5.6元。为减少患者垫付压力，与银行合作开通“医保电子凭证+信用支付”功能，全年信用支付笔数38.5万笔，金额1.09亿元，患者零利息、医院T+1回款，资金风险由银行兜底。（三）基金监管持续高压，飞检迎检零扣款。建立“医保办—科室—病区”三级网格化监管责任体系，把合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费纳入科主任年度目标责任书，权重占比30%。全年开展院内自查48次，抽查病历4.2万份，发现问题病历1873份，整改完成率100%。对高频异常项目实行“红黄蓝”预警，其中红色预警142条，涉及金额1284万元，全部追回。7月国家飞行检查抽取2024年10月至2025年5月期间冠脉介入、血液透析、肿瘤靶向治疗三大专业共600份病历，最终反馈违规金额0元，实现“零扣款、零通报、零约谈”。医院被省医保局评为“基金监管示范医院”，并在全国医保基金监管大会上作典型发言。（四）信息化赋能提质增效，智能审核再升级。以国家医保信息平台落地为契机，完成HIS、LIS、PACS、EMR、病案、财务、药品、耗材、绩效九大系统与医保平台深度对接，实现医保结算清单自动生成、一键上传，平均上传时间由45分钟缩短至6分钟。上线“医保智能助手”小程序，医生在开具医嘱时实时提示医保支付范围、自付比例、限用条件、历史用量，全年拦截疑似违规医嘱11.8万条，涉及金额1.67亿元，拦截命中率93.4%。在门诊大厅部署“医保自助服务区”，配备8台一体化自助机，集挂号、缴费、打印、电子凭证激活、政策查询于一体，日均服务2200人次，人工窗口排队时间缩短40%。（五）患者服务体验优化，医保口碑显著提升。重塑窗口服务流程，实行“综合柜员制”，任一窗口均可办理参保登记、慢特病认定、转诊备案、生育津贴、异地就医备案等12项业务，平均等候时间由11分钟降至4分钟。开通“午间不间断”“周六延时”服务，全年累计延长服务时间764小时，受益群众1.9万人次。组建“医保红马甲”志愿队，深入病区开展床旁政策宣讲652场，覆盖住院患者4.3万人，发放宣传折页5.1万份。建立“医保投诉快速响应”机制，投诉受理后2小时内电话回访，24小时内给出处理意见，全年投诉办结率100%，群众满意率98.6%。（六）内部管理精细严实，队伍建设持续加强。修订《医保基金使用管理办法》《医保考核细则》《医保联络员管理办法》等18项制度，新增考核指标37条，将医保基金使用绩效与科室绩效奖金挂钩比例由10%提升至20%。每月发布《医保运行简报》，对药占比、耗占比、平均住院日、次均费用、CMI、DIP盈亏等核心指标进行红黄绿灯预警，全年发布12期，推动临床科室主动调整诊疗行为。组织医保联络员沙龙6期，邀请省市医保局专家、兄弟医院同行、法律与信息化专家授课，培训内容涵盖DRG权重调整、医保行政处罚裁量、医疗价格改革、数据治理、医保支付谈判等，参训人员满意度达99.1%。二、存在的主要问题（一）高值耗材与创新药品使用增长过快，基金支出压力加大。2025年医院高值耗材费用同比增长18.7%，其中介入科、心外科、神经外科增长超过25%；创新药品费用同比增长22.4%，部分品种月用量突破省医保协议约定上限。虽然合规，但增速远超医保基金收入增速，长期看不具可持续性。（二）部分临床科室对支付改革理解仍不到位，病组盈余波动大。个别科室仍存在“重收入、轻成本”观念，对DIP权重下降病组未及时优化路径，导致二季度耳鼻喉科、胸外科分别亏损346万元、289万元。虽经三季度干预后扭亏，但过程反复，暴露临床与医保协同深度不足。（三）信息化建设边际效益递减，数据质量仍需提升。虽然接口数量增加，但部分系统源头数据录入不规范，导致医保结算清单回退率仍达2.1%，高于全省平均水平0.8个百分点。主要问题集中在手术操作编码漏填、药品规格型号不符、新生儿体重缺失等字段。（四）异地就医直接结算成功率波动明显。2025年跨省异地就医住院直接结算成功率96.3%，低于省内99.1%的水平，失败原因多为参保地政策差异、备案信息不同步、医保目录不一致。患者垫付资金周期长，投诉占比达37%。（五）医保联络员队伍流动性大，专业能力建设任重道远。全院现有医保联络员87人，年内离职或轮岗14人，占比16.1%。新入职人员对DRG分组、医保目录、价格政策掌握不足，导致科室内部培训成本增加，影响管理效率。三、2026年工作计划（一）以“控总量、调结构、提效率”为核心，确保基金安全运行。一是建立高值耗材与创新药品“双通道”评估机制，所有单价超过5000元耗材、国家谈判药品入院前须提交临床必要性、经济性、替代方案、医保影响四维评估报告，由医保办、医务、质控、财务、纪检、患者代表六方共审，通过后方可采购使用。