气管镜诊疗协议书

气管镜诊疗协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方需要进行气管镜诊疗，甲方具备提供该诊疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就气管镜诊疗事宜达成如下协议：一、诊疗服务内容及标的物描述（一）诊疗项目甲方将为乙方提供气管镜诊疗服务，具体包括但不限于以下内容：1.气管镜检查：通过将气管镜经口腔或鼻腔插入气道，直接观察气管、支气管内部的病变情况，如肿物、炎症、出血等，并可取组织进行病理检查，以明确病变性质。2.治疗：根据检查结果，可能进行的治疗措施包括但不限于异物取出、止血、激光治疗、冷冻治疗、支架置入等。（二）诊疗目的本次气管镜诊疗旨在诊断乙方气道疾病的病因、性质及程度，为后续治疗提供准确依据，缓解乙方的不适症状，提高乙方的生活质量，尽可能改善病情。（三）诊疗预期效果1.明确气道病变的诊断，确定病变的性质（如良性肿瘤、恶性肿瘤、炎症等）、范围及程度。2.通过相应的治疗措施，缓解乙方的咳嗽、呼吸困难、咯血等症状，改善呼吸功能。3.对于可治愈的疾病，达到治愈或明显改善病情的效果；对于不可治愈的疾病，控制病情进展，延长生存期，提高生活质量。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与诊疗相关的病史、症状、过敏史等信息。根据乙方的病情及身体状况，制定合理的诊疗方案，并有权调整诊疗方案，但应提前告知乙方并说明理由。在诊疗过程中，如因乙方病情紧急或其他特殊情况，有权采取必要的紧急救治措施。按照国家有关规定收取诊疗费用。2.义务向乙方充分说明气管镜诊疗的目的、方法、风险、注意事项等内容，确保乙方在充分了解相关信息的基础上作出是否接受诊疗的决定。安排具备相应资质和经验的医护人员进行诊疗操作，严格遵守诊疗规范和操作规程，保证诊疗服务的质量和安全。对诊疗过程中获取的乙方个人信息和医疗资料予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。在诊疗过程中密切观察乙方的病情变化，及时调整诊疗方案，如遇重大病情变化或诊疗风险，应及时告知乙方及家属，并采取相应的应对措施。诊疗结束后，为乙方提供必要的诊疗建议和康复指导，如需要，出具书面的诊疗报告和康复建议。（二）乙方权利义务1.权利有权了解气管镜诊疗的相关信息，包括诊疗目的、方法、风险、注意事项等，对不明确的问题有权向甲方医护人员进行询问。根据自身情况和意愿，自主决定是否接受气管镜诊疗及诊疗方案。在诊疗过程中，有权要求甲方医护人员按照诊疗规范和操作规程进行操作，保障自身的安全和权益。对甲方的诊疗服务质量有监督的权利，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供与诊疗相关的病史、症状、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此造成的不利后果。按照甲方的要求进行各项术前检查和准备工作，如签署知情同意书、配合完成实验室检查、影像学检查等。按照约定的时间和地点前来接受诊疗，如因特殊情况需要更改时间或地点，应提前通知甲方。在诊疗过程中，积极配合甲方医护人员的工作，遵守诊疗场所的规章制度，不得干扰诊疗秩序。按照国家有关规定和双方约定支付诊疗费用。三、诊疗费用及支付方式（一）诊疗费用1.本次气管镜诊疗的总费用为人民币元（大写元整）。费用明细如下：气管镜检查费：元；病理检查费：元；治疗费用（如有）：元；其他费用（如护理费、材料费等）：元。2.上述费用为预估费用，如在诊疗过程中因病情需要增加诊疗项目或发生其他特殊情况导致费用增加，甲方应提前告知乙方，经乙方确认后，乙方应按照实际发生的费用支付。（二）支付方式乙方应在签署本协议时支付诊疗费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；剩余费用在诊疗结束后个工作日内支付完毕。乙方可选择以下支付方式：1.现金支付：乙方直接以现金形式支付给甲方。2.银行转账：乙方将款项转账至甲方指定的银行账户，账号信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、诊疗风险及告知（一）诊疗风险气管镜诊疗虽然是一种较为成熟的诊疗技术，但仍存在一定的风险，主要包括但不限于以下方面：1.麻醉风险：在进行气管镜诊疗时，可能需要使用麻醉药物，存在麻醉药物过敏、呼吸抑制、低血压等麻醉相关风险。2.气道损伤风险：气管镜插入气道过程中，可能导致气道黏膜损伤、出血、穿孔等，严重时可能引起呼吸困难、气胸等并发症。3.心血管系统反应风险：诊疗过程中可能刺激迷走神经，引起心律失常、血压下降等心血管系统反应。4.感染风险：操作过程中如果消毒不严格，可能导致呼吸道感染，增加患者发生肺炎等感染性疾病的几率。5.其他风险：如异物残留、窒息、呼吸衰竭等罕见但严重的风险。（二）风险告知甲方在诊疗前已向乙方充分说明上述诊疗风险，并提供了详细的书面告知书，乙方已认真阅读并理解告知书内容，自愿承担诊疗过程中可能出现的风险。如乙方对诊疗风险有任何疑问或担忧，可随时向甲方医护人员进一步咨询。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供诊疗服务，或因甲方医护人员的过错导致诊疗服务质量不符合要求，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的诊疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如医疗费、误工费、护理费等）以及乙方的精神损害抚慰金等。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息和医疗资料，给乙方造成不良影响或损害的，甲方应承担相应的法律责任，消除不良影响，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付诊疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金；逾期超过日的，甲方有权暂停诊疗服务，并要求乙方支付已发生的诊疗费用及违约金。2.若乙方未如实提供与诊疗相关的信息，导致甲方误诊或误治，给乙方造成损害的，乙方应自行承担相应的后果，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方违反诊疗场所的规章制度，干扰诊疗秩序，影响诊疗工作正常进行的，甲方有权要求乙方改正；如乙方拒不改正，甲方有权终止诊疗服务，已收取的诊疗费用不予退还，乙方还应赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议生效及变更本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。（二）通知与送达双方在本协议中填写的地址和联系方式为有效送达地址和联系方式。任何一方如需向对方发送通知或文件，应以书面形式（包括但不限于信函、电子邮件、传真等）按照上述地址发送，如通过邮寄方式送达，以邮件签收之日视为送达之日；如通过电子邮件或传真方式送达，以对方收到邮件或传真之日视为送达之日。一方变更地址或联系方式的，应及时书面通知对方，否则因此导致的通知无法送达的后果由变更方自行承担。（三）不可抗力本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。因不可抗力事件导致一方无