妊娠期甲状腺功能异常的诊治(课堂)

妊娠期甲状腺功能异常的诊治

12020/3/25高发的甲状腺疾病10个大城市，15181名受试者近1/3的成人患有甲状腺疾病（包括甲状腺结节）病因：生活方式改变，食盐加碘、污染、检测灵敏度滕卫平等.中国十城市甲状腺疾病流行病学调查%22025/12/26病例126岁，停经20周。8周前查甲功：TSH8.5mIU/L,FT3、FT4正常。称“太忙没有来专科看”“看报告的时候医生没强调有什么问题”……28岁，停经18周。5周前查甲功：TSH82.5mIU/L,FT3、FT4正常。门诊医生给优甲乐25ugqd

一月余复查TSH32mIU/L病例232025/12/26甲状腺激素的合成TPO42025/12/26功能指标：总T4（TT4），游离T4（FT4）总T3（TT3），游离T3（FT3）促甲状腺激素TSH蛋白和自身免疫指标：甲状腺球蛋白（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）

TSH-受体抗体（TRAb）甲状腺实验室诊断指标52020/3/25T3与T4T4全部由甲状腺分泌而来T315％－20％由甲状腺分泌，80％为T4在外组织脱碘而来FT3、FT4T3、T4大部分与血浆蛋白(主要为TBG)结合，其余为0.02%的FT4和0.2％的FT3.T3是实际发挥作用的甲状腺激素，T4是储备形式62025/12/26TSH检测的临床意义甲亢时TSH是降低最早、反应最灵敏的激素；

甲减患者血清TSH升高也最显著；亚临床甲亢/甲减的诊断有赖于TSH的检测TSH升高是原发性甲减治疗的主要观察治标；甲亢治疗中TSH恢复最慢，但对于病情的缓解具有重要的提示意义。72025/12/26下丘脑-垂体-甲状腺轴Williamsendocrinology,12thEdition原发性甲状腺疾病：反向改变原发性甲亢：TSH↓，FT4↑；FT3↑原发性甲减：TSH↑，伴或不伴FT4↓，严重时FT3↓继发（中枢）性甲状腺疾病：同向改变甲亢：激素均↑甲减：激素均↓82025/12/26TRab:甲亢的病因下丘脑垂体甲状腺碘离子通道效应器官刺激性自身抗体（TRAb）与TSH受体结合92025/12/26TRAb的临床应用甲状腺毒症的鉴别突眼的鉴别甲亢预后的判断产后新生儿甲亢的预测102025/12/26TPOAb与TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的标志TPOAb：针对TPO上多个抗原决定簇，以多为IgG抑制I的氧化和有机化；诱发甲状腺细胞的免疫破坏滴度与甲状腺损伤的速度基本平行TgAb:针对腺泡内的TG可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。112025/12/26妊娠与甲状腺功能异常的诊治122025/12/26201120122017132025/12/26妊娠甲亢和甲减如何诊断？1142025/12/26妊娠期间甲状腺激素的变化TSH水平降低发生在妊娠第8-14周诊断甲亢/甲减应考虑这一甲功变化规律152025/12/26妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围2011年ATA推荐：TSH:T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L许多数据不支持这一切点。2017年ATA建议TSH上限需因地制宜如无法获得准确数据，则以0.5-4.0mIU/L作为参考范围162025/12/26妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围既往认为妊娠期间TT3和TT4诊断价值较小（受到TBG的影响）2017版ATA指南认为，FT4检测技术不完全可靠可以采用TT4进行甲功判断：16w后，TT4为正常上限的的1.5x，稳定到生产早中孕：7周开始，每增加1周，TT4上限增加5%：ULN+5%×（W-7）172025/12/26妊娠期检测到TSH低都需要干预吗？2182025/12/26HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClin

EndocrirolMetab,1979hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制有10%-20%的孕妇可出现TSH低于0.1mU/LhCG浓度每增加10000IU/L,血清TSH浓度减少0.1mIU/LhCG相关的甲亢被称为妊娠甲亢综合征（SGH）192025/12/26SGH症状与体征如下：心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压差>50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高SGH临床特点是8-10周起病，自发缓解妊娠甲亢综合征的诊断和鉴别诊断：

202025/12/26通常甲亢的临床表现较轻,甲状腺肿大轻微，甲亢患者可伴有眼征、甲状腺区震颤或血管杂音、胫前粘液性水肿甲亢患者TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性，

SGH则阴性SGH在葡萄胎、多胎妊娠、妊娠剧吐综合征的患者当中多见SGH通常无须特殊处理，对症支持治疗即可，可自发缓解妊娠甲亢综合征与GD的鉴别诊断和治疗212025/12/26妊娠期甲减应该怎么治疗？3222025/12/26流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组232025/12/26推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B妊娠期临床甲减的诊断标准242025/12/26推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须迅速给予治疗推荐级别：A指南指出：

临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的252025/12/26母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822KrassasGE,PoppeK,GlinoerD.EndocrRev.2010StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.262025/12/26孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A妊娠期临床甲减的治疗目标272025/12/26妊娠期临床甲减治疗：L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T425%-30%妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35％-45％，甲状腺破坏一般增加70％-75％治疗监测：妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6周测定一次TSH。282025/12/26亚临床甲减与单纯低T4该怎么处理4292025/12/26推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A妊娠期亚临床甲减的诊断标准亚临床甲减同样可增加母婴不良结局的风险，尤其是减少IQ302025/12/26TPO抗体阳性增加流产风险HumanReproductionUpdate,Vol.17,No.5pp.605–619,2011TPO抗体阳性流产风险增至3.73倍还可能增加早产及胎儿发育异常的风险312025/12/26综合认知评分下降10.5分后代7-9岁认知评分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)评分妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响322025/12/26一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4干预，会减少不良妊娠结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B2017年ATA指南：对TPO阳性或有不良妊娠史、TSH位于2.5-ULN之间的患者，可考虑给L-T4治疗（弱证据强度）332025/12/26亚临床甲减：（

Subclinicalhypothyroidism）3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，

本指南（2012，中国）既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。C2017年ATA指南：考虑给予L-T4治疗（强烈推荐，弱证据强度）342025/12/264-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐常规给予治疗。CIsolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg-nancy.LevelC-USPSTF低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）352025/12/26推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标妊娠期甲减的监测推荐级别：B362025/12/26妊娠期甲亢该如何处理？5372025/12/26母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡发生率增加

低出生体重儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％妊娠期严重甲亢的危害轻度的甲亢是相对安全的382025/12/26妊娠期ATD：既往的观点

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巯咪唑

（MMI）胎盘通过率低较高发热、皮疹1-5%

1-5%粒细胞缺乏0.2-0.5%0.2-0.5%

（无明显剂量相关）（剂量相关）肝脏毒性肝炎（罕见急性肝衰竭）胆汁淤积（绝大多数不致命）药物选择（2011-2012指南）T1期T2、T3期392025/12/26ATD相关的胎儿畸形MMI：皮肤缺损、后鼻孔/食道缺损、腹壁缺损、室间隔缺损等PTU：头颈部囊肿、尿道下裂等孕早期暴露，两者的畸形发生率均在2-4%PTU的畸形严重程度似乎轻于MMI402025/12/26ATA2017年的新建议接受小剂量ATD（PTU100-200mg以内，