医保办主任年度述职报告课件

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：XXXX2025年12月16日医保基金管理履职廉洁自律与风险防控未来工作计划与展望年度工作概述政策落实与服务优化存在问题与改进方向0

10305020406CONTENTS目录01年度工作概述参保管理与服务优化主导完成参保人员信息动态维护，处

理异地就医备案、特殊病种审批等业

务，推行线上服务平台，缩短群众办

事流程。医保政策执行与监督严格贯彻落实国家及地方医保政策，

组织完成医保基金预算编制与动态调

整，定期开展定点医疗机构服务行为

核查，确保基金使用合规性。基金风险防控建立医保基金运行分析预警机制，联

合审计部门开展专项检查，追回违规

使用基金，有效遏制欺诈骗保行为。核心职责履行情况政策执行与基金监管目标严格贯彻落实国家及地方医保政策，组织完成医保基

金预算编制与动态调整，建立基金运行分析预警机制，

联合审计部门开展专项检查，确保基金使用合规性与可持续性。医保改革推进目标牵头推进DRG付费改革，完成区域内医疗机构DRG分组

数据采集与系统对接，组织培训实现覆盖率100%,推

动住院费用结算精准控费；升级医保智能审核平台，

实现诊疗行为实时监控。医疗机构监管与考核目标定期开展定点医疗机构服务行为核查，按月会同医务

科、物价员对出院病人病历进行检查，对存在问题进

行总结通报，按季度对临床科室进行奖罚，坚决杜绝

违规行为。参保管理与服务优化目标主导完成参保人员信息动态维护，处理异地就医备案、

特殊病种审批等业务，推行线上服务平台，缩短群众

办事流程，提升参保人员满意度与政策知晓率。年度重点工作目标回顾群众满意度显著提升通过简化办事流程、增设服务窗口、推行线上服务等措施，投诉率同比下

降，第三方满意度调查得分创新高，

提升了参保群众的获得感。监管效能持续增强通过智能审核平台升级、跨部门联合

检查等方式，违规行为识别准确率和

查处效率显著提升，有效维护了医保

基金安全。医保基金运行平稳可控全年医保基金收支平衡，累计结余保

持在安全区间，参保人员待遇支付及

时率达标，有效保障了基金的可持续

运行。改革创新成果突出DRG/DIP付费改革等试点工作获省级

表彰，智能监控案例入选行业典型案

例库，形成了可推广、可复制的经验

做法。整体工作成效总结02医保基金管理履职精细化预算编制与执行监控通过精细化预算编制与执行监控，

实现医保基金收入与支出的动态

平衡，确保基金可持续运行。定

期分析参保缴费、财政补贴与医

疗费用支出的匹配度，优化资金

调配策略。基金收支执行分析针对门诊、住院、慢性病等不同

场景的基金支出占比进行专项分

析，推动分级诊疗制度落实，降

低不合理医疗费用占比，提高基

金使用效率。风险预警体系建设建立基金运行风险指标模型，对

异常支出、欺诈行为等高风险环

节实施实时监测，提前干预潜在

基金透支风险。基金收支动态平衡管理定点机构动态考核管理实施医疗机构信用等级评价制度，将考核结果

与基金拨付挂钩，淘汰低效机构，激励优质服务供给，确保基金使用效率与安全。智能审核系统全覆盖应用引

入AI智能审核系统，对医疗机构上传的诊疗

数据、药品耗材使用等进行自动化核查，实现

诊疗行为实时监控，违规行为识别准确率显著

提升，全年累计拦截不合规费用。跨部门协同执法机制建立联合卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保

