妇幼保健机构等级创建经验分享（质量管理科）

添加文档标题质量管理科汇报人：**20XX/01/01**202**年3月17日妇幼保健机构等级创建经验分享02实际条款的解读04日常统计学评价报告01创建做什么?03怎么做?llCONTENTS所有环节必须

留痕迹!

!1.定计划2.学标准3.修制度4.做培训5.执行6.督导

7.追踪

8.沟通9.达标一、做什么(重要环节)具体月份有指标有频次有时限年度计划—

尽量做到二、怎么做(一)定计划二是督导各科按照“三甲标准”做好真正做到将“三甲创建”融入日常工1各科运用质量管理工具体现工作。二、工作措施(一)完善全院质量组织架构，

委员会、质量管理领导小组人员和职限为1月底。二是制定三甲创建工作

限为1月底，频次为每个月。(二)协同医教、护理、院感、

i

科室质控小组职责与活动，并督促质

时限为1月底。(三)要求几大临床科室每月召；

会议，按照标准3.1.3.1的内容进行质

本科室质量与安全数据的汇总、分析(四)一月牵头组织全院再次对

进行解读，统一全院对标准的理解和时限为2月上旬。弟理机构，完善各类组织的职责，修订全院级织架构图。

成时限：2020年2月15日。3.牵头组织对全院应知应会知识的院科两级培训和抽

查，督促全院职工对制度流程、岗位职责、操作规范等管理

文件的掌握和执行。2020年1月起持续进行。4.结合2019年底全院三甲创建考核情况，梳理我院放弃

条款和条款应达标等级上报院部，决定条款应达等级。完成

时限：2020年1月31日。各科完善台账内容后反馈回质控办审核，质

6.对照三甲评审条款，梳理院科两级应急预案，规划相续督查。

率等。完成时限：2020年2月至2020年8月。6.每月严格考核科室管理工作手册记录

7.每月严格考核“科室质量与安全管理小组活动”的开

全管理小组活动”的开展情况，要求各临反层情况，要求各临床保健医技科室按时开展小塑活、麻留鲁、做定符合本院特点的条款解读资料，并

和达标等级。完成时限：2019年1月31

日3.再次梳理条款中未制定或不适宜的制日等资料，汇总划分院科两个层面及时调整和

职能科室督导相关科室严格执行制度、规范

惰况有督查留痕迹，质控办将督查情况纳入

时限：2019年1月31日，持续督查。年2月22日，印刷成册时间2019年3月1日

级≥100%,达B级≥70%,达A≥20%

。

完成时限：2020年5.整理下发标准中涉及培训的条款，制6月30日。5.每月统一规划三甲评审条款牵头和责任科室达标任务，督促全院于6月前达到三级甲等的达标窣，即一般条款

达

C级≥90%,达B级≥60%,达A≥20%;

核心条款达C4.汇总修订和增加的制度等资料，修订旦传送至OA

和测评软件，二是分册印刷下发于取工查阅和执行。完成时限：电子档完成时间节点考核培训进度。台账完成时服：201部门和科室的应急演练方案，包括演练内容、参与科室、完成并上传月质控报告到质控办和医教科，质控办协同医教定目扬周内容1

日城能中题料青肩2.

质ri21喷3.

改编周(周二、周四)组织4.

应知应会:式5.

及村料的例6.

TJ限方B肺条饭身格7.河账带队恒临家一线叫农而声.

各层资料茶上加梯子.

把

平9功追过程计责人234经身小伟泰

”要结果划(12.21-30)时间周上周周日周18(5)534(24}o8

赢

完成完

成完成

”吧护济晨记比浩.济2完成成功科室：

科室负责人：

时间：年月

日一

月

日序号工作内容责任人完成情况对应科室其它周一周二周三周四周五周六周日12345678**&&未完成工作原因：重庆市涪陵区妇幼保健院部门(科室)月(周)工作计划及完成情况记录周计划——每周汇总进度

三

改进措施：厦小标准大重要通知：明天(1月3日)下午14:30在三楼会议室召开“三甲标准解读会”,解读内容从第一章开始，本次参加会议的人员有：所有院领导，四大部长及副部长，创健建办、院办公室、医教科、信息统计科、护理部、妇幼健康管理科、人力资源管理科、影像科、检验科、党群办公室的负责人及科室创建联络员、骨干，参会人员应带上《三甲创建任务再分解

表》书和做好会议记录。备注：“三甲标准解读会议”原则上每个工作日下午14:30都要进行。直到全书解读完毕，四大部长、副部长每次均应参会，根据解读进度临时通知其他参会科室。通过OA、短信、微信群的方式通知。重要会议要求中干回复。

内部讨论收

件

人

：时间：2018年1月2日1217星期二)(共247字)1.1.2.1是由政

府举

办

、

不以

营利

为

目

的

、

具有

公共

卫生

性质

的公

益性事业单位。(★)【C】1

.由政府举办，不得以任

何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。2.妇幼

保健院为第一设置名称(以本院执业许可证为准)。3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生

服务职能。秦德明院办院办AAC1.医院许可证C2.医院对口支援、基层指导、政府指令性任务、救灾等资料【B】符合“C”,并按照《关

于卫生事业补助政策的意见》的规定，妇幼保健院的人员、

公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生

事业机构承担工作任务情况核

定。设备购置、修缮等必要的

发展建设经费由政府安排。李

明财务科财务科1.财政预算下发的文件2.预算报告3.年终财物拨款流水账【A】符合“B”,并近2年政府提供的人员、公务和业务经费

逐步增加。李

明财务科财务科经费比较表1.1.2.2控制特需服务规模。【C】1

.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。2.住院特需

服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。何廷德医教

科临床保健科室BB1.院内确定特许门诊床位数定义标准2.床位统计数【B】符合“C”,并有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。何廷德医教

