泌尿外科术后肠瘘的处理2026

泌尿外科术后肠瘘的处理2026泌尿外科术后出现肠瘘多见于根治性前列腺切除术后直肠瘘的报道，但其他部位出现的术后肠瘘也不少见。由于学科的分工模式，泌尿外科医生处理肠瘘在理论和实践上都有欠缺，但患者并不一定都能转到相关专科进行治疗。有鉴于此，本研究回顾性分析青海大学附属医院2011年11月至2024年11月收治的泌尿外科手术后出现肠瘘患者的病例资料，结合相关文献，探讨此类患者的处理方法和预后。01对象与方法本研究共9例患者，男6例，女3例。年龄（45.0±5.8）岁。其中右肾癌行后腹腔镜根治性右肾切除术致十二指肠瘘1例，经后腹腔行左肾囊肿去顶减压术致降结肠瘘1例，膀胱癌行膀胱全切+回肠代膀胱术致回肠瘘2例，腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术致横结肠瘘1例，左肾结核开放式左肾切除术致回肠瘘1例，左输尿管畸形伴结石行切开取石术致空肠瘘1例，前列腺癌行根治性前列腺切除术致直肠瘘2例（其中1例伴气尿）。02结果本组9例的住院时间为（52±6）d。右肾癌行根治性肾切除术致十二指肠瘘1例，确诊后行空肠-胃吻合术，术后仍有肠瘘、引流不佳，再次手术局部冲洗，放置2套腹腔冲洗管加强引流，患者于术后50d死于心肺并发症。膀胱癌行膀胱全切+回肠代膀胱术致回肠瘘1例，予腹腔冲洗管持续负压引流，但引流不畅，患者腹腔感染重，肠瘘逐渐加重，术后57d死于心肺并发症。根治性前列腺切除术致尿道直肠瘘1例，患者盆腔引流不畅、腹膜刺激征重，血白细胞和降钙素原升高明显，血压、脉搏等生命体征不稳定，需要血管活性药物维持，提示感染重，为避免感染性休克急诊行结肠造瘘术，术后2个月肠瘘痊愈，关闭造瘘口。根治性前列腺切除术后致尿道直肠瘘1例，患者正常排尿、排便，但出现气尿并持续3个月，尿常规检查示白细胞和细菌数持续增高，为避免膀胱感染加重行结肠造瘘术，术后2个月肠瘘痊愈，关闭造瘘口。其余5例确诊肠瘘后立即行腹腔负压冲洗引流、胃肠减压、营养支持等治疗，患者在强化腹腔引流期间，生命体征稳定，瘘口逐步痊愈，瘘口愈合时间（47±5）d。03讨论肠瘘是经腹部手术尚无法完全避免的并发症，泌尿外科手术有一定的肠道损伤概率。尽管有严格的会诊制度，但此类患者不一定能转到专科治疗，需要在泌尿外科完成治疗，因此泌尿外科医生应熟悉肠瘘的处理，至少要掌握保守治疗的方案和必须手术的指征。泌尿外科直接涉及肠道的手术，如回肠代膀胱术、原位膀胱术、回肠代输尿管术、乙状结肠膀胱扩大术等，都有发生肠瘘的可能；不直接涉及肠道的腹腔内手术发生肠瘘的情况也不少见，其原因包括术中能量器械热传导损伤、器械夹持肠道损伤、腹腔拉钩牵拉肠管暴露时的机械挫伤、止血操作损伤肠系膜血供、腹腔镜套管误伤，以及关腹时不慎缝合彭起的肠管，甚至引流管压迫缺血等。随着根治性前列腺切除术的增多，直肠损伤发生率也随之增高，如能在术中发现并妥善缝合，结合术后禁食、留置肛管引流7d左右，直肠损伤基本能治愈。但还是有部分术中未能发现，或缝合后愈合不良的病例，会导致尿道直肠瘘，因此泌尿外科医生也越来越多地开展经直肠路径的直肠尿道瘘修补术。术后肠瘘有4种预后：1肠道损伤范围过大、术中引流管摆放位置不佳或因堵塞引流不畅，导致肠内容物进入腹腔，患者腹膜刺激征和感染较重，必须急诊手术行腹腔冲洗、肠瘘引流、损伤肠管近端造口等辅助性手术。由于病理生理状况不稳定，局部感染重，此种情况下修补后肠瘘复发率高达90%，而且预后不良。2肠内容物引流通畅，无明显腹膜刺激征和感染加重表现，在持续腹腔冲洗负压引流、胃肠减压、肠外营养支持治疗后，逐步过渡到肠内营养，瘘口冲洗引流逐步减少直至愈合。