专项行动，通过大数据比对和现场检查，查处

虚假住院、过度诊疗等违规行为，形成高压震

慑，有效维护基金安全。基金运行风险指标模型构建建立涵盖参保缴费、财政补贴、医疗费用支出匹配度等关键要素的基金运行风险指标模型，

对异常支出、欺诈骗保行为等高风险环节实施

实时监测，提前干预潜在基金透支风险。基金风险预警体系建设审核效率大幅提高智能审核系统替代部分人

工审核工作，单张票据审

核时间缩短，单日审核量

显著增加，如最高单日审

核量曾达到350多份，提

升了整体工作效率。不合规费用拦截成效显著引入AI智能审核系统，对

医疗机构上传的诊疗数据、药品耗材使用等进行自动

化核查，全年累计拦截不

合规费用超千万元。典型案例入选行业示范智能监控案例凭借其先进

的技术应用和显著的监管

成效，入选行业典型案例

库，形成了可推广的经验

做法。违规行为识别准确率提升完成医保智能审核平台升

级，实现诊疗行为实时监

控，违规行为识别准确率

显著提升，有效减少人工

审核疏漏。智能审核系统应用成效DRG/DIP支付改革推进情况改革实施范围与覆盖牵头完成区域内医疗机构DRG分组数据采集与系统对接，组织培训覆盖率达100%,

实现住院费用结算精准控费。控费提质成效显著实施按病种付费、按人头付费等多种支付方式，有效控制医疗费用不合理增长，

住院费用增长率同比下降，患者次均费用显著降低。改革创新成果与推广DRG付费试点获省级表彰，相关案例入选行业典型案例库，形成可推广、可复制的

改革经验，为医保支付方式改革贡献实践力量。DRG/DIP支付改革推进牵头完成区域内医疗机构DRG分组数据采集与系统

对接，组织培训覆盖率达100%,实现住院费用结

算精准控费，住院费用增长率同比下降，患者次

均费用显著降低。慢性病管理创新推广“互联网+慢病管理”模式，通过线上复诊、

送药上门等服务减少患者往返医院频次，降低慢

病基金支出并提升患者满意度，新增纳入医保支

付的慢性病病种，配套完善门诊用药保障机制。智能审核系统成效完成医保智能审核平台升级，实现诊疗行为实时

监控，违规行为识别准确率显著提升，引入AI智

能审核系统，全年通过智能审核系统拦截违规费

用达5000万元。药品集采落地监督严格执行国家药品集中带量采购政策，确保中选

药品进院使用率达标准，节约基金支出，其中降

低药品价格300余项，降低幅度达到10%。基金控费提质专项成果信息共享与联动机制建立跨部门信息共享平台，实现

医保、卫健、市场监管等部门间

诊疗数据、药品耗材采购、医疗

机构资质等信息的实时互通与联

合分析。多部门联合执法行动联合卫健、市场监管等部门开展

打击欺诈骗保专项行动，通过大

数据比对和现场检查，查处虚假

住院、过度诊疗等违规行为，形

成高压震慑。协同监管成效显著通过跨部门协同监管，全年追回

违规使用医保基金超千万元，有

效遏制了欺诈骗保行为，保障了

医保基金的安全运行。跨部门协同监管机制运行03政策落实与服务优化定点医疗机构监管成效严格贯彻落实国家及地方医保政策，组织完成医保基金预算

编制与动态调整，定期开展定点医疗机构服务行为核查，确

保基金使用合规性。联合卫健、市场监管等部门开展打击欺

诈骗保专项行动，通过大数据比对和现场检查，查处虚假住

院、过度诊疗等违规行为，形成高压震慑。医保基金收支平衡管理通过精细化预算编制与执行监控，实现医保基金收入与支出

的动态平衡，确保基金可持续运行。定期分析参保缴费、财

政补贴与医疗费用支出的匹配度，优化资金调配策略，全年

医保基金收支平衡，累计结余保持在安全区间。DRG付费改革推进成果牵头完成区域内医疗机构DRG分组数据采集与系统对接，组

织培训覆盖率达100%,实现住院费用结算精准控费。DRG付

费试点获省级表彰，智能监控案例入选行业典型案例库，形

成可推广经验，有效控制了医疗费用不合理增长。智能监控系统建设与应用完成医保智能审核平台升级，实现诊疗行为实时监控，违规

行为识别准确率显著提升。引入AI智能审核系统，对医疗机

构上传的诊疗数据、药品耗材使用等进行自动化核查，全年

累计拦截不合规费用，有效减少人工审核疏漏。医保政策执行与监督成效跨省异地就医即时结算完成与全国医保结算系统对接，开通住院/门诊费用直接结算功能，异地备案手续