科医教

科1.医院特需服务动态管

理办法2.动态管理机制3.每月特需服务清单、

统计表4.半年评估一次妇幼健康管理科母婴保健枝术服务人员资1.2.3.3,3.3.2.2,5.1.1.2按照科室职能职责，

负责辖区面上的考试组织

院内医务人员的资格审查

监管由医教科负责。而且

在上述三个条款中，妇幼

如每年组织辖区的母婴保条款的主要工作，在于负

即医教科。如果1.2.3.3这的母婴保健技术考核合格这些争议反映出牵头

室到底是负责提醒、督促

务?医教科作为责任科室

料。没完成的工作如果

牵头科室的本职工作不则，二是存在多头交叉开

上级机构都是医务科负直接去医务科。如果牵强好

的

花

鸟

、

动.

医态

科

院

内

法

有和I医教科相关争议条款

格相关条款妇幼健康管理科受卫生健康

、成绩结果报送等，并不直

和人员管理。院内医务人员医教科日常有现成的管理资

健康管理科有一定职责，井

健技术服务考试考枝资料。责院内人员和业务监管的职

几个条款涉及辖区，那么金

证是否需要收集?科室和责任料室职责不明。,还是具体负责责任科室的,没有按照要求开展工作并

由牵头科室来完成，有难度

符合，违营了“做正确的事”

展工作，势必引起管理混乱

责这些条款，专家来检查，

地有妇幼健康管理科负责.物

及

花

及

卉

等

的

灼

清

送达成一致等前不等后丰)修制理

。度修

那

些

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制

定

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些，?

对

高

危

孕

产

妇

实

行

专

案

管3.10.2.1开设高危孕产妇

门

诊

，

有

主

要

病

种诊疗常规

，

对

高危孕产妇实行

专

案

管

理

。(

★

)【C】1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。2.

有高危孕产妇筛查制度、服务流程(

从

孕

产

保

健

→

分

娩

期

→

产

褥

期

保

健

的

连

贯

服

务

流

程

)

。3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处(科)、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨千组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。【B】符合“C”,并1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。2.高危孕产妇管理率≥98%。【A】符合“B”,并相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。5.9.4.1制定各类应急预

案。(★)【C】1.根据灾害脆弱性分析评估和分类排序确定的重点，制订本院应对各类突发事件的总体预案和部门预案、标准操作程序。

2.明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责、应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。(3.2.2.1根据法律法规、规章规

范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的

覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并

及时更新，切实保证服

务质量。【C】根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新。【B】符合“C”,并统一管理各类质量与安全管理规章、制度、规范、标准/指南等文件的制定、审核、批准、发布、修订、更新、作废等流程。【A】符合“B”,并依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管

理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育(近三年)。5.2.2.1有明确的组织架构图，

能清楚反映机构组织架

构。【C】1.有组织架构图，体现孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部四大业务部门的架构。2.组织架构图明确体现决策、控制、执行三个层次。3.依据组织架构，制订工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现

分层管理。各部门依此制订内部工作制度和流程。【B】符合“C”,并1.机构对各部门工作制度和流程统一审核、调整、更新与发布执行。2.工作制度、流程、各部门职能等有多种渠道(如编印成册、上网等)展示，方便员工查阅。【A】符合“B”,并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率

100%。要有统一的文书管理制度：公文、医疗保健的、行后的；要有统一管理、审核部门63.《医院消毒技术规范》(WS/T367-2012)。附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引

64.《医院中药房基本标准》(国中医药发〔2009〕4号)。65.《予预防接种规范》(卫疾控发(2005)373号)。妇幼保健院评审标准实施细则中引用的法律、法规及规范性文件66.《孕产期保健工作管理办法》(卫妇社发〔2011)56号〕。均由国家统一发布：67.《孕产期保健工作规范》(卫妇社发〔2011)56号〕。1.《病理科建设与管理指南(试行)》(卫办医政发〔2009〕3168.《孕前保健服务工作规范(试行)》(卫妇社发〔2007〕56号)。号

)

。

69.《中华人民共和国传染病防治法》(主席令第17号)。2.《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)。70.《中华人民共和国会计法》(主席令第24号)。3.《产前诊断技术管理办法》(卫生部令第33号)。71.《中华人民共和国劳动法》(主席令第28号)。4.《处方管理办法》(卫生部令第53号)。72.《中华人民共和国母婴保健法》(主席令第33号)。5.《大型医用设备配置与使用管理办法》(卫规财发〔2004)47473.《中华人民共和国母婴保健法实施办法》(国务院令第308号)。号)。74.《中华人民共和国侵权责任法》(主席令第21号)。6.《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔2010〕24号)。75.《中华人民共和国审计法》(主席令第48号)。7.

