ECMO在成人创伤合并难治性急性心肺功能衰竭患者中的应用2026

ECMO在成人创伤合并难治性急性心肺功能衰竭患者中的应用2026背景在中国及全球范围内，严重创伤（定义为损伤严重程度评分ISS>15）是年轻人死亡和残疾调整生命年的主要原因。在中国，道路交通伤害和高空坠落分别位列所有死因的第6位和第18位，每年每10万人中分别有19人和10人因此死亡，高于全球平均水平的15.8人和9.2人。因此，改善创伤救治已成为政府制定公共卫生政策的优先事项。创伤性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是创伤患者晚期死亡（>5天）的主要致命并发症，而创伤性心脏骤停（TCA）则是早期死亡（<5天）的主要原因。对于常规复苏无效的ARDS或TCA创伤患者，体外膜肺氧合（ECMO）可以提供额外的心肺支持，维持气体交换和血流动力学稳定，从而为决定性治疗赢得时间。目的本文旨在基于当前可用证据，为中国体外生命支持学会（CSECLS）召集的跨学科临床专家小组制定的成人创伤患者难治性急性心肺衰竭使用ECMO的临床实践指南提供总结。该指南聚焦于以下主题：适应证；（2）患者筛选；（3）启动时机；（4）多学科协作；（5）创伤ECMO管理；（6）并发症预防。方法指南开发工作组指南开发工作组于2023年8月成立，包括一个指导小组、一个由重症医学、创伤护理和ECMO治疗领域专家组成的国内专家小组、一个证据评估小组、一名方法学家、一名机构政策制定者和一名患者代表。五位专家构成了外部审查小组。所有成员均按照世界卫生组织（WHO）政策披露了利益冲突。文献检索与证据合成通过两轮德尔菲在线专家调查，确定了涉及六个主题的八个临床关键问题，并将其制定为人口、干预、对照、结局（PICO）格式。随后，利用PubMed、Embase、CochraneLibrary等多个数据库进行了原始研究的文献检索。共纳入了67项回顾性研究，包括18项队列研究、16项病例对照研究和33项病例系列。推荐意见的形成采用推荐评估、开发和评价（GRADE）框架评估证据确定性、制定推荐意见并确定其强度。最终文件经专家、外部审查者和患者代表超过75%的同意后通过投票批准。推荐意见及详细总结领域1：适应证推荐意见1：对于常规肺保护性通气无效的成人多发伤合并ARDS患者，我们推荐使用静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）（强推荐，极低质量证据）。证据总结：多项回顾性研究显示，VV-ECMO可显著提高多发伤合并ARDS患者的生存率。实施考虑：VV-ECMO有助于多发伤患者的损伤控制复苏，允许TBI患者的神经保护和肺保护性通气，并解决烧伤患者积极液体复苏与维持“干肺”之间的矛盾。推荐意见2：对于常规肺保护性通气无效的成人创伤性脑损伤（TBI）合并ARDS患者，我们推荐使用VV-ECMO（强推荐，极低质量证据）。证据总结：研究表明，VV-ECMO可改善TBI合并ARDS患者的生存率。实施考虑：VV-ECMO为TBI患者提供神经保护和肺保护性通气的机会，有助于改善预后。推荐意见3：对于最佳液体复苏和肺保护性通气无效的成人创伤患者因中重度烧伤和吸入性损伤导致的ARDS，我们考虑使用VV-ECMO（弱推荐，极低质量证据）。证据总结：少数研究显示，VV-ECMO可能对这类患者有益。实施考虑：VV-ECMO可解决烧伤患者液体复苏与肺水肿之间的矛盾，但需要进一步研究验证其效果。推荐意见4：对于常规复苏无效的成人创伤患者心脏骤停或心源性休克，我们考虑使用静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）（弱推荐，极低质量证据）。