压疮评估与上报

压疮评估与上报演讲人：日期:目录CATALOGUE02规范化评估流程03压疮分期标准04上报机制与流程05预防措施要点06质量监控与改进01压疮概述01压疮概述PART压疮定义与发生机制压疮是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引发的溃疡或坏死，常见于骨突部位。组织缺血性损伤力学因素作用机制病理生理学过程垂直压力、剪切力与摩擦力是主要致病因素，垂直压力超过毛细血管闭合压（32mmHg）时，组织灌注不足；剪切力可导致深层血管扭曲断裂，加速损伤。从短暂性缺血到不可逆损伤的演变包括炎症反应、细胞凋亡、坏死及继发感染，最终形成全层组织缺损。主要风险因素识别内在风险因素高龄（皮肤弹性降低）、营养不良（低蛋白血症）、慢性疾病（糖尿病、心血管病）、感觉障碍（脊髓损伤患者）及免疫抑制状态（如化疗后）。动态评估工具应用采用Braden量表或Norton量表系统评估患者感知能力、活动度、营养状态及摩擦/剪切力风险，量化风险等级（如Braden评分≤12分为极高危）。外在风险因素长期卧床或坐轮椅、医疗器械压迫（如氧气管、石膏）、潮湿环境（失禁或出汗导致皮肤浸渍）及护理不当（翻身频率不足）。典型受压部位老年住院患者（70岁以上发生率高达20%）、ICU患者（机械通气者风险增加3倍）、脊髓损伤患者（终身风险达60%）及终末期疾病患者（如晚期肿瘤）。特殊人群分布分期特征差异Ⅰ期表现为非苍白性红斑；Ⅱ期涉及表皮和真皮破损；Ⅲ-IV期延伸至皮下脂肪、肌肉或骨骼；不可分期压疮常因焦痂覆盖需清创后评估。骶尾部（占50%以上）、足跟、坐骨结节、股骨大转子及枕部，其中骶尾部因承重面积小、剪切力大最易受累。高发部位与人群特征02规范化评估流程PART风险评估工具应用Braden量表使用规范通过感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评分，总分≤12分提示高风险，需重点干预并动态监测。Norton量表适用范围Waterlow量表分层管理针对老年患者或长期卧床人群，从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况5项评估，9分以下需启动预防措施。结合年龄、性别、皮肤类型、营养指标等10项参数，将风险分为低、中、高、极高四级，指导分级护理方案制定。123皮肤全面检查要点骨突部位重点检查包括骶尾、足跟、肘部、枕部等受压区域，观察有无发红、水肿、硬结或表皮破损，使用指压法鉴别是否可褪色红斑。潮湿环境评估检查失禁、出汗或伤口渗液导致的皮肤浸渍，测量pH值变化，评估真菌或细菌感染风险。温度与质地变化监测通过红外测温仪检测局部皮温升高区域，触诊确认组织硬度异常（如硬化或软化），结合疼痛主诉判断深层组织损伤可能。评估记录标准格式影像资料留存规范采用标尺拍摄创面全景及特写照片，确保光线均匀、对焦清晰，照片需标注拍摄日期和体位，存档时加密保护患者隐私。03多学科会诊记录要求记录参与会诊的伤口护理师、营养师、康复治疗师等专家意见，明确后续处理方案及复查周期，由主管医师签字确认。0201结构化电子病历录入需包含压疮分期（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤）、部位、面积（长×宽×深）、创面特征（渗液量、颜色、气味）、周围皮肤状态及患者疼痛评分。03压疮分期标准PARTI-IV期临床表现表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色或红色，无腐肉，可能伴随水疱或表皮剥脱，损伤涉及真皮层但未达皮下脂肪。II期压疮（部分皮层缺失）III期压疮（全层皮肤缺失）IV期压疮（全层组织缺失）皮肤完整但出现局部红斑，受压部位不褪色，可能伴有疼痛、硬结或温度变化，提示表皮层缺血但尚未破损。溃疡延伸至皮下脂肪层，可见坏死组织或腐肉，但未累及肌肉、肌腱或骨骼，创面基底可能呈现潜行或窦道。损伤深达肌肉、骨骼或支撑结构，伴有广泛坏死组织、焦痂或潜行性隧道，常合并感染风险，需紧急干预。I期压疮（非苍白性发红）全层组织被腐肉或焦痂覆盖，无法直接判断实际深度，需清除坏死组织后才能准确分期；常见于严重营养不良或长期卧床患者。