《儿童心理保健技术规范》(卫办妇社发〔2013〕26号)。

76.《中华人民共和国统计法》(主席令第15号)。8.《放射诊疗管理规定》(卫生部令第46号)。77.《中华人民共和国献血法》(主席令第93号)。9.《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》(国卫办妇幼发78.《中华人民共和国预算法》(主席令第21号)。〔2015〕59号)。79.《专科护理领域护士培训大纲》(卫办医发〔2007〕90号)。10.《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》(卫80.《综合医院分级护理指导原则》(卫医政发〔2009)49号〕。办发〔2007〕296号)。11.《关于完善政府卫生投入政策的意见》(财社〔2009〕66号)。

依据呢??国家法律法规，指南，规范等一、妇幼保健院评审标准实施细则中引用的法律、法规及规范性文件均由国家

统一发布：1.《病理科建设与管理指南(试行)》(卫办医政发〔2009〕31号)。2.《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)。3.

《产前诊断技术管理办法》(卫生部令第33号)。4.《处方管理办法》(卫生部令第53号)。5.《大型医用设备配置与使用管理办法》(卫规财发〔2004)474号〕。6.《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔2010〕24号)。7.《儿童心理保健技术规范》(卫办妇社发〔2013〕26号)。8.《放射诊疗管理规定》(卫生部令第46号)。9.《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》(国卫办妇幼发〔2015〕59号)。10.《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》(卫办发〔2007)

296号)。11.《关于卫生事业补助政策的意见》(财社〔2000〕17号)。12.《国家基本药物处方集》(卫办药政发〔2009〕232号)。1.将评审附件提到的

79个文件下载后。2.结合条款内和外出

听课专家们提到的

法律、法规等，收集汇总成《法律法

规》汇编，共计165个文件。3.下发全院，共科室

对照执行。《法律法规》汇

编——“妇幼保健院评审法律法规”(2017年)目录 FLFYBJY/ZKK-FL-2017 重庆市涪陵区妇幼保健院条款内容所需资料负责科室完成情况检查人时间1.1.4.1【B】有促进科室提供主动服务的制度与

措施制度医教科1.2.3.1【C】2.“四大业务部”职能任务明确，

工作制度与人员岗位职责健全，并落实。3.建立“四大业务部”组织架构、协调机

制、服务流程、质量标准、考核办法等运

行机制。1.工作制度与人员

岗位职责(报告部长、科主任、

群体保健科室)2.

完善群体保健部

服务流程李明1.3.6.1【C】有向卫生计生行政部门报送数据与

其他信息的制度与流程制度与流程信统科1.3.6.1【B】落实信息报送前的审核程序，实行

信息报告问责制。制度信统科3.1.3.1【C】1

.科主任为第一责任人，有科主任

、护士长与质量控制人员组成的科室质量

与安全管理小组，有年度工作计划及监测

重点。各科室成立管理

小组，质控办整

理后下文质控办3.2.1.1【A】确定全院各医疗保健科室的临床路

经及特定(单)病种质量监控指标的频率

、范围和方法，并实施监测。制订监测规定和

程序质控办逐条梳理标准提到有制度、流程等文件▲1谁来制定、修订。院级层面的制度、应急预案由相关职能科室依据法律法规、政策文件制定和修订——交分管领导、主要领导审核——报院部统一部门复核

(格式、错字等)——提交院办公室下文。岗位说明书(岗位职责)、诊疗常规、操作流程等由对应科室制定、

修订——分管职能科室审核——交分管领导、主要领导审核——报院部

统一部门复核(格式、错字等)——提交院办公室下文。科室应急预案、制度流程等由科室讨论制定、修订——科主任或护

士长审核——分管职能科室审核备案——提交分管领导审定。写你所做、做你所写

一专家会结合你的制度来查你所做最容易出的问题●原文下载，其他医院的名称、科别、人名等未修改，不符

合实际。●本院不能开展的诊疗技术，诊疗常规却包含，专家认为不

符合实际会重点追踪。●制度、流程等早已过时，但未更新。比如有地方粘贴的成

人心肺复苏还是2010年版。●制度名称、内容与标准要求不符。·

诸如此类

……评审标准评审要点4.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立专门

部门统一接受投诉，及时处理并反馈。4.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设

立专门部门统一管理服务

对象和医务人员投诉，及

时处理并反馈。(★)【C】1.有专门部门统一管理投诉。2.有投诉管理相关

制度及明确的处理流程。3.有明确的投诉处理时限并

得到严格执行。首问负责制【B】符合“C”,并1

.实行“首诉负责制”,科室、相关职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协

调处置机制。2.配置完善的录音录像设施的投诉接待室。符合“B”,并1.建立发言人制度.。2.持续改进有成效o注意：一是制定、修订的名称完全符合标准。二是要逐条梳理，不能放过标准里提

到的每一个制度、流程和常规。(有的制度里可以包含几个，但要所有人知晓，迎

检人员特别熟悉，能尽快提供给专家)重

庆

市

涪

陵结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》,我院自2017年起每年对临床保

健、行后制度，岗位说明书、应急预案，诊疗常规等修订和新增，并形成电子版，2018年、—

2020年每年汇总印制成册。4年来共修订或补充制度1495个、岗位职责660多个、

165个应急预案……全院现行的制度等管理文件逐步适应相关工作，在各种特色重点专科申报、上级检查等事

项中都发挥了重要作用。2

0

2

0

年

工

作

流程

汇

编区

妇

幼

保

健

院吸

妇

幼

保

健院评

审

材

料隐

媒序号资料名称1“WORD”运用技巧培叫会质量管理工具运用培训会(第一次)3质量管理工其运用培训会(第二次)4“员工跑评思”培训会8分管职能部门培训

·质量管控职能部6院内资料扫档培调讨论会7三建优沉会**-r1*t积热脸血者的墨问朝N01e:G·

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应是一管理x2中游位职质培训5后仍若点年文总术和军*88E(

