外伤医保协议书

外伤医保协议书甲方：[医保机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方：[外伤患者姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因遭受外伤需要接受医疗救治，并希望通过医保报销相关医疗费用，甲方作为医保机构，负责医保业务的管理和实施。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方外伤医保报销事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.外伤情况乙方于[外伤发生日期]，在[外伤发生地点]因[详细外伤原因]导致身体受到伤害。受伤部位包括[具体受伤部位列举]，伤情经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果]。2.医疗服务乙方在受伤后，前往[就医医疗机构名称]接受治疗。治疗过程包括但不限于门诊检查、诊断、治疗，住院治疗期间的床位费、护理费、诊疗费、药品费等相关医疗服务费用。具体医疗服务明细以乙方实际发生并提供的有效医疗票据及病历记录为准。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方的外伤情况及就医合理性进行审核，包括但不限于外伤原因的真实性、就医医疗机构的合规性、医疗费用的合理性等。根据审核结果，决定是否给予乙方医保报销以及报销的比例和金额。2.义务按照国家及地方医保政策法规的规定，为乙方办理医保报销手续，提供医保报销服务。在收到乙方完整的医保报销申请材料后，应在规定的时间内完成审核，并将审核结果及时通知乙方。对乙方提交的医保报销申请材料负有保密义务，不得泄露乙方的个人隐私信息及医疗费用信息。（二）乙方权利义务1.权利有权按照医保政策法规的规定，申请医保报销其因外伤产生的合理医疗费用。在甲方审核过程中，有权对审核结果提出异议，并提供相关证据材料进行申诉。2.义务如实向甲方陈述外伤发生的原因、经过及就医情况，不得隐瞒或虚报相关信息。按照甲方要求，及时提供完整、真实、有效的医保报销申请材料，包括但不限于身份证、病历、诊断证明、医疗费用票据等。配合甲方对其外伤情况及就医合理性进行调查核实，如实地提供相关信息和证据。三、医保报销流程及标准（一）报销流程1.乙方在完成外伤治疗后，应在规定的时间内（一般为出院后[X]个工作日内），向甲方提交医保报销申请材料。2.甲方收到乙方的申请材料后，对材料进行初审，如材料不齐全或不符合要求，应一次性告知乙方需要补充的材料内容。3.甲方对乙方的外伤情况及就医合理性进行审核，必要时可要求乙方提供进一步的证明材料或进行调查核实。审核期限一般为自收到完整申请材料之日起[X]个工作日内。4.审核通过后，甲方按照医保报销标准计算报销金额，并将报销金额支付至乙方指定的银行账户或通知乙方领取。（二）报销标准1.医保报销范围按照国家及地方医保政策法规规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围执行。乙方因外伤发生的符合医保报销范围的医疗费用，甲方按照以下比例进行报销：[具体报销比例1，适用于某类费用或某种情况][具体报销比例2，适用于另一类费用或另一种情况]……2.乙方因外伤发生的不符合医保报销范围的医疗费用，甲方不予报销。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间完成审核并通知乙方审核结果，每逾期一日，应按照未报销金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方无故拒绝为乙方办理医保报销手续或故意减少报销金额，应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照未报销金额的[X%]向乙方支付违约金。3.若甲方泄露乙方的个人隐私信息及医疗费用信息，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方隐瞒或虚报外伤发生的原因、经过及就医情况，导致甲方错误审核并给予医保报销的，乙方应返还已报销的全部金额，并承担甲方因此遭受的全部损失。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方按照已报销金额的[X%]支付违约金。2.若乙方未按照甲方要求及时提供完整有效的医保报销申请材料导致审核延误或无法报销的，责任由乙方自行承担。3.若乙方不配合甲方对其外伤情况及就医合理性进行调查核实，甲方有权暂停办理其医保报销手续，并要求乙方承担因此造成的一切后果。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日