简化至线上1分钟办理。线上服务平台推行推行线上服务平台，缩短群众办事流程，处理异地就医备案、特殊病种审批等业务，

提升服务便捷性。电子凭证全场景应用推广推广医保电子凭证在挂号、购药等环节的

使用，三甲医院扫码支付占比达75%,同

步实现家庭共济账户线上管理。"一窗通办"服务模式整合整合参保登记、费用报销等业务至综合窗

口，配备智能叫号系统与自助查询终端，

群众平均等候时间缩短至8分钟以内。便民服务流程升级措施01030204结算系统对接与功能实现完成与全国医保结算系统的对接工作，

成功开通住院及门诊费用直接结算功能，

打破地域限制，为参保人员异地就医提

供便捷结算渠道。直接结算人次与覆盖范围全年通过异地就医直接结算系统完成结

算业务量显著增长，有效覆盖了参保人

员在不同地区的就医需求，减少了参保

人员的垫资压力和跑腿次数。备案流程优化与效率提升推行异地就医备案手续线上化办理，实

现备案流程简化至线上1分钟内完成，大幅缩短办理时间，提升参保人员异地就医备案的便捷性。异地就医直接结算推进使用便捷性提升医保电子凭证的推广应用，简化了

就医结算流程，减少了实体卡携带

的不便，提升了参保人员就医的便

捷体验。推广覆盖情况2025年成功上线医保电子凭证系统，

覆盖率达到90%,极大地方便了参保人员就医购药。应用场景拓展在三甲医院实现医保电子凭证扫码

支付占比达75%,同步实现家庭共

济账户线上管理，丰富了应用场景。医保电子凭证推广应用优化服务流程，提升办事效率实现医保业务办理"一窗通办",全年共优化服务

流程10项，简化报销手续，减少办事群众等待时

间，让群众办事更便捷高效。关注特殊群体，提供定制服务针对老年人、残疾人等特殊群体，提供定制化的

医保服务，解决特殊群体在医保办理中的实际困

难，提升特殊群体的服务体验。加强政策宣传，扩大知晓范围通过线上线下相结合的方式，开展了20余场医保

政策宣讲活动，覆盖群众达30万人次，确保参保

群众准确理解医保政策。建立评价体系，及时响应反馈建立医保服务评价体系，通过群众满意度调查，

全年满意度达到95%以上，认真对待群众反馈，

及时改进服务中存在的问题。群众满意度提升工作举措02040103针对特殊群体定制化服务宣传针对老年人、残疾人等特殊群体，提供定制化的医保服务宣传，通

过上门讲解、发放通俗易懂的宣

传材料等方式，确保特殊群体了

解并享受医保政策。政策信息及时传达与反馈机制建立医保政策信息传达与反馈机

制，及时向各科室传达最新医保

政策及相关会议精神，针对工作

中遇到的医保问题进行总结、汇报，确保政策有效落实。线上线下政策宣传活动通过线上线下相结合的方式，开

展了20余场医保政策宣讲活动，覆盖群众达30万人次，有效提升

了参保人员对医保政策的知晓率。院内医保政策培训与学习组织院内医务人员定期学习医保

政策，开展医保业务培训，确保

医务人员准确掌握医保政策，规

范医疗服务行为，减少因政策不熟悉导致的违规行为。政策宣传与培训开展情况04廉洁自律与风险防控纪律规定执行情况医保基金使用管理规范执行个人廉洁行为规范落实

重大事项报告制度执行严格执行医保基金使用管理规范，建

立多层级审核流程，确保报销审批、

药品采购等环节符合政策要求，定期

开展内部审计与交叉检查，杜绝违规

操作。带头遵守《医疗卫生行风建设九项准

则》,拒绝患者及供应商礼品礼金，公开个人履职承诺书，接受群众监督，

全年无任何违纪投诉记录。落实“三重一大”事项集体决策制度，

对医保目录调整、高值耗材采购等关

键决策全程留痕，确保流程透明可追溯

。药品耗材采购漏洞防控联合纪检部门对供应商资质、招标流程进行复核，重点排查高价耗材“带金销售”问题，推行阳光采购平台线上竞价，压缩灰色空间，确保采购过程公开透明。医保基金使用风险排查针对虚假住院、挂床报销、过度诊疗、超物价收费、超限级用药等欺诈骗保行为开展专项核查，利用智能监控系统筛查异常诊疗数据，追回违规使用基金并建立黑名单制度。信息系统安全防护强化升级医保结算系统加密技术，定期排查数据泄露风险，开展权限分级管理，防止篡改参保信息或套取个人账户资金，保障医保信息数据安全。重点领域风险排查与防控常态化廉政学习机制组织全员学习《医疗保障基金使用监督管