四)做培训——院内目

录目

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验

之42自r44.26.ko附轩-7数触机范边评种外O

18林单重庆市归幼保健院重庆市归幼保僧院质

量

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绍

和

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用方法及示例主要内容·一、老七种工具的介绍和使用方法·二、新七种工具的介绍和使用方法·三、具体示例(我院PDCA案例分析比赛案例)三甲办/质量管理科周文正抛燥师倾

骶燥瞬倾1

2重庆市归幼保储院◆医疗质量管理工具是指为实玻医疗质量管理目标科持续改进所采用的措施、

方法和手段，◆FCA常用的七种工具：鱼骨困、检查表、控制图、柏拉图、敲点围一、、

、工具的介绍和使用方法

分屈法(旧七种工具)◆新六/七种工具金面质量管量(T9),贵量坏(PC暂环)、品管■(00)我所诊晰相关组(Dm)锻放评价、单宽种管通、防床赔径管理等。MDA胜

蚀

瞬

错工欲善其事必先利其器PDCA循环一一管理的基本思维与方法质量管理工具PDCA广东省妇幼保佳院张三强how使用营理工具?·

的C的合义中Ln)一计，相拼任务的标军要求，

电这桥学的计8一执行，东统计划C

Cmá)一位车、世击计划东统的始系与标是罗一放ACatian)一民块，处三，对总始检森物

结蒸造仔处理，成2治品融加以常定共造当性广.标准化先激的数训加以总抽，杰解决的问形放3下一个羽C婚界卫rwm院外专家来院培训P计

划D实施A处理C检查E41培训包括院级和科级两方面，包括及理论和实际操作。原则上标准要求的都应有培训，

并且要留下痕迹。一是让职工知道相关制度、流程；二是让他们掌握并执

行；三是职能科室在督查时，有

的放矢；四是不能把标准里明确备注需培训的内容漏掉。(

产

科

)

培

训

条

款

台

账编号条款内容培训对象组织科室时限备注13.13.2.1C:1.岗前培训：培训通知、课程表、签到表、图片、PPT、岗前培训结束后理论考试。2.复训：近三年爱婴医院母乳喂养知识与技能

复训资料。3.近三年季度、年度全院医护人员爱婴医院管理和母乳喂养知识与技能培训资料。4.从事母乳喂养工作医护人员(产科、新生儿科、妇女保健科、产科门诊、儿科门诊)的

知识、技能考核记录(1次/年度)。1.新招聘护士2.全院护士3.全院护士4.产科、新生儿科、妇女保健科、儿科1-3.护理部4.产科、新生儿科、妇女保健科、儿科护理部分

配23.13.2.2C:院内及辖区内母乳喂养健康宣教活动资料(活动目录、策划书、宣传折页、手册、展板

、海报、视频、PPT、图片等)。孕产妇产科33.12.2.1B符合“C”2.助产人员促进自然分娩的培训及考核(签到表、PPT、照片)记录，覆盖率100%。助产人员产科人事科分配43.4.6.4B:

科

室

制

度

学

习

记

录(

签

到

表

、

照

片

、PPT)。各临床科室组织培训53.10.3.2C:孕产妇危重症评审专家名单、记录

(

签

到

表

、

照

片

、

P

P

T

、

记

录

)

,

每

季此项为孕产妇危重症评审，每季度一次，不涉及培训63.11.2.1C:助产人员本岗位的管理制度要求培

训、考核(照片、PPT、签到表)。3.11分娩管理专业性强，由产科组织相关人员进行培训73.11.2.2C:助产人员风险防范与预警要求的培

训

记

录(

签

到

表

、

照

片

、

p

p

t

)

。3.11分娩管理专业性强，由产科组织相关人员进行培训逐条梳理，汇总提到有“培训、考核、掌握、知晓等”字眼的条款，并分解下

发到相关科室，要求院、科制定培训计划，并落实在创建督导中。

关于科室培训资料收集的补充通知院内各科：为了进一步规范各科培训资料收集方式，现对收集方式补充如下：一

、若为院级培训和多科培训，资料收集时应有培训通

知，且收集在第一位。二、考核资料包括试卷和考后情况分析，试卷应真实评

分，根据评分分析知识点掌握状况，并有针对性加强培训和

改进。三、照片打印统一为两张图片竖式排列，照片标题为“XX培训",字体为“黑体三号”不加粗。(如附件)创建办2019年1月16日关

于

科

室

培

训

资

料

收

集

的

相

关

通

知院内各科：为了改进三甲创建督查中发现各科培训资料收集方式不统一的情况，现对收集方式要求如下：一、培训资料至少应包括签到表、课件(培训内容)、

照片及考核资料。二、收集顺序依次为签到表、课件、照片和考核资料。三、签到表以院办公室下发的会议签到表为模版。四、课件应有重点和针对性，如针对不同人群和提取要素培训，以达到培训效果。五、考核资料以选择题、填空题为主，有重点，篇幅一页为宜。本通知从下发即日起执行。创建办2018年9月11日制度执行