二是推行“医保预算包干”试点，对心内科、骨科、肿瘤科三个重点科室实行年度医保支出总额预算，结余留用、合理超支分担，倒逼科室主动控制成本。三是完善“药耗比”考核，将耗材占药品耗材总收入比、创新药品占药品总收入比纳入科主任年度目标，权重提升至25%，实行月度通报、季度约谈、年度考评。（二）以“临床路径+成本核算”为抓手，深化DRG/DIP精益管理。一是升级临床路径系统，嵌入DIP分组、成本测算、权重趋势、标杆对比功能，医生下达医嘱时实时显示本病组历史成本、盈亏情况、平均住院日、标杆医院数据，引导主动选择最优方案。二是建立“病组成本核算”模型，以直接成本、间接成本、人力成本、设备折旧四维测算，每月发布病组盈亏榜，对连续两季度亏损且排名前10%的病组启动专项辅导，必要时暂停该组新技术新项目立项。三是开展“日间手术倍增计划”，将腹股沟疝、胆囊结石、声带息肉等12个病组纳入日间手术，目标2026年日间手术占比由18%提升至30%，平均住院日下降0.8天，每例节约医保基金2200元，预计全年增加结余1800万元。（三）以“数据质量提升年”为契机，夯实信息基础。一是制定《医保数据质量标准》，对结算清单46个字段逐项明确采集源头、校验规则、责任系统、责任科室，实行“日监测、周通报、月考核”，目标2026年结算清单回退率降至0.5%以下。二是上线“AI编码助手”，利用自然语言处理技术自动抽取病历中的诊断、手术、操作、解剖部位、入路、术式等关键信息，实时推荐ICD-10、ICD-9-CM3编码，医生一键确认，预计编码正确率提升5个百分点。三是打通“医保大数据驾驶舱”，对接医院运营决策平台，实时展示基金收入、支出、结余、增长、结构、效率六大维度32项指标，支持院长、分管院长、科主任三级权限查看，实现异常波动即时预警。（四）以“患者零垫付”为目标，优化异地就医服务。一是成立“异地就医服务专班”，设置专人专窗，提供备案、政策咨询、资料代收、结果跟踪一站式服务。二是与长三角、京津冀、成渝地区50家医保经办机构签订协同协议，建立“点对点”联络群，确保参保地政策调整24小时内同步到医院。三是上线“异地就医智能预审”系统，患者入院前自动校验备案、目录、限额、待遇，提前发现失败风险，成功率目标提升至98%以上。四是开通“医保贷”绿色通道，对确需垫付的患者提供银行低息贷款，医院贴息50%，预计全年受益3000人次。（五）以“专业力、胜任力、凝聚力”为重点，打造医保铁军。一是实施“医保人才青苗计划”，每年面向临床、信息、财务、管理专业招聘应届硕士5名，给予专项补贴、导师带教、项目历练，三年培养20名复合型人才。二是建立“医保联络员星级评定”体系，设置一星至五星，与职称晋升、绩效系数、评优评先挂钩，每年评选10名五星联络员，给予1万元奖励。三是开设“医保夜校”，每月两期，利用晚上两小时进行案例复盘、政策解读、实操演练，全年覆盖100%联络员。四是与高校合作开设“医保管理微硕士”班，学制一年半，结业授予校级证书，学费由医院与个人按比例分担，2026年计划招生30人。（六）以“政策研究+成果转化”为引擎，提升学科影响力。一是设立“医院医保研究基金”，每年投入100万元，支持开展DRG/DIP、长期护理保险、商业补充保险、互联网+医保、医保支付与医疗质量关系等课题研究。二是创建“医保创新实验室”，与医保局、药企、商保公司、大数据企业共建，探索按疗效付费、按人头付费、疾病诊断相关组-康复支付等创新模式。三是举办“长江经济带医保高峰论坛”，邀请国家医保研究院、国内外高校、兄弟医院、产业界专家，分享前沿成果，扩大医院在医保领域的话语权。四是加强成果转化，对研究成果形成制度、流程、软件著作权、专利、论文、标准，医院给予配套奖励，目标2026年发表SCI/SSCI论文5篇，获批省级以上课题3项，申请软件著作权2项。（七）以“风险防控+应急演练”为底线，筑牢安全屏障。一是升级《医保基金使用风险应急预案》，设置基金运行、信息系统、舆情事件、重大疫情、重大医疗纠纷五大类场景，明确响应等级、处置流程、责任分工、报告时限。二是每季度开展一次“医保基金安全演练”，模拟飞检、系统瘫痪、媒体曝光、群体性投诉等突发情况，通过演练发现问题、完善流程。三是建立“医保舆情监测”系统，7×24小时抓取网络、自媒体、论坛、短视频平台涉及医院医保的关键词，30分钟内预警，2小时内给出回应方案，最大限度降低负面影响。四是强化与纪检、审计、法务协同，对重大违规线索启动联合调查，实行“一案双查”，既查业务违规，也查管理责任，确保基金安全、干部安全、医院安全。（八）以“患者为中心”持续优化服务体验。一是升级“医保服务地图”，在院内导航小程序中嵌入医保窗口、自助机、备案点、慢特病认定点、电子凭证激活点位置，实现一键导航。二是上线“医保视频办”，患者通过医院APP远程连线医保窗口，可办理13项高频业务，免去排队，预计2026年线上办