外伤协议书范本

外伤协议书范本甲方（受伤方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（责任方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方因[具体外伤事件]受到身体伤害，乙方对该外伤事件负有一定责任，经双方友好协商，就甲方因外伤所产生的相关事宜达成如下协议：一、外伤事件概述1.事件经过：[详细描述外伤事件发生的时间、地点、具体情形等，例如：[具体日期]，在[具体地点]，甲方因乙方[具体行为]导致身体受到伤害，受伤部位为[具体部位]，受伤程度经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果]。]2.相关证据：双方确认，与本次外伤事件相关的证据包括但不限于[列举相关证据，如医院诊断证明、病历、现场照片、证人证言等]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方承担因本次外伤所产生的合理费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费等。有权要求乙方按照本协议约定履行赔偿责任。2.义务积极配合治疗，遵循医生的治疗建议，采取合理的康复措施，以促进身体尽快康复。如实向乙方提供与外伤事件及治疗相关的信息和资料，不得隐瞒或虚报。在本协议履行过程中，不得故意扩大损失或制造不必要的费用支出。（二）乙方权利义务1.权利在合理范围内，有权对甲方的治疗情况及费用支出进行核实和监督。对于甲方故意扩大损失或不合理的费用要求，有权提出异议并拒绝承担相应部分。2.义务承担因本次外伤事件导致甲方产生的合理费用，具体费用范围及支付方式按照本协议约定执行。协助甲方办理与外伤治疗及赔偿相关的手续，提供必要的证明和文件。按照本协议约定的时间和方式履行赔偿义务，不得拖延或拒绝支付。三、费用承担及支付方式（一）费用范围1.医疗费：包括甲方因外伤在[医疗机构名称]接受治疗所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项费用，以医院出具的正式发票为准。2.误工费：根据甲方的实际误工情况，按照甲方正常工作期间的平均工资标准计算，误工期限以医院出具的诊断证明及病假条为准。甲方应提供劳动合同、工资单、误工证明等相关材料予以证明。3.护理费：若甲方因外伤需要专人护理，护理费按照当地护工从事同等级别护理服务的劳务报酬标准计算。护理期限根据甲方的伤情及医生建议确定，甲方应提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证等相关材料。4.营养费：根据甲方的伤情，参照医疗机构的意见，按照每天[X]元的标准计算营养费，营养期限为[具体天数]。5.其他费用：如交通费、住宿费等，根据甲方因外伤治疗及处理相关事宜实际发生的合理费用，凭有效票据计算。（二）支付方式1.乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，向甲方支付医疗费的[X]%作为预付款，即人民币[具体金额]元。预付款用于甲方前期的紧急治疗费用。2.在甲方治疗结束后，乙方应根据甲方提供的全部费用清单及相关证明材料，在[X]个工作日内支付剩余的医疗费、误工费、护理费、营养费及其他费用共计人民币[具体金额]元。3.甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方出具收款凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报与外伤事件及治疗相关的信息和资料，导致乙方多承担不必要的费用，甲方应返还乙方多支付的费用，并按照多支付费用的[X]%向乙方支付违约金。2.若甲方在本协议履行过程中，故意扩大损失或制造不必要的费用支出，乙方有权拒绝承担相应部分费用，并要求甲方自行承担该部分损失。甲方还应按照扩大损失或不合理费用金额的[X]%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未付费用及违约金，同时承担甲方因主张权利所产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.若乙方拒绝承担本协议约定的赔偿责任，甲方有权通过法律途径解决争议，乙方应承担甲方因此所产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费等，并按照应承担赔偿金额的[X]%向甲方支付违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订