应急演练

应知应会

安全例会(五)执行对照标准，——落实涪归保发〔2018〕212号重庆市涪陵区妇幼保健院关

于

加

强

“

三

甲

创

建

”

督

导

工

作

的

通

知院内各部、科：为促进“三甲创建”工作扎实推进，防上浦极行为和不作为行力，发现典型，纠正错误；落实区卫生计生委领导督导调研我

院创建工作的要求，现将加强我院“三甲创建”督导工作有关事

宜通知如下：一

、调整充实“三甲创建”督导小组组

长：张劲松觉委书记副组长：东蓉党委副书记张灵纪委书记、工会主段评审标准”的要求，我院“三甲全设置及成员有了较大变动，为了建工作的组织领导，保证创建目

“三级妇幼保健院”创建有关组织工作。建工作领导小组H

人员组成组长：张劲松副组长：张蓉、张灵成员：鲁阳波、范春莉、申宛冬、唐福杰、贺顺红、王峻、冯剑川、石胜华、王璠、龚烧燕、谭光义、袁林、蒙小丽、幸红、陈实、秦力弘二工作职责1.负责创建督导检查工作。2.针对在检查中发现的问题，提出相应的整改楷施和工作机制，并责成有关部门和科室限期整改。3.收集、整理创建过程中存在的问题，提交创建领导小组协

调解决。4.完成领导小组交办的其他工作。五

、信息宣传组H

人员组成组长：张灵成员：范春莉、李红、鲁阳波、中宛冬，唐播杰、贺顺红、王嫂重庆市涪陵区妇幼保健院文件涪区妇保发〔2018〕112号重庆市涪陵区妇幼保健院关于调整“三级妇幼保健院”创建工作组织的通知重庆市涪陵区妇幼保健院文件重庆市涪陵区妇幼保健院文件涪区妇保发〔2016〕36号重庆市涪陵区妇幼保健院关于成立“三级妇幼保健院”创建工作组织的四

、督导检查组(六)督导、追踪

成立组织——院级层面院内各科：为了加强全院“证创建目标和任务的妇幼保健院”创建有一

、“三级妇H

领导小组组

长

：

秦

德

明副组长：张劲松科级层面行后、医技科室1名内审员，临床保健至少医生、护士各1名。内审员协助科主任进行创

建工作，他应该比主任、护士长更熟悉，但主任仍然是第一责任人，应当统领创建工作。

实施督导重庆市涪陵区妇幼保健院文件涪妇保发〔2019〕390号重庆市涪陵区妇幼保健院关于开展2019年度全院“三甲”创建工作督导的通知院内各部、科：按照年初“三甲”创建工作计划安排，院部决定对全院“三甲”创建工作进行年终督导，通知如下：一

、督导时间2019年12月25日至2020年1月10日。二

、督导范围人

贴

女

世院领导、核心组内审员及部分科室内审员、骨干，具体安排见附件1。四

、督导方式(一)按照“三甲”条款科室任务分为综合督导组、机构管

理组、群体保健组、医疗保健组、护理院感组、药事医技组和财

务后勤组，其中医疗保健组又分为两个督导小组，共8个督导组，

分别督导所有牵头和责任科室涉及条款；对应条款具体见附件2。(二)督导标准为2019年367号文附件中的《“三甲”标准

再解读》,科室可以在“妇幼保健机构等级评审测评管理系统”

上查阅。(三)此次督导排除未开展项目和可选条款，如3.8、3.9

和3.27.2.5共15款。另少数院部讨论放弃条款，可直接评定为

D级。详见附件2。(四)督导采用现场追踪检查法，涉及多个科室共同完成时，

只要有一个科室未完成，则该等级评为不达标，同时督导人员应

在软件中备注未完成原因和科室。(五)现场将抽查职工对核心制度及与科室工作紧密联系的

制度.

常规等堂握情况。附

件

22020年“三甲”创建达标进度表说明一

、本表按照2020年院部“三甲”创建总体安排的时序表，将551款(含放弃8款)根据难易度、相关性、实际情况等因素

分配到2月至7月要求责任科室完成。二

、每月任务，牵头科室与配合科室同步完成，任务责任分解可从本表中查阅，也可以在“妇幼保健机构等级评审测评软件”

中的每月自评内查看，如：2020年2月自评。三

、本次评审，牵头条款科室在完善实际工作的同时，还需

完成测评软件资料的上传；配合科室只需要完成实际工作和资料

的准备收集，不需在软件上传资料。四

、各科应对照2019年度测评结果和质量管理科下发的年

度督导复核意见逐一完善创建工作。特别是制度、流程不适合或

仍然欠缺、工作还未开展、资料未按院部规范收集等情况要立即

整改，3月31日前必须产生实际效果。五

、质量管理科牵头核心组内审员对牵头科室条款进行督

查，牵头科室对条款配合科室的创建工作进行督查。落实任务到科室、分解到月份▲3

流程类型工作名称文号发起人我经办的步骤疏程图)步骤状态14138妇幼发文拟稿笺(新)关于2020年9月上半月仓建工作督导情况的通报秦力弘第步：科室拟稿嚣13827妇幼发文拟稿笺(新)关于2020年6月“三甲”创建任务督导情况的通报泰力第1步:科室拟稿13497妇幼发文拟稿笺(新)关于2020年5月“三甲”创建任务督导情况通报秦力弘第1步:科室拟稿嚣

