医院依法执业自查工作计划方案范文

医院依法执业自查工作计划方案范文为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和政策要求，结合医院实际情况，制定本依法执业自查工作计划方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的卫生健康工作方针，坚持“以人民为中心”的发展思想，严格遵守医疗卫生相关法律法规，强化依法执业意识，规范医疗服务行为，保障患者合法权益，促进医院健康可持续发展。二、工作目标通过全面、深入的依法执业自查工作，进一步完善医院内部管理机制，提高依法执业水平，及时发现和纠正存在的问题，消除医疗安全隐患，确保医院各项医疗活动合法、规范、有序进行，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。三、自查范围涵盖医院所有科室、部门及全体医务人员，包括门诊、急诊、住院部、手术室、药房、检验科、放射科、超声科等临床、医技科室，以及行政管理、后勤保障等部门。四、自查内容（一）执业资质与人员管理1.医疗机构执业许可：检查医院《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目登记与实际开展业务是否相符，是否存在超范围执业情况。2.人员资质：核查医务人员的执业资格证书、注册证书是否齐全、有效，是否存在非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象。重点检查医师、护士、药师、技师等人员的执业地点、执业类别、执业范围是否与实际工作相符。3.人员培训与继续教育：了解医院对医务人员的培训和继续教育情况，包括法律法规、专业知识、技能操作等方面的培训记录，确保医务人员具备相应的业务能力和法律意识。（二）医疗技术管理1.医疗技术准入：检查医院开展的医疗技术是否经过相关部门的批准或备案，是否按照规定进行技术评估和管理。严禁开展未经批准或已被禁止的医疗技术。2.技术操作规范：查看各科室的医疗技术操作规范是否健全，医务人员是否严格按照规范进行操作。重点检查手术、介入、内镜等高危技术的操作流程和质量控制情况。3.新技术、新项目管理：对于医院开展的新技术、新项目，检查是否进行了充分的论证和风险评估，是否制定了相应的管理制度和应急预案，是否对患者进行了充分的告知和知情同意。（三）医疗文书管理1.病历书写：检查病历书写是否规范、完整、准确，是否符合《病历书写基本规范》和相关法律法规的要求。重点检查病历的时效性、真实性、逻辑性，以及诊断、治疗、护理等记录的一致性。2.知情同意书：查看各类知情同意书的签署是否规范，是否充分告知患者病情、治疗方案、风险及预后等信息，患者或其家属是否签字确认。3.医疗文书保管：了解医院对医疗文书的保管情况，包括病历、处方、检查报告等的保存期限、存储方式和安全措施，确保医疗文书的完整性和安全性。（四）药品与医疗器械管理1.药品采购与使用：检查医院药品的采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产、经营企业购进药品。查看药品的验收、储存、养护、调配、使用等环节是否符合规定，是否存在使用假药、劣药、过期药品等情况。2.麻醉药品、精神药品管理：核查医院对麻醉药品、精神药品的管理是否严格执行相关法律法规和规章制度，包括采购、储存、保管、调配、使用、销毁等环节的管理记录，是否存在违规使用或流失的情况。3.医疗器械采购与使用：检查医疗器械的采购是否符合规定，是否从正规渠道购进合格的医疗器械。查看医疗器械的验收、安装、调试、维护、校准等环节的管理记录，是否按照规定进行定期检查和维护，确保医疗器械的安全有效使用。（五）医疗质量管理1.医疗质量管理制度：检查医院的医疗质量管理制度是否健全，是否涵盖了医疗服务的各个环节和流程。查看质量控制指标的制定、监测和分析情况，以及质量改进措施的落实情况。2.医疗安全管理：了解医院的医疗安全管理制度和应急预案，检查对医疗纠纷、医疗事故的防范和处理机制是否完善。查看医疗不良事件的报告、分析和整改情况，是否采取了有效的措施防止类似事件的再次发生。3.医院感染管理：检查医院的医院感染管理制度和措施是否落实到位，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等方面。查看医院感染监测和报告情况，是否及时发现和处理医院感染病例。（六）医疗广告管理1.