急诊危重患者病情评估

急诊危重患者病情评估演讲人：日期:目录CONTENTS急诊初筛原则1呼吸系统评估2循环系统评估3神经功能评估4创伤专项评估5动态监测体系6急诊初筛原则PART01气道（Airway）评估与处理神经功能（Disability）快速筛查暴露与环境控制（Exposure）循环（Circulation）评估与干预呼吸（Breathing）评估与支持ABCDE快速评估法优先检查患者气道是否通畅，观察有无梗阻（如舌后坠、异物、分泌物等），必要时采用抬颌法、气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道。评估呼吸频率、深度及氧饱和度，识别气胸、连枷胸等危及生命的呼吸异常，立即给予氧疗或无创通气支持。检查脉搏、血压及末梢灌注，识别大出血、休克等循环衰竭表现，快速建立静脉通路并启动液体复苏或输血。通过AVPU量表（清醒、语言反应、疼痛反应、无反应）或GCS评分评估意识水平，排查脑卒中、颅脑外伤等急症。彻底检查患者全身以发现隐匿损伤（如骨折、烧伤），同时注意保暖避免低体温。生命体征危急值识别呼吸频率异常呼吸>30次/分或<8次/分可能提示呼吸衰竭或中枢抑制，需辅助通气或药物干预。血压异常收缩压<90mmHg或>180mmHg提示休克或高血压危象，需紧急干预以防止终末器官损伤。体温极端值体温<35℃（低体温）或>40℃（高热危象）需主动复温或降温措施，避免多器官功能障碍。心率与心律紊乱心率<40次/分或>140次/分，或出现室颤、无脉性电活动，需立即心肺复苏或除颤。01020403意识状态分级标准患者对时间、地点、人物定向准确，能正常交流，表明中枢神经系统功能基本正常。清醒（Alert）仅对语言刺激有反应，可能表现为嗜睡或混乱，提示轻度脑功能障碍（如代谢性脑病）。对任何刺激均无反应，可能为脑疝、脑死亡或深度昏迷，需紧急神经影像学检查和生命支持。语言反应（Verbal）仅对疼痛刺激有反应（如压眶反射），常见于中重度颅脑损伤或中毒。疼痛反应（Painful）01020403无反应（Unresponsive）呼吸系统评估PART02氧合指数监测要点01020304动脉血气分析通过采集动脉血样检测PaO₂、PaCO₂等指标，结合FiO₂计算氧合指数（PaO₂/FiO₂），评估肺部氧交换效率。呼吸频率与深度观察记录患者呼吸频率、节律及胸廓起伏幅度，辅助判断氧合状态是否受呼吸肌疲劳影响。脉搏血氧饱和度监测持续监测SpO₂数值变化，观察其与FiO₂的关联性，及时发现低氧血症趋势。混合静脉血氧饱和度通过中心静脉导管监测SvO₂，反映组织氧供需平衡状态，间接评估全身氧合情况。气道通畅性判断方法使用听诊器对比双侧肺野呼吸音强度，局部减弱或消失提示可能存在气道阻塞或肺不张。听诊呼吸音分布直视下观察气道黏膜水肿、分泌物潴留或异物存留情况，为机械通气患者提供精准气道管理依据。纤维支气管镜检查观察患者自主呼吸时是否存在三凹征、喉鸣音或辅助呼吸肌参与，评估上气道梗阻程度。气道阻力测试010302通过便携式峰流速仪测定最大呼气流量，动态追踪气道阻塞性疾病（如哮喘）的治疗效果。呼气峰流速监测04患者出现烦躁、嗜睡或昏迷等神经系统症状，可能为严重低氧血症或高碳酸血症的早期表现。口唇发绀、甲床毛细血管再充盈时间延长，提示外周组织灌注不足及氧合功能障碍。心动过速、血压升高后期转为下降，反映机体对缺氧的失代偿性反应。PaO₂持续低于60mmHg或PaCO₂进行性升高超过50mmHg，需立即启动呼吸支持干预。呼吸衰竭预警体征意识状态恶化皮肤黏膜改变循环系统代偿反应血气指标临界值循环系统评估PART03休克早期患者常出现代偿性心率加快（＞100次/分），而血压可能暂时维持正常或轻微下降，需结合毛细血管再充盈时间（＞2秒）及脉压差缩小（＜25mmHg）综合判断。心率增快与血压变化每小时尿量＜0.5ml/kg提示肾灌注不足，是休克早期敏感指标之一，需持续监测导尿管输出量。尿量减少表现为苍白、湿冷或花斑样纹路，尤其见于四肢末端，反映外周血管收缩和微循环灌注不足。皮肤黏膜改变患者可能出现焦虑、烦躁或淡漠，与脑组织缺氧相关，需警惕进展为意识障碍。精神状态异常休克早期识别指标01020304灌注状态评估技巧通过下腔静脉变异度（IVC）及心脏收缩功能超声（如LVEF）快速鉴别低血容量性、心源性或分布性休克。床旁超声评估ScvO₂＜70%提示氧供不足或氧耗增加，需优化氧合及心输出量。中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）动脉血乳酸＞2mmol/L且持续升高提示组织缺氧，每2小时复测可指导休克复苏效果。乳酸水平动态监测按压甲床或胸骨前皮肤后颜色恢复时间＞2秒提示微循环障碍，需结合中心静脉压（CVP）或超声评估容量状态。毛细血管再充盈试验心律失常危险分级包括心室颤动（VF）、无脉性室速（VT）及Ⅲ度房室传导阻滞，需立即电复律或起搏治疗，同时排查电解质紊乱（如血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L）。