嚣324

妇幼发文拟稿笺(新)蓄关于2020年4月“三甲”创建任务督导情况通报秦力弘第1步:科室拟稿23732020年3月三甲创建任务督导情况通报飘第1步:科室拟稿巴办结妇幼发文拟稿笺(新)关于2020年2月“三甲”仓创建任务督导情况的通报秦力弘第步：科室似稿已办结妇幼发文拟稿笺(新)12475员不太合理，部分委员会召开会重新调整各管理委员会文件，并员会召开会议和解决问题。(责:创建办；整改时限：2018年2析报告体现质量改进变化趋势的

理工具应用。对全院进行质量管理工具运用的领导：何廷德；责任科室：创建)。标准中需质量分析报告的条款，现将《市区专家督导“三甲创建十

、无医院安全文化建设方案或计划，医院安全文化的

给你们，请认真组织学习，并遵照执概念不清楚。整改措施：制定医院安全文化建设方案并落实。(责任领导：张灵；责任科室：院办；整改时限为2018年1月)。

重庆

十

一、规章制度没有完全结合本院实际进行修订和完八

、工作制度、流程的审核和调整等无统一规定。整改措施：院办下发全院工作制度、流程的审核和调整重庆市涪陵区妇幼规定的文件。(责任领导：张灵；责任科室：院办；整改时

关于下发市区专家督导“限为1月)。市区专家督导“三甲创建工作”整改方案重庆市涪陵区妇幼保健院文件善，资料中缺乏落实规章制度的支撑材料，更缺乏监督、检

查、持续改进提高的佐证资料。整改措施：各职能科室及责任领导修订完善规章制度，

职能科室督导执行科室落实，做好培训并持续改进。(责任

领导：各分管领导各负其责；责任科室：各职能部门负责制通报落实到由分管院

领导、科室、人追踪有时限。2017年12月14日，区卫计委组织市、区两级专家对我院“三甲创建”工作进行了督导检查评价，现将专家督导理。(责任领导：张灵；责任科室：纪检监查审计科；整改

时限为2018年1月)。请区卫建委组织专家指导、评价九、内审组织架构与管理不完善。整改措施：党群办公室负责理清完善内审组织架构与管涪区妇保发〔2017〕223号整改方案的通全院各科：200年

考核月份：4月

总分：100分

得

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分考核内客分血组织营理与质控体系考核扣分原因66隔要求及入室管理3五车阳离长本

虽女族管红员志者身份识别，音对制空★情冠宗及告知管班扣分重庆市涪陵区妇幼保健院科患者安全管理专项质控记录(

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)一、黑者去全管红票控小里：产科门诊护理管理质量督查表友目2监荡，处方的开三元您值管理，危患值报当★

不良事件，好管班东例★三应蟹妇关餐室.文姝份识别志者身份识别制童与搜序音财空处方的开三三第制空夏急情况下的口头蓝第电空模崇正务潜绩电里处方电里管王北危值报告制空多件。料管疗安会(不装》事件报档电里国疗文金助范制空正疗纠始二级管理制度疗幽投诗管三空且标值≥95%督查项目环境管理开种急诊盟务相关利崖、文件：督查原始记录产房院感质量月考核汇总表贴期住银号04002I79R躁在患者入院E28小时内定成2主级、连缺3性史、个人交、彩疏主(体结龄查(李科国液1,修国校量6移多籍62解BN名15无物资管理15无设备设施管理15王3463

72):3.28.25重庆市涪陵区妇幼保健院运行病历质量督查表

72132感染预防控制15“医疗垃圾”标识未张贴在“医疗废物”存放处的在医地方,2019

扣2分孕妇学校管理30无优质护理10无东例★督查时间：

2020.S:l

人侧,早国在随王志者抢放★督查科室：主科督查时间10.、9.3实际值天清物品及一次性医用

i的管理天描操作原则督查科室：

BS

验石年情随意提籍合格率10X10诊疗记录书写合盐率≥90%97.90y.合计扣分：科室签字：

2分质量标准：我院产科门诊护理管理质量标准监控部门：医教科督查时间：每个月2次调驾和治毒湿中使用171438111930明的24153102220VVVVV写V■V罐速构V上心山办不树↓h5为山VV督查人：4+在改变别人的同时此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。尽量将每页幻灯片的字数控0

必、,然字会以内据

计

页红歧灯片和的最好误控制

5分钟之内。此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风只有良好、有效的沟通才是解决问题的最好方法(七)沟通创建的过程本就是探索和改变的过程召开沟通协目

录调会序号资料名称1临床检验专业医疗质量控制协调会议p叶2u医疗质量管理职D能部门工作会

安皿

期3隶文乳腺科、影像科表题讨论会和文动

文4丹术中、术后输血连贯性和血液制品使用记录协调会才5科间协调会(产科、妇科、儿科、新生儿科)(见3.4.床路径、特定单病种)3.3

临6等级测评软件评牢员沟通协调会7亮斗年内沟通协周会8自助激费机相关管理及时本斗问沟通协调会协

调

会目《三级妇幼保健院标准实施细则》条款达标情况统计表(第七次—2020年12月)类别A级B级C级D圾条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比细则》条款达标情况统计表2020年5月)

自蓬报告《

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)基本条款(551条)9922.30%36769.25%53797.46%142.54%核心条款(41条)822.86%3175.61%41100%00.00%C级D级类别A级B级C级D级百分比条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比条数