证据总结：VA-ECMO在TCA和心源性休克患者中的生存率提高约40%。实施考虑：VA-ECMO可为TCA和心源性休克患者提供循环支持，但风险较高，需谨慎评估。领域2：患者筛选推荐意见5：我们建议将损伤严重程度评分（ISS）作为成人创伤患者难治性急性心肺衰竭使用ECMO的候选者筛选和治疗成功的辅助工具（弱推荐，极低质量证据）。证据总结：ISS较高的患者更可能发展为难治性心肺衰竭，但ISS超过63分可能预示ECMO不适合或失败。实施考虑：ISS简单易行，可作为早期预警和医疗资源调配的辅助工具，但超过一定阈值时需综合考虑风险、成本效益和患者意愿。领域3：启动时机推荐意见6：对于常规疗法无效的成人创伤患者急性心肺衰竭，我们建议在满足启动标准的前提下尽早启动ECMO（强推荐，极低质量证据）。证据总结：早期（≤5天）启动ECMO的患者生存率高于延迟启动的患者。实施考虑：早期启动ECMO可作为挽救治疗，尤其是在损伤广泛且恶化的情况下。但需注意，长时间呼吸机使用（>5天）的患者在启动ECMO前应仔细权衡利弊。领域4：多学科协作推荐意见7：我们建议在管理需要ECMO的成人创伤患者时建立多学科团队和质量改进项目（强推荐，极低质量证据）。证据总结：多学科协作可提高ECMO支持下的创伤患者生存率。实施考虑：多学科团队包括急诊医生、重症监护医生、创伤外科医生等，负责快速响应、患者选择、插管、决定性手术和安全转运。质量改进项目应包括高效的机构结构、标准操作程序和质量控制标准。领域5：创伤ECMO管理推荐意见8：对于接受ECMO治疗的成人创伤患者，我们建议使用最小抗凝策略以达到个体化的系统抗凝目标（弱推荐，极低质量证据）。证据总结：未分级肝素是最常用的抗凝剂，但抗凝剂剂量、目标和疗程尚不明确。实施考虑：考虑到创伤患者的出血风险，建议使用最小抗凝策略，并密切监测患者生命体征、出血情况、肢体缺血和回路凝血。推荐意见9：对于大量出血或失血性休克的成人创伤患者，我们建议在ECMO治疗期间密切管理凝血病、低体温和酸中毒（最佳实践声明）。证据总结：创伤诱导的凝血病、低体温和酸中毒可显著增加患者死亡率。实施考虑：ECMO支持可提供额外的损伤控制、循环支持和复温优势，但需密切监测和管理凝血指标、体温和酸碱平衡。推荐意见10：我们建议使用床旁超声优化需要ECMO的成人创伤患者的液体管理（弱推荐，极低质量证据）。证据总结：床旁超声是评估容量状态和液体反应性的优选方法。实施考虑：床旁超声在ECMO管理中具有重要作用，但需注意其操作依赖性，不应单独用于决策。领域6：并发症推荐意见11：我们建议采取有效措施减少需要ECMO的成人创伤患者的ECMO相关并发症（弱推荐，极低质量证据）。证据总结：ECMO支持下的创伤患者并发症发生率较高，但临床上重要的不良事件（如大量颅内出血和神经功能障碍）与未接受ECMO的创伤患者相当。实施考虑：建议采取立即损伤控制、密切监测抗凝和在大容量、有经验的创伤中心实施ECMO等措施，以进一步减少并发症的发生。讨论与局限性讨论本文是首份关于成人创伤患者难治性急性心肺衰竭使用ECMO的临床实践指南，主要适用于具备ECMO能力的医疗环境。指南旨在提高高危死亡严重创伤患者的预后，但仅涉及专家最关心的问题。对于其他未涵盖的问题，如插管、肺保护性通气、营养、患者转运和人员培训等，可参考ELSO系列指南。局限性证据质量低：由于创伤ECMO治疗的特殊性，大多数研究为回顾性、小样本甚至病例系列，存在中等到高度偏倚和风险。VA-ECMO的作用需进一步确定：涉及VA-ECMO的研究样本量小，未描述患者特征和启动标准，无法合成支持其应用的证据。数据不足：由于数据不足和临床实践差异大，无法提出最小抗凝策略、创伤致死三联征预测、超声引导液体管理和ECMO相关并发症预防的标准方案。长期结局和生活质量需