急诊科急性脑卒中溶栓治疗指南

演讲人：日期:急诊科急性脑卒中溶栓治疗指南目录CATALOGUE01急性脑卒中概述02急诊评估与诊断03溶栓治疗适应症与禁忌症04溶栓治疗实施流程05并发症处理与监测06后续治疗与康复PART01急性脑卒中概述缺血性脑卒中因脑血管破裂（如高血压、动脉瘤）导致脑实质或蛛网膜下腔出血，占脑卒中的15%-20%，病理过程涉及血肿占位效应、炎症反应及继发性脑水肿。出血性脑卒中再灌注损伤溶栓或血管再通后，血流恢复可能加重氧化应激和炎症反应，导致血脑屏障破坏和脑细胞二次损伤，需严格把握治疗时间窗。由血栓或栓塞导致脑动脉闭塞，局部脑组织缺血缺氧引发细胞死亡，占脑卒中病例的80%以上，核心病理机制包括能量代谢障碍、兴奋性氨基酸毒性及自由基损伤。定义与病理生理机制常见症状与临床分型表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲及失语（优势半球受累），常见于大脑中动脉闭塞，病情进展迅速且致残率高。前循环卒中小动脉闭塞导致的小范围缺血，症状轻微（如纯运动性轻偏瘫），但反复发作可能进展为血管性痴呆。腔隙性梗死以眩晕、复视、共济失调、吞咽困难及意识障碍为主，多由椎基底动脉系统病变引起，易误诊且预后较差。后循环卒中010302包括脑实质出血（基底节区常见）、蛛网膜下腔出血（突发剧烈头痛）及脑室出血（高死亡率），需通过影像学明确诊断。出血性卒中分型04流行病学与风险因素全球负担脑卒中为全球第二大死因，每年约1500万新发病例，其中1/3致死，1/3遗留永久残疾，中国发病率以每年8.7%速度增长。01不可控因素包括年龄（55岁以上风险倍增）、性别（男性更高发）、遗传倾向（家族史增加2-4倍风险）及种族（黑人出血性卒中发生率更高）。可控危险因素高血压（占所有风险的35%）、糖尿病（加速动脉硬化）、心房颤动（栓塞性卒中主因）、吸烟（血管内皮损伤）及高脂血症（促进斑块形成）。新兴风险睡眠呼吸暂停综合征（低氧血症）、高同型半胱氨酸血症（促血栓形成）及空气污染（PM2.5暴露增加发病率）近年被列为重要干预靶点。020304PART02急诊评估与诊断初步识别与神经系统检查FAST评估法通过观察面部（Face）是否对称、手臂（Arm）是否无力、言语（Speech）是否清晰，结合时间因素快速识别疑似脑卒中患者。神经系统专科检查包括意识状态、瞳孔反应、肌力分级、感觉功能及共济运动测试，以定位病变范围和严重程度。生命体征监测持续监测血压、心率、血氧饱和度及血糖水平，排除其他原因导致的神经功能缺损。影像学检查标准（CT/MRI）非增强CT扫描首选检查手段，用于排除脑出血及早期缺血性改变（如灰白质界限消失、脑沟变浅）。多模态MRI检查包括DWI序列检测缺血核心、PWI评估半暗带范围，以及FLAIR排除陈旧性梗死灶。血管成像技术CTA或MRA明确责任血管闭塞部位，为后续血管内治疗提供解剖学依据。时间窗确认与NIHSS评分02