百分比0.94%54198.19%101.81%基本条款(551条)531194%18134.15%3656624%18633.76%《三级妇幼保健院标准实施细则》条款达标情况统计表(第六次—2020年10月)8.05%41100.00%00.00%核心条数(41条)38.57%1229.27%338049%819.51%运细则》条款达标情况统计表

019年12月)《三级妇幼保健院标准实施细则》条款达标情况统计表(第一次—2018年6月)类别A级B级C级D级C级D级类别A级B级C级D级条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比百分比条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比8.87%4718548%8014.52%基本条救(551条)811824%24045.28%40172.78%15027.22%基本条款(548条)11225.40%39675.14%53797,99%112.01%0.98%41100.00%00.00%核心条救(41条)82286%2151.22%3073.17%1126.83%细

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表2019年6月)备注：1.C条款达标率=(A条敦+B条款+C条款)/566-E,B条

款达标率=(A条款+B条款)/566-21-E,A条款达标率=A条款/566-

107-E。核心条款(41条)925.71%3175.61%41100.00%00.00%C级D级2.我院不适用条款(E条款);3.8、3.9、3.272.5共15敖。综合如下：《三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》中第三章第八节“产前诊断技术管理”、第九节“人类辅助生殖技术管理”与3.27.25“制刻的配置与使用”共15款内容，重庆市卫生健康委未规

划审批，不是我院自行决定即可开展的项目。故上述15款为我院不适

用条款(E条款),已报重庆市卫生健康委医政医管处同意并备案。条数百分比条数百分比条数百分比条数百分比基本条款(551条)6314.19%22843.02%47486.03%7713.97%核心条款(41条)41.43%1229.27%3687.80%512.20%(八)达标——我院共组织7次院内自评工作项目类别第一章至第五章标准

条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%核心条款C等级一定要100%达标，是一票否决项。(规则未改前)三、1.具体条款与安全管理委

员会及各质量

相关委员会人

员构成合理，

职责明确。解读1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会(根据需要设置，包括但不

限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管

理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员

会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管

理委员会等)工作，确保有效的沟通。2.经批准开展

人类辅助生殖技术的妇幼保健院，应设立独立的人类

辅助生殖技术临床应用与伦理委员会。3.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。【B】符合“C”,并各委员会人员构成合理，每季度

召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，履行

职责活动有记录。支撑材料清单C解读参考1.医院质量与安全管理委员会文件及各管理委员会成立(调整)文件

(最新版)。2.各委员会会议资料。B解读参考1.各委员会会议资料。2.委员会下设职能部门履职记录(包括通知、会议记录、会议纪要、改进追踪记录)重庆市涪陵区妇幼保健院2020年3季度院质量与安全情况通报技照(三级妇幼保楚院评审标准笑施如则》(2016年歇)

和院质量与安全委员会的要求，现对2020年3季度四大业

务部工作和采统质控大交班涉及的质量与安全问题及改进

情况通报如下：一

、质量与安全问题(

一)3华度质控月通汇喜图1:2020年3奉度采统交班质量与安全问题汇总图2020年3季度院总值班质量与安全

问题汇总分析为了臾全面质控全院质量与安全管理情况，同时为院内

灾胞弱性分析收集本院发生的风险事体和数据。现对2020

年3奉度院总僮班记录的质量与安全事作通过数愣和图表的

形式进行汇总分析，具体如下：一、事件汇总通过汇总，3奉度质量与安全事

共88例，分为9类。

详见表1,吝类事件占比见图1。来1;3年座赏垦与去垒事L总分类袭由图1可以看出，孕产保楚部3奉度质控8例次问题，

共中T

例次问题出现2次及以上反复；归女保楚、计划生育

技术廉务部3举度质控76个问题，其中5例次问题重复出

现2次及以上反复；儿途保雄部3奉度愧查出52个问题，其中11例次问通重复出现2次及以上反复。(二)临床质控问通汇名独总相共259189说水事件，形施故1Y2020年3季度系统交班质量与安全问题汇总图扫文R牌计划

生育技术服务■求建付面盖8852■

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函值■三复出规公段上对面9监院质量与安全管理委员会召开2020年3季度例会院质量与安全管理委员会于10月17

日14:30在3号

楼4楼会议室召开2020年3奉度例会。会议由主任委员泰

德明主捽，共计34人参会。会上质量管理科、院办公室分别对3季度全院医疗保雄和后菊保障质量与安全问通进行了汇总分析。泰德明指出：一是3季度全院信息相关设施校障、网络

牧障及葛水事佟同比增加明显，行后科室加强邀查及整改。

二是新城院区8月份投入运行，涉及基惑、设施设备及及悠

息采统存在较多问题，行后科室加大巡视力度，及时维修、

维护，同时临床保能科室关注行后反饿的问通处理方法等，

并进行科内培训，能及时处理常规问通。质量管理科2020年10月18日3.1.3.1科主任是

科室质量与安全

管理第一责任人

,负责组织落实质量与安全管理

及持续改进相关

任务。【C】1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室

质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。2.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。【B】符合“C”,并1.各业务科室主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定(单)病种质控指标等。至少包括，但不限于：(1)医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为

大查房重点，有评价分析记录；(2)手术科室应将“非计划再次手术”

作为手术质量管理“危急值”,实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动；(3)患者安全目标(见第三章第5节)监控指标；(4)特定(