不可分期压疮局部皮肤呈紫色或褐红色，完整或出现薄壁水疱，提示深层软组织缺血性损伤；可能迅速发展为III/IV期压疮，需密切监测并减压处理。深部组织损伤（DTI）不可分期与深部组织损伤可疑深部组织损伤鉴别与淤斑鉴别DTI皮肤变色区域边界模糊且质地坚硬，而淤斑多由外伤引起，边界清晰且随时间扩散或吸收，按压无硬度变化。与血管性病变鉴别需排除动脉缺血或静脉淤血导致的皮肤改变，如动脉溃疡多伴疼痛、趾端苍白，静脉溃疡常见下肢水肿和色素沉着。与感染性皮损鉴别蜂窝织炎或脓肿表现为红肿热痛，可能伴全身症状；DTI早期无感染征象，但后期可能继发感染需细菌培养确认。04上报机制与流程PART上报触发条件界定患者入院后首次出现皮肤压疮（Ⅰ期及以上），需立即启动上报流程，包括压疮部位、面积、分期等详细信息记录。新发压疮对长期卧床、营养不良、活动受限等高危人群，即使未发生压疮，也需定期评估并提交预防措施报告。高风险患者若原有压疮出现分期进展（如从Ⅱ期发展为Ⅲ期）、感染迹象或组织坏死，需重新评估并上报至护理管理部门。压疮恶化010302涉及手术部位压疮、医疗器械相关压疮或罕见部位压疮（如耳廓、足跟），需额外标注并提交专项分析报告。特殊病例上报04通过医院电子病历系统（如HIS或EMR）填写压疮评估表，需完整记录压疮分期、创面特征、处理措施及护理计划。对Ⅲ期及以上压疮或复杂创面，需拍摄高清照片并关联至患者电子档案，确保影像与文字描述同步存档。通过信息系统自动推送压疮报告至伤口护理小组、营养科及感染控制科，实现跨部门协作处理。系统自动生成压疮发生率、愈合率等指标报表，供质量管理委员会定期审查。院内信息系统操作电子病历系统录入影像资料上传多部门协同模块数据统计分析时限要求与责任人紧急上报新发或恶化压疮需在发现后2小时内由责任护士完成初步上报，护士长审核后提交至护理部。定期复查对现存压疮患者，责任护士需每日评估并更新记录，伤口专科护士每周至少复核一次并签署确认意见。终末上报患者出院或转科时，主管医师需在24小时内完成压疮转归状态（愈合、改善或无变化）的最终上报。质控追责未按时上报或漏报者，由护理部质控小组追溯责任人并纳入绩效考核，严重者需提交整改报告。05预防措施要点PART高风险人群干预方案长期卧床患者护理针对行动受限患者，需制定个性化护理计划，包括定期翻身、使用减压垫及动态监测皮肤状况，以降低压疮发生风险。慢性疾病患者管理对于糖尿病、心血管疾病等患者，需加强血液循环监测，结合药物与物理疗法改善局部血供，预防组织缺血性损伤。老年患者综合评估通过Braden量表等工具评估压疮风险，重点关注营养不良、皮肤干燥及感觉减退等问题，实施多学科协作干预。翻身频率与角度控制根据患者情况选择气垫床、泡沫垫或凝胶垫等减压工具，确保压力均匀分布并减少剪切力对皮肤的损伤。减压设备应用体位变换记录与反馈建立体位更换记录表，护理人员需详细记录执行时间、体位类型及皮肤状况，及时调整方案以优化效果。每2小时调整体位一次，侧卧时保持30°倾斜以避免骨突部位受压，同时使用枕头支撑肢体分散压力。体位管理与减压技术为高危患者提供高蛋白、高热量饮食，必要时添加维生素C、锌等营养素，促进伤口愈合和组织修复。营养支持与皮肤护理蛋白质与热量补充每日使用pH值平衡的清洁剂清洗皮肤，避免用力擦拭，干燥后涂抹保湿霜以维持皮肤屏障功能。皮肤清洁与保湿定期检查骨突部位（如骶尾、足跟），发现红斑或表皮破损时立即采取减压、敷料保护等措施，防止损伤进展。早期损伤识别与处理06质量监控与改进PART上报数据审核机制建立由临床护士、护理组长、质控专员组成的三级审核体系，确保压疮上报数据的准确性、完整性和及时性，避免漏报或误报现象。多层级审核流程通过电子病历系统内置逻辑校验规则，自动筛查数据矛盾项（如分期与描述不符），并触发人工复核流程，提升数据质量。信息化系统校验每月随机抽取一定比例的上报病例，由独立质控小组进行现场核查与记录比对，验证数据真实性并形成反馈报告。定期交叉核查不良事件根因分析01采用鱼骨图、5Why分析法等工具，从人员、设备、环境、流程四个维度系统性追溯压疮发生的根本原因，如翻身频次不足或减压设备使用不当。组织护理部、营养科、康复科专家联合分析高危病例，识别潜在风险因素（如营养不良、活动障碍）并制定综合干预方案。要求分析报告包含事件经过、直接原因、系统缺陷及改进建议，确保分析结果可量化、可追溯且具可操作性。0203结构化分析工具应用多学科协作研讨标准化分析报告模板护理措施持续优化动态