肾内科慢性肾衰竭血液透析护理

演讲人：日期:肾内科慢性肾衰竭血液透析护理目录CATALOGUE01疾病概述02血液透析原理03护理评估04护理干预05并发症管理06患者教育与随访PART01疾病概述慢性肾衰竭定义与分期定义慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能因各种慢性肾脏疾病持续损害而逐渐丧失，导致代谢废物和毒素蓄积、水电解质紊乱及内分泌功能异常的临床综合征。分期标准（KDIGO指南）根据肾小球滤过率（GFR）分为G1期（GFR≥90ml/min，肾功能正常但存在肾损伤标志物）、G2期（GFR60-89ml/min，轻度下降）、G3a期（GFR45-59ml/min，轻中度下降）、G3b期（GFR30-44ml/min，中重度下降）、G4期（GFR15-29ml/min，重度下降）及G5期（GFR<15ml/min或透析，终末期肾病）。病理生理机制包括肾单位进行性减少、残余肾单位高滤过、肾小管间质纤维化及肾血管硬化等，最终导致不可逆性肾功能丧失。全球约10%的成年人患有慢性肾脏病（CKD），其中约1%进展至终末期肾衰竭，每年新增透析患者约80万例，亚洲地区发病率显著高于欧美。流行病学特点全球患病率高血压（占病因的35%）、糖尿病（30%）、原发性肾小球肾炎（15%）、多囊肾及自身免疫性疾病是主要原发病因，老龄化、肥胖及吸烟是重要促进因素。危险因素发展中国家因高血压和糖尿病控制率低导致CRF发病率逐年攀升，发达国家则因早期筛查和干预使终末期肾病增长率趋于平稳。地域差异表现为夜尿增多（早期）、少尿（晚期）、高钾血症（肌肉无力、心律失常）、代谢性酸中毒（Kussmaul呼吸）及低钙高磷血症（继发性甲旁亢）。水电解质紊乱包括皮肤瘙痒（尿素霜沉积）、恶心呕吐（胃肠道黏膜炎症）、认知障碍（尿毒素脑病）及心包炎（纤维素性渗出），严重者可出现尿毒症昏迷。尿毒症症状心血管系统（高血压危象、心力衰竭、尿毒症性心肌病）、血液系统（肾性贫血、出血倾向）、骨骼系统（肾性骨营养不良）及内分泌紊乱（甲状腺功能异常）。系统并发症010203主要临床表现PART02血液透析原理透析机制与过程溶质清除原理通过半透膜两侧的浓度梯度差，利用扩散作用清除血液中的小分子毒素（如尿素、肌酐），同时通过超滤作用去除多余水分，维持电解质平衡。01血流动力学管理透析过程中需精确控制血流量（通常200-400ml/min）和透析液流量（500-800ml/min），防止低血压或凝血事件发生。抗凝技术应用常规使用肝素或低分子肝素抗凝，特殊情况下采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝，避免体外循环凝血风险。酸碱平衡调节透析液含碳酸氢盐缓冲系统（30-35mmol/L），可纠正代谢性酸中毒，维持pH值在7.35-7.45范围。020304绝对适应症相对适应症包括尿毒症脑病、难治性高钾血症（>6.5mmol/L）、容量负荷过重导致急性肺水肿、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）等危及生命的情况。慢性肾衰竭患者eGFR<10ml/min/1.73m²伴营养不良、难治性瘙痒或心包炎等尿毒症症状时需启动透析。适应症与禁忌症绝对禁忌症颅内出血或严重脑水肿、难以纠正的低血压（收缩压<80mmHg）、晚期恶性肿瘤终末期等不可逆疾病状态。相对禁忌症活动性出血、严重心肺功能不全、血管通路建立困难等需个体化评估风险收益比。设备与技术简介包括血泵系统（精度±5%）、透析液配比系统（电导度13.5-14.5ms/cm）、超滤控制系统（误差<100ml/次）及安全监测模块（空气探测器、漏血报警等）。01040302透析机核心组件高通量透析器采用聚砜膜或聚醚砜膜，β2微球蛋白清除率>40ml/min，生物相容性显著优于早期铜仿膜。膜材料进展在线血液透析滤过（HDF）结合对流与扩散清除，中分子毒素清除效率比常规HD提高30-50%，需使用超纯透析液（内毒素<0.03EU/ml）。特殊技术应用现代透析机配备数据接口，可实时记录Kt/V、URR等透析充分性参数，并与医院电子病历系统无缝对接。信息化管理系统PART03护理评估营养状态分析通过血清白蛋白、前白蛋白及人体成分分析，评估患者是否存在蛋白质-能量消耗综合征，指导营养支持策略。生理指标监测全面评估患者血压、心率、体重、电解质水平及肾功能指标（如血肌酐、尿素氮），为制定个体化透析方案提供依据。合并症筛查重点检查心血管疾病、糖尿病、贫血等常见合并症，分析其对透析耐受性的影响，并制定相应干预措施。