3在持续负压冲洗引流下，恢复正常饮食和排便后瘘口引流仍不减少时，停止负压引流，患者带集粪袋引流，加强营养，保持大便通畅，注意瘘口护理，大部分患者瘘口在术后3个月左右愈合。4肠瘘≥3个月，肠内容物引流量无明显减少，此种情况下需要堵瘘促进愈合或者择期行肠瘘确定性手术。按照肠瘘手术的目的，可分为辅助性手术和确定性手术。辅助性手术指仅剖腹探查、引流、肠造口等，主要目的是在急诊情况下清除腹腔感染、改善引流等，避免患者病理生理状况急剧恶化，视病情随时进行。本组中1例回肠代膀胱患者出现肠瘘后，负压持续冲洗引流不佳，未立即行腹腔冲洗、肠造瘘引流，导致患者感染和持续消耗最终死于心肺并发症。4例在引流不畅、感染明显时立即行腹腔冲洗、近端肠管造瘘，均预后良好。上述情况表明，肠瘘患者一旦引流不畅、腹腔感染重，应该立即行辅助性手术解决引流和感染问题。确定性手术指确诊为肠瘘后行瘘口修补、肠段切除重建的手术，>3个月没有自愈迹象的稳定窦道是确定性手术的明确指征。手术时机一般为腹腔感染得到有效控制和患者生化指标稳定时，通常在肠瘘窦道稳定后3~6个月进行，具体时间也可根据患者情况提前或延后，但不宜在肠瘘后6周内手术。确定性手术常用术式包括肠瘘局部肠管切除吻合、肠壁修补术、肠瘘外置造口术等。也有在瘘口稳定后于内镜下用生物材料和内镜吻合夹闭合等微创技术堵瘘成功的报道。腹腔冲洗负压引流管的应用减少了不必要的肠瘘辅助性手术，泌尿外科医生应熟悉其原理和应用方法。对于出现肠瘘而未放置负压冲洗引流管的患者，我们的经验是在原引流管内插入输尿管导管，突出原引流管近心端0.5~1.0cm，接生理盐水低速冲洗，同时插入口径小于原引流管的小儿吸痰管连接吸引瓶（结合影像学资料，插入长度宁短勿长，避免突入腹腔直接接触肠管），接床头负压吸引进行主动引流。原引流管与吸痰管之间留适当间隙，此间隙要保证能自由进入空气，避免负压吸引完全吸住组织，并兼顾不能太大以至于引流液从此处大量外渗，导致护理工作负担过大。如引流管位置欠佳或选择引流管口径过小，也可考虑在肠内容物涌出最多的切口上方拆除皮肤和皮下组织缝线，用止血钳沿肠内容物涌出通道扩张探查深部肌层腔隙进入腹腔，放置商用或自制的腹腔冲洗引流管，操作时最好不要过多拆除缝线，避免形成切口疝或空气瘘，超声引导下补救性地置入腹腔冲洗引流管可能更安全有效。影响肠瘘预后的因素包括早期有效引流、肠外营养支持，充分有效的引流比抗生素更重要。持续微量泵入生长抑素，可使消化液分泌减少，既可以减轻消化液对瘘道和皮肤的刺激，减少护理压力，也可以减少随消化液丢失的蛋白和相关离子，利于维持患者内环境稳定。由于手术和肠内容物外漏的刺激，肠瘘患者恢复排便的时间有较大差异，中位时间为8d左右，其间可在中医指导下予针灸、中药口服或灌肠等促进肠道功能恢复。肠瘘患者必要时应补充白蛋白，研究结果显示维持白蛋白水平≥30g/L有利于肠道功能的恢复，同时也是监测机体炎症反应和抗感染治疗效果的重要指标。我们的经验是尽量维持患者白蛋白在正常水平，可以明显改善患者体能状态，促进肠瘘愈合。在患者腹腔引流通畅、无腹膜刺激征、无肠梗阻表现后，需逐步过渡到肠内营养并下床适当活动，以促进肠道血流和功能的恢复。肠瘘患者的治疗要均衡：使用广谱抗生素要注意预防二重感染，酌情加用双歧杆菌；肠外营养期间注意预防脏器损害、代谢等相关并发症；禁食期间可酌情饮水，尽早恢复肠内营养以促进肠道血供，避免肠道菌群移位等严重并发症；生长抑素既有对肠瘘有利的一面，也有减少肠道血流不利于肠瘘愈合的一面，不要超长时