03

溶栓适应症筛选01

发病时间精确记录结合影像学结果与评分，排除禁忌症（如活动性出血、近期手术史等），确保患者符合静脉溶栓标准。NIHSS评分标准化应用评估神经功能缺损程度，涵盖意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动等11个项目，分数越高提示病情越重。需通过患者本人、家属或目击者确认症状出现的确切时刻，避免因时间误差错过治疗窗口。PART03溶栓治疗适应症与禁忌症明确适应症（如时间窗内）缺血性脑卒中确诊患者需经临床评估和影像学检查（如CT或MRI）明确诊断为急性缺血性脑卒中，且无颅内出血或其他禁忌症。02040301凝血功能正常患者凝血功能检查（如INR、APTT）结果在正常范围内，确保溶栓治疗的安全性。神经功能缺损显著患者表现出明显的神经功能缺损症状，如肢体无力、言语障碍或视野缺损，且症状持续存在。家属或患者知情同意在充分告知溶栓治疗的潜在风险和获益后，患者或其家属签署知情同意书。绝对禁忌症列表患者存在未处理的颅内动脉瘤、动静脉畸形或其他血管异常，溶栓可能引发致命性出血。颅内动脉瘤或血管畸形患者近期接受过重大手术（如开颅、脊柱手术）或严重创伤（如颅脑外伤），溶栓可能导致手术部位出血。近期重大手术或创伤患者收缩压持续高于180mmHg或舒张压高于110mmHg，且未通过药物有效控制。严重高血压未控制患者近期有活动性消化道出血、颅内出血史或凝血功能障碍，溶栓治疗可能加重出血风险。活动性内出血或出血倾向相对禁忌症评估轻度神经功能缺损患者症状轻微或快速缓解，需评估溶栓治疗的获益是否大于潜在风险。近期非重大手术或创伤患者近期有小型手术（如拔牙）或轻微创伤，需权衡出血风险与溶栓必要性。妊娠或哺乳期孕妇或哺乳期妇女需谨慎评估，避免对胎儿或婴儿造成不良影响。合并其他严重疾病患者合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤或感染性疾病，需综合评估溶栓治疗的可行性。PART04溶栓治疗实施流程患者准备与给药方案快速评估与筛选通过神经功能缺损评分（如NIHSS）和影像学检查（CT/MRI）确认缺血性脑卒中，排除出血性病变，严格筛选符合溶栓适应症的患者。禁忌症核查全面评估患者病史，排除近期手术、活动性出血、严重高血压（收缩压>185mmHg）等禁忌症，确保治疗安全性。药物选择与剂量计算根据患者体重精确计算重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）剂量（标准剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续静脉滴注。监护措施与给药期间管理010203生命体征监测每15分钟监测血压、心率、血氧饱和度及神经功能状态，持续至给药后2小时，随后改为每小时监测至24小时。出血并发症预警密切观察牙龈、穿刺部位、消化道及颅内出血征象，如突发头痛或意识恶化需立即中断给药并复查影像。紧急干预预案备好鱼精蛋白、冷沉淀等止血药物，建立多学科协作机制（如神经外科、介入科）以应对血管再闭塞或症状性颅内出血。潜在风险预防策略血压控制标准化溶栓前将血压稳定在<180/105mmHg范围内，若给药后血压骤升，采用拉贝洛尔或尼卡地平等静脉降压药物。血管性水肿管理通过控制溶栓后血压波动、避免过度补液及维持正常血糖水平，降低脑水肿与出血转化风险。识别rt-PA相关口咽部血管性水肿风险，预先准备糖皮质激素和抗组胺药物，尤其针对既往ACEI类药物使用者。再灌注损伤防控PART05并发症处理与监测出血并发症紧急干预01立即停用溶栓药物，进行头颅CT检查确认出血范围，必要时联合神经外科评估手术指征，同时输注凝血因子或血小板以纠正凝血功能障碍。对于出现呕血或黑便的患者，需快速建立静脉通道补充血容量，使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，必要时行内镜下止血或血管介入治疗。密切观察皮肤黏膜瘀斑、穿刺点渗血等表现，定期检测凝血功能（PT/APTT/FIB），根据实验室结果调整抗凝策略或补充凝血底物。0203颅内出血紧急处理消化道出血综合管理全身出血倾向监测过敏反应及其他不良反应血管神经性水肿防治尤其注意ACEI类药物联用风险，发生口唇或舌体肿胀时需立即停用相关药物，并静脉给予肾上腺素和抗过敏治疗。药物热与寒战处理鉴别感染性发热与溶栓药物反应，对非感染性发热可采用物理降温或非甾体抗炎药，寒战严重者需静脉注射哌替啶或地塞米松。过敏性休克抢救流程出现喉头水肿或血压骤降时立即皮下注射肾上腺素，同时静脉给予糖皮质激素和抗组胺药物，维持呼吸道通畅并做好气管插管准备。神经功能恶化监控NIHSS评分动态评估每1小时进行神经功能检查，重点关注意识水平、肢体肌力及言语功能变化，评分增加≥4分需紧急启动多学科会诊。脑水肿与颅高压预警通过瞳孔变化、呕吐症状及影像学检查早期识别，采取抬高床头、甘露醇脱水或低温疗法，必要时行去骨瓣减压术。癫痫发作预防与处置对皮层梗死患者预防性使用抗癫痫药物，发作时静脉推注地西泮，持续状态需启动咪达唑仑泵入并监测脑电活动。PART06后续治疗与康复推荐阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，双联抗血小板需严格评估出血风险，维持治疗周期需个体化调整。抗血小板药物规范使用根据患者基础疾病制定降压目标，优先选择长效钙拮抗剂或ACEI类药物；强化他汀治疗需监测肝功能及肌酸激酶水平。血压与血脂控制策略房颤患者需CHA2DS2-VASc评分指导抗凝，新型口服抗凝药需评估肾功能及药物相互作用。抗凝治疗适应症筛选急性期后药物管理由神经科医师、康复治疗师、护士组成联合小组，在生命体征稳定后48小时内启动床边康复评估。多学科团队协作模式从被动关节活动逐步过渡到坐位平衡、站立训练，结合虚拟现实技术提升运动再学习效率。阶梯式功能训练方案采用VFSS或FEES评估吞咽功能，针对性开展舌肌训练及代偿性进食姿势调整；失语症患者需同步进行Schuell刺