单)病种质量监控指标。2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实

施室内质控与参加室间质控。【A】符合“B”,并各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用

质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年

度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。3.1.3.1支撑材料C等级：1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组(医院及科室文件，工作制度、计划、工作记录、科室质控小组的工作制度和职责)2.科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施(质控报告、会议记录和质控交班

PPT)B等级：1.各业务科室主任负责关键质量指标(质控报告)2.提供相应数据支持(医技科室室间质评)A等级：质控报告、季度通报、半年小结、年度总结报告。内容体现有质量管理工具的运用和管理成效的变化趋势。产科2020年质量与安全管理实施方案根据三级妇幼保健院创建宾施方案要求和院部的工作要

求，为确保创建工作顺利完成，产科在科肉制定质量与安全

管理办法。相关内容如下：一

、科室质量与安全管理小翅(一)科宣质量与安全管暖小翅翅长：肖剪妈副进长：勾亮飞、刘明会、唐艳、赵竞吃、刘刑平成员：蓄泽兰、张人丹、兰娅、况常娜、耄天秀、黄琳琳、邸海英、王虹、陈五洁：(二)科室质量与安金管理小想架构图证资出重编)e.

童艳，起元丝★共二询同

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&屋在文师质。科室质量管理小组实施方案文

女来②重庆市涪陵区妇幼保健院

科室：手术麻醉科目

录一、上季度主要问题整改情况

……………4二、本季度检测指标

……………………4三、医疗指标

………………………………8四

、护理质控

…………10五、其他

…………………………………12六、本季度医疗质量及安全管理工作总结：……………12七、下季度工作计划：

…………………12I②重庆市涪陵区妇幼保健院

科室：手术麻醉科重庆市涪陵区妇幼保健院质

控

报

告手术麻醉科2020年一季度②重庆市涪陵区妇幼保健院科室：新生儿科重庆市涪陵区妇幼保健院新生儿科2020年第一季度⑧重庆市洁陵区妇幼保健院

科室：新生儿科目

录目录

…………

2一

、上季度医疗质量与安全主要问题整改情况

………………3二、第一季度监测指标

………4三、临床路径管理/单病种质量监测………

10四、合理用药管理

……………………………13五

、医院感染管理

……………14六、合理用血管理

…………………………

15七

、POCT管理

…………………17八、病历质量管理

……………………………17九、

不良事件管理

…………………………20十、核心制度的检查落实惜况

……………20十一、患者安全………………21十二、其他

……………………21十三、第一季度医疗质量及安全管理工作总结

……………22十四、下季度工作计划………………………2质

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告◎重庆市洁陵区妇幼保健院

科

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、病历质量管理十

、不良事件管理情况分析：2

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9由上图可知.2020年上半年不良事件较去年同期增加.因今年不良事件包括匿生和

护理总体上报仍数.因此今年较去年墙长明显，无一、二级事件。上报流程正确，通

过上报不良事件，积极讨论整改，以提高医疗质量，保障医疗安全。十

一、核心制度的检查落实情况(一)危急值落实情况2020年上半年危急值处理及时，记录及时，记录完整。(二)硬难病例制度落实情况2020年上半年疑难病例制度执行良好，每月均进行讨论1次.(三)交接班制度落实情况(一)科室学习情况堵训日期主讲人主讲谦题参会人员2020.01.22缴信文件新冠肺炎防控规范住院部全体医生2020.01.27微信文件科宣院感防控住院部全体医生2020.01.31微信文件妊帜合并新型冠状病毒管理策略建

议住院部全体医生2020.02.18肖雪娟医疗核心制度住院部全体医生2020.02.18肖雪娟新型冠状病毒第五版住院部全体医生2020.02.24肖雪妈新型冠状病毒第六版住院部全体医生2020.02.16肖雪娟妊振合并梅毒住院部全体医生2020.03.05肖雪妈新型冠状病毒第七版诊疗方案住院部全体医生2020.03.11刘利平分娩风险管理和预警的制度和程序住院部全体医生2020.03.11刘利平分娩风险防范的相关制度和程序住院部全体医生2020.03.25肖雪娟糖尿病诊疗管理住院部全体医生2020.03.27刘利平会阴裂伤、侧切及缝合技术住院部全体医生2020.04.08刘利平产后出血(产后出血病例分析)住院部全体医生2020.04.15肖雪妈妊娠期高血压疾病住院部全体医生2020.04.21刘利平新生儿复苏住院部全体医生2020.05.13肖雪娟胎盘早剥住院部全体医生2020.05.18刘利平危急值报告处置及项目范围(2020版)住院部全体医生2020.05.20雷泽兰手术管理住院部全体医生2020.05.26刘利平肩难产住院部全体医生2020.05.26周朝宏新生儿呛奶的预防及处理产科全体医务人员2

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错别字，需要各位匿师尤其是平常书写病历时多注意细节方面的问题.◎重庆市洁陵区妇幼保健院

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无(四)其他核心制度落实中存在的问题1.三级查房制度，有少数病例主治医师查房1周小于2次入院前3天无副主任及以

上医师查房，2.会诊制度，会诊意见未记入病程记录，有少数病例未及时书写请会诊记录。十二、患者安全2020年上半年度患者安全目标控制在较好指标内，无跌倒、坠床，急救设备、设施、

药品正常，手术部位标识及安全核查执行率100%.十三、其他小运用图表等质量管理工具，体现质量与安全的数据变化趋势200

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