广告内容审查：检查医院发布的医疗广告是否经过相关部门的审查批准，广告内容是否真实、合法，是否存在虚假宣传、夸大疗效等问题。2.广告发布渠道：了解医院医疗广告的发布渠道和方式，是否在规定的媒体和范围内发布广告，是否存在擅自扩大广告发布范围或变更广告内容的情况。五、自查方法与步骤（一）动员部署阶段（[具体时间区间1]）1.成立医院依法执业自查工作领导小组，明确各成员的职责分工。领导小组组长由医院主要负责人担任，成员包括各科室负责人和相关职能部门人员。2.召开依法执业自查工作动员大会，传达上级有关文件精神和要求，部署自查工作任务。组织全体医务人员学习医疗卫生相关法律法规和政策，提高依法执业意识。3.制定详细的自查工作方案，明确自查内容、方法、步骤和时间安排，确保自查工作有序进行。（二）自查自纠阶段（[具体时间区间2]）1.科室自查：各科室按照自查工作方案的要求，组织本科室人员开展全面自查。对照自查内容，认真梳理本科室在依法执业方面存在的问题，填写《科室依法执业自查表》，并形成书面自查报告。2.职能部门检查：各职能部门按照职责分工，对各科室的依法执业情况进行检查。通过查阅资料、现场查看、访谈等方式，全面了解各科室的执业状况，发现问题及时反馈给相关科室，并督促其整改。3.综合检查：由医院依法执业自查工作领导小组组织相关人员对全院各科室进行综合检查。重点检查各科室自查和职能部门检查中发现问题的整改情况，以及医院整体的依法执业水平。对发现的重大问题和隐患，要及时研究制定整改措施，明确整改责任人和整改期限。（三）整改落实阶段（[具体时间区间3]）1.制定整改方案：各科室和相关部门根据自查和检查中发现的问题，制定详细的整改方案。整改方案要明确整改目标、整改措施、整改责任人、整改期限等内容，确保整改工作具有针对性和可操作性。2.落实整改措施：各科室和相关部门按照整改方案的要求，认真落实各项整改措施。在整改过程中，要注重实效，确保问题得到彻底解决。对于一些短期内难以解决的问题，要制定阶段性整改目标和计划，逐步推进整改工作。3.整改情况跟踪：各职能部门要对各科室的整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改工作的进展情况。对整改不力的科室，要进行督促和指导，必要时采取相应的措施。（四）总结评估阶段（[具体时间区间4]）1.总结自查整改工作：各科室和相关部门对自查整改工作进行总结，撰写总结报告。总结报告要包括自查工作开展情况、发现的问题及整改措施、取得的成效和下一步工作计划等内容。2.评估整改效果：由医院依法执业自查工作领导小组组织相关人员对各科室的整改效果进行评估。通过查阅资料、现场查看、访谈等方式，检查整改措施的落实情况和问题的解决情况。对整改效果显著的科室进行表扬和奖励，对整改不力的科室进行批评和问责。3.完善长效机制：根据自查整改工作中发现的问题和薄弱环节，进一步完善医院的内部管理制度和工作流程，建立健全依法执业的长效机制。加强对医务人员的法律法规培训和教育，不断提高依法执业意识和水平。六、工作要求（一）提高认识，加强领导各科室和全体医务人员要充分认识依法执业的重要性，切实增强责任感和使命感。医院依法执业自查工作领导小组要加强对自查工作的领导，定期研究解决自查工作中遇到的问题，确保自查工作顺利进行。（二）严格标准，认真自查各科室和相关部门要严格按照自查工作方案的要求，认真开展自查自纠工作。要坚持实事求是，客观公正地查找问题，不隐瞒、不回避。对发现的问题要及时整改，确保整改到位。（三）加强沟通，密切配合各科室和相关部门要加强沟通协作，密切配合。在自查工作中，要相互支持、相互配合，形成工作合力。对于涉及多个科室和部门的问题，要共同研究解决，确保自查工作取得实效。（四）强化监督，严肃问责医院依法执业自查工作领导小组要加强对自查工作的监督检查，对自查工作不认真、整改不力的科室和个人，要进行严肃批评和问责。对违反法律法规和规章制度的行为，要依法依规进行处理。七、保障措施（一）组织保障成立医院依法执业自查工作领导小组，负责统筹协调自查工作。领导小组下设办公室，负责具体组织实施和日常工作。各科室要成立相应的自查工作小组，明确专人负责本科室的自查工作。（二）人员保障加强对自查工作人员的培训，提高其业务水平和法律意识。确保自查工作人员具备相应的专业知识和技能，能够准确、全面地开展自查工作。（三）经费保障安排必要的经费用于自查工作，包括资料印刷、培训、检查设备购置等方面的费用。确保自查工作的顺利开展。（四）信息保障建立健全依