患者基线评估血管通路检查动静脉内瘘评估检查瘘管震颤、杂音、血流速度及通畅性，识别早期狭窄或血栓形成迹象，确保透析充分性。中心静脉导管护理必要时采用超声或血管造影评估通路结构异常，为手术修复或重建提供精准定位依据。观察导管出口处有无感染、渗血或纤维鞘形成，定期进行导管功能测试（如血流量监测），预防导管相关并发症。影像学辅助诊断疾病认知与治疗态度采用标准化量表（如PHQ-9、GAD-7）评估患者情绪状态，早期识别心理障碍并转介心理干预。抑郁焦虑筛查社会支持系统分析评估家庭照护能力、经济负担及社区资源可及性，协助制定社会支持方案以改善治疗持续性。通过结构化访谈了解患者对透析治疗的认知程度、治疗依从性及长期预后期望，针对性开展健康教育。心理社会评估PART04护理干预透析前准备步骤评估患者生命体征全面测量血压、心率、体温等指标，确认患者无发热、低血压等禁忌症，确保透析安全进行。血管通路检查与维护检查动静脉内瘘或中心静脉导管的功能状态，观察有无感染、血栓或渗血迹象，必要时进行局部清洁和消毒。心理疏导与健康教育向患者解释透析流程及注意事项，缓解其焦虑情绪，指导患者正确配合治疗，如控制饮水量和饮食调整。设备与耗材准备确保透析机、透析器、管路及置换液等物品齐全且经过严格消毒，避免因设备问题导致治疗中断。透析中监护要点实时监测生命体征每15-30分钟记录一次血压、心率及血氧饱和度，警惕低血压、心律失常等急性并发症的发生。观察血管通路状态持续检查内瘘或导管血流是否通畅，防止管路扭曲、脱落或凝血，及时处理异常情况。电解质与液体平衡管理根据患者脱水量和电解质水平调整超滤速率及透析液成分，避免过快脱水导致低血压或肌肉痉挛。患者症状观察关注患者是否出现恶心、头痛、胸闷等不适症状，及时与医生沟通并调整治疗方案。透析后护理措施血管通路压迫止血透析结束后正确压迫穿刺点或导管出口，避免出血或血肿形成，指导患者保持局部清洁干燥。营养与水分管理根据患者干体重和实验室结果制定个性化饮食方案，限制高钾、高磷食物摄入，严格控制每日液体入量。并发症预防与随访定期评估患者贫血、骨代谢异常等并发症风险，安排复查肾功能、血常规等指标，调整用药方案。居家护理指导教会患者及家属自我监测血压、体重及血管通路的方法，强调规律透析的重要性，并提供紧急情况联系方式。PART05并发症管理常见并发症识别低血压透析过程中由于超滤速度过快或血容量不足，患者可能出现头晕、恶心、冷汗等症状，需密切监测血压变化。02040301失衡综合征因血液与脑脊液渗透压差引发头痛、呕吐甚至意识障碍，常见于首次透析或高效透析患者，需降低血流量及超滤率。肌肉痉挛多因电解质紊乱或快速脱水导致，表现为腓肠肌或腹部肌肉突发性疼痛性收缩，需及时调整透析参数。感染风险长期导管置入或动静脉瘘使用可能引发局部或全身感染，表现为发热、红肿或脓性分泌物，需严格无菌操作并定期评估。针对高钾血症或电解质紊乱导致的心律失常，立即终止透析，给予钙剂或抗心律失常药物，并启动心电监护。心律失常处理对于肝素化导致的穿刺点或消化道出血，需局部压迫止血，并调整抗凝方案，严重时输注新鲜冰冻血浆。出血控制01020304立即停止超滤，采取头低脚高位，快速输注生理盐水或高渗葡萄糖溶液，必要时使用血管活性药物。低血压干预出现皮疹、呼吸困难等过敏症状时，立即停用透析器，静脉注射肾上腺素及糖皮质激素，维持气道通畅。过敏反应急救紧急处理方案预防策略制定个体化透析方案通路维护营养与水分管理多学科协作根据患者干体重、心血管状态调整超滤速率及透析液钠浓度，避免容量波动过大。指导患者限制钠、钾、磷摄入，控制interdialytic体重增长在3%-5%以内，减少透析间期并发症。定期评估动静脉瘘功能，避免压迫或感染，导管患者需每日消毒换药，延长通路使用寿命。联合营养师、心血管科医师制定综合管理计划，定期监测甲状旁腺激素及铁代谢指标，延缓疾病进展。PART06患者教育与随访自我管理培训透析操作规范指导患者掌握透析机操作流程、导管护理及消毒方法，强调无菌操作的重要性，避免感染风险。用药依从性管理详细讲解降压药、磷结合剂、促红细胞生成素等药物的用法、剂量及不良反应，确保患者按时按量服药。并发症识别与处理培训患者识别低血压、肌肉痉挛、心律失常等常见透析并发症，并掌握紧急处理措施如调整超滤速率、补充生理盐水等。饮食与生活指导水分与电解质控制制定个性化限水方案（每日尿量+500ml），限制高钾食物（如香蕉、土豆）及高磷食物（如奶制品、动物内脏）摄入。蛋白质摄入优化推荐优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉）摄入量0.8-1.0g/kg/d，避免营养不良与