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文档简介

方责任赔付协议书甲方:[甲方姓名],男/女,[身份证号码],住址:[详细住址],联系电话:[电话号码]。乙方:[乙方姓名],男/女,[身份证号码],住址:[详细住址],联系电话:[电话号码]。鉴于[具体事件简述,说明事件发生的背景和经过],甲乙双方经友好协商,就相关责任赔付事宜达成如下协议:一、标的物或服务具体描述[详细说明事件涉及的标的物或服务的具体情况,例如:甲方于[具体日期]驾驶车牌号为[车牌号码]的车辆,在[具体地点]与乙方发生碰撞事故。事故导致乙方车辆[车辆受损情况描述,如车身多处凹陷、挡风玻璃破碎等],乙方身体[身体受伤情况描述,如腿部骨折、手臂擦伤等]。]二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权对乙方提出的赔付要求及相关证据进行核实和抗辩。在本协议履行过程中,如发现乙方存在欺诈或故意扩大损失等行为,有权要求乙方承担相应责任并调整赔付金额。2.义务按照本协议约定向乙方支付责任赔付款项。协助乙方办理与事故相关的保险理赔等手续,提供必要的证明材料。对事故的发生经过如实陈述,不得隐瞒或歪曲事实。(二)乙方权利义务1.权利有权依据本协议要求甲方支付责任赔付款项。在合理范围内要求甲方赔偿因事故造成的直接经济损失和间接经济损失(如有)。2.义务如实向甲方陈述事故发生的经过及自身损失情况,提供真实有效的证据材料。积极配合甲方办理保险理赔等相关事宜,不得故意刁难或阻碍。在收到甲方赔付款项后,出具相应的收款凭证,并承诺不再就本次事故向甲方提出其他不合理索赔要求。三、责任认定及赔付金额1.责任认定经双方确认及相关部门(如交警部门等,如有)认定,本次事故中[明确甲方承担的责任比例,如甲方负主要责任,承担70%的责任;乙方负次要责任,承担30%的责任等]。2.赔付金额基于上述责任认定,甲方应向乙方支付的责任赔付金额总计为人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元)。该金额包括但不限于乙方车辆维修费用、医疗费用、误工费、护理费(如有)等各项损失。具体明细如下:车辆维修费用:经[维修厂名称]评估及维修发票显示,乙方车辆维修费用共计人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元)。医疗费用:乙方因本次事故受伤,在[医院名称]接受治疗,共产生医疗费用人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元),相关费用以医院出具的正式发票为准。误工费:乙方因事故受伤无法正常工作期间的误工费,根据乙方提供的工作证明及收入流水,经核算为人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元)。护理费(如有):若乙方受伤后需要专人护理,护理费按照[护理标准及计算方式,如每天[X]元,护理天数为[X]天,共计人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元)]计算。四、赔付方式及时间1.赔付方式甲方应将责任赔付款项以银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:[银行名称]账户名称:[乙方姓名]账号:[银行账号]2.赔付时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述全部赔付金额一次性支付至乙方指定账户。五、违约条款1.甲方违约若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付责任赔付款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔付金额及违约金,同时承担乙方因主张权利而产生的所有费用(包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等)。2.乙方违约若乙方违反本协议约定,如提供虚假证据、故意扩大损失、不配合办理保险理赔手续等,导致甲方遭受损失的,乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权从应支付给乙方的赔付款项中扣除相应损失金额,不足部分乙方应另行支付。同时,乙方应按照本协议赔付金额的[X%]向甲方支付违约金。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,

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