01040302致命性心律失常如持续性室速（＞30秒）、多形性室早（R-on-T现象）或新发房颤伴快速心室率（＞150次/分），需持续心电监护并准备抗心律失常药物（如胺碘酮）。潜在高危心律失常偶发房早、室早（＜5次/分）或窦性心动过缓（＞50次/分且无症状），需观察并纠正诱因（如疼痛、缺氧）。低危心律失常任何心律失常若伴随低血压（收缩压＜90mmHg）、胸痛或意识改变，均需紧急干预，优先稳定循环而非单纯节律控制。血流动力学影响评估神经功能评估PART04瞳孔反应观察要点对光反射灵敏度用光源照射瞳孔，评估直接和间接对光反射。反射迟钝或消失可能反映中脑或动眼神经损伤，需紧急排查脑出血或脑梗死。眼球运动异常检查眼球是否居中、有无斜视或凝视麻痹。异常眼球运动（如分离性斜视）可能提示脑干病变或颅神经受损。瞳孔大小与对称性观察双侧瞳孔是否等大等圆，直径正常范围为2-5mm。若出现一侧瞳孔散大（如＞5mm）或缩小（如＜2mm），可能提示颅内压增高、脑疝或脑干损伤等危急情况。格拉斯哥昏迷量表应用睁眼反应（E）评分分为4级（1-4分），评估患者自主睁眼（4分）、语言刺激后睁眼（3分）、疼痛刺激后睁眼（2分）或无反应（1分）。低分提示脑干上行激活系统功能障碍。语言反应（V）评分分为5级（1-5分），包括定向力完整（5分）、混乱对话（4分）、不恰当词汇（3分）、无法理解声音（2分）或无反应（1分）。语言障碍可能源于额叶或颞叶损伤。运动反应（M）评分分为6级（1-6分），从遵嘱动作（6分）到疼痛定位（5分）、屈曲逃避（4分）、异常屈曲（3分）、伸直反应（2分）或无反应（1分）。低分提示皮质或锥体束严重受损。通过面部不对称（Face）、肢体无力（Arm）、言语障碍（Speech）及时间窗（Time）快速识别卒中。若三项中任意一项异常，需立即启动卒中绿色通道。急性卒中快速甄别FAST原则应用采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损，包括意识水平、眼球运动、面瘫、肢体肌力、共济失调等11项，总分≥6分提示需紧急血管再通治疗。NIHSS量表评估对疑似卒中患者需在25分钟内完成头颅CT或MRI，鉴别缺血性卒中与出血性卒中，并评估大血管闭塞情况以指导溶栓或取栓决策。影像学优先策略创伤专项评估PART05CRASHPLAN查体流程循环系统（Circulation）评估检查脉搏、血压、毛细血管充盈时间及皮肤黏膜颜色，识别休克早期表现如心动过速、脉压差缩小，重点关注有无活动性出血或心包填塞征象。01呼吸系统（Respiration）评估观察呼吸频率、节律及胸廓运动对称性，听诊双肺呼吸音，排查张力性气胸、连枷胸或血气胸等危及生命的损伤。02腹部（Abdomen）评估通过触诊判断有无腹膜刺激征、脏器破裂或腹腔内出血，结合超声FAST检查快速识别游离液体。03脊柱（Spine）保护性评估在未排除脊柱损伤前，保持轴线翻身，检查有无局部压痛、畸形或神经功能障碍，避免二次损伤。04活动性出血定位方法外出血直接压迫法使用无菌敷料持续加压包扎出血点，若穿透伤需填塞后加压，避免盲目钳夹血管导致神经损伤。内出血影像学定位通过CT血管造影（CTA）或超声快速定位腹腔、胸腔或盆腔出血源，如脾破裂、肝损伤或骨盆骨折伴血管撕裂。介入栓塞技术对于难以手术控制的出血（如盆腔动脉破裂），立即启动介入放射科团队行选择性血管栓塞术。现场固定原则疑似脊柱损伤者立即佩戴颈托，使用脊柱板整体搬运，头部两侧用沙袋固定，避免屈曲、旋转或轴向负荷。转运中动态监测转运期间每15分钟评估一次神经功能（如肌力、感觉及反射），记录任何恶化迹象以提示脊髓压迫。影像学确认流程优先完成全脊柱CT三维重建，若条件受限则按颈、胸、腰顺序X线排查，MRI用于评估韧带或脊髓实质损伤。减压时机决策确诊脊髓受压后，6小时内行手术减压可显著改善预后，尤其适用于进行性神经功能障碍或脊柱不稳定病例。脊柱保护操作规范动态监测体系PART06预警评分系统应用MEWS评分系统通过综合评估心率、血压、呼吸频率、体温和意识状态等生理参数，量化患者病情危重程度，早期识别潜在恶化风险，为临床干预提供客观依据。SOFA评分系统针对多器官功能障碍患者，动态评估呼吸、凝血、肝脏、心血管、神经和肾脏六大系统功能，精准预测ICU患者病死率及器官衰竭进展趋势。qSOFA快速筛查工具适用于急诊环境，通过意识状态、呼吸频率和收缩压三项指标快速识别脓毒症高危患者，缩短诊断至治疗的时间窗。器官功能趋势分析结合血气分析、氧合指数及呼吸力学参数（如平台压、驱动压），实时评估肺通气/换气功能变化，指导机械通气策略调整。呼吸功能动态监测通过有创动脉压监测、心输出量测定及乳酸清除率分析，判断组织灌注是否改善，优化血管活性药物使用方案。循环功能连续评估基于尿量趋势、肌酐动态变化及肾脏阻力指数超声检查，早期鉴别肾前性与肾性损伤，避免不