理条例》等法规，每

季度开展典型案例剖

析会，通过职务犯罪

庭审录像等素材强化

震慑效果，提升廉洁

自律意识。纪律规定执行与监督严格执行医保基金使

用管理规范，建立多

层级审核流程，定期

开展内部审计与交叉

检查，杜绝违规操作；落实“三重一大”事

项集体决策制度，关

键决策全程留痕。廉政文化氛围营造设立廉政宣传专栏，

开展“廉洁家风”征

文活动，邀请家属参

与助廉座谈会，构建

单位、家庭、社会三

位一体的监督网络，

树立廉洁从业良好风

尚。分层分类廉政培训针对药剂科、财务科等高风险部门定制廉

政课程，新入职员工

签署《廉洁从业承诺

书》,重点岗位人员需完成廉洁从业测试，

筑牢思想防线。廉政教育与文化建设跨部门协同执法联合卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项行动，通过大数据比对和现场检查，查处虚假住院、过度诊疗等违规行为，形成高压震慑。智能审核系统全覆盖引入AI智能审核系统，对医疗机构上传的诊疗数据、药品耗材使用等进行自动化核查，全年累计拦截不合规费用，有效减少人工审核疏漏。监管机制运行成效通过智能监控系统筛查异常诊疗数据，全年追回违规使用基金超千万元，违规行为识别准确率显著提升，保障了医保基金的安全运行。定点机构动态考核实施医疗机构信用等级评

价制度，将考核结果与基

金拨付挂钩，淘汰低效机

构，激励优质服务供给。监督机制完善与运行成效超物价收费与超限级诊疗案例个别科室存在超标准收取医疗服务费用、违规开展

超限级诊疗项目等问题，如某医院因超物价收费及

超限级用药问题被多次拒付，经专项整治后，相关

违规行为显著减少。智能监控识别欺诈骗保案例通过医保智能审核平台升级，实现对诊疗行为实时

监控，成功识别多起异常诊疗数据，如异常药品使

用、高频次检查等欺诈骗保行为，违规行为识别准

确率显著提升，相关案例入选行业典型案例库。虚假住院与挂床住院案例部分医疗机构通过虚构住院信息、患者未实际在院

接受诊疗等方式套取医保基金，此类行为严重违反

医保规定，已成为基金监管重点打击对象，相关机

构被追回违规基金并纳入黑名单管理。药品与耗材违规使用案例出现开药超量、自费药品违规纳入医保支付、改变

用药途径等情况，如某案例中因门诊票据日期与住

院日期交叉导致费用拒付，通过加强病历审核与政

策培训，此类问题发生率同比下降。典型案例警示教育05存在问题与改进方向欺诈骗保行为隐蔽性增强部分医疗机构通过虚假诊疗、挂床住院等方式套取医保

基金，手段不断翻新且难以通过常规稽核手段发现，需

借助大数据分析和智能监控技术提升识别精准度。跨部门协同机制不完善医保基金监管涉及卫健、市场监管等多部门，但信息共

享不及时、联合执法频率低，导致部分违规行为未能及

时查处，需建立常态化跨部门协作平台。基层监管力量存在短板县级以下医保经办机构专业人员短缺，监管设备落后，

难以覆盖偏远地区医疗机构，亟需通过培训赋能和资源

下沉提升基层监管能力。基金监管难点问题分析建立常态化信息共享平台推动医保、卫健、市场监管等部门数据互联互通，实现参

保信息、诊疗数据、药品耗材采购等关键信息实时共享，

打破信息壁垒，提升联合监管效率。完善跨部门考核评价体系将医保政策落实、基金监管成效等纳入相关部门年度考核

指标，建立激励约束机制，对协同配合成效显著的单位和

个人予以表彰，对推诿扯皮、落实不力的进行通报问责。构建联合执法联动机制制定跨部门联合执法操作规程，明确各部门职责分工与协

作流程，定期开展欺诈骗保、违规收费等专项联合检查，

形成监管合力，对发现问题线索及时移交、联合处置。强化基层监管资源统筹针对基层监管力量薄弱问题，统筹调配医保、卫健等部门

基层执法资源，开展联合培训赋能，提升偏远地区医疗机

构监管覆盖率，确保医保政策在基层有效落地。跨部门协同机制完善建议完善投诉响应机制建立"接诉即办"工单系统，对欺诈

骗保、服务态度等投诉事项实行48

小时限时反馈，并纳入绩效考核强

化督办，投诉率同比下降。提升窗口服务效率增设自助服务终端，实现参保登记、

缴费