新型护理技术实操免疫治疗患者护理课件

新型护理技术实操免疫治疗患者护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为肿瘤内科工作了12年的护士，我见证了癌症治疗从“谈癌色变”到“精准攻坚”的变迁。近年来，免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂、CAR-T细胞疗法）的崛起，为晚期肿瘤患者打开了“生存之门”——它不像化疗“杀敌一千自损八百”，而是激活患者自身免疫系统攻击癌细胞，部分患者甚至能实现长期“带瘤生存”。但免疫治疗也带来了新挑战：其特有的“免疫相关不良反应”（irAEs）可能累及全身多器官，从轻微皮疹到致命性肺炎、结肠炎，护理稍有疏漏便可能影响疗效甚至危及生命。我所在的科室2020年成立了“免疫治疗护理专病小组”，通过系统培训、案例复盘、多学科协作，逐步摸索出一套“全周期、精准化”的护理模式。今天，我想用科里一位晚期肺癌患者的真实案例，和大家分享免疫治疗患者护理的实操经验——从评估到干预，从并发症管理到心理支持，每一步都需要“眼尖、手稳、心细”。02病例介绍病例介绍2022年9月，56岁的李女士因“咳嗽、胸痛2月，加重伴气促1周”收入我科。她是一名中学语文老师，性格要强，确诊前还在给高三学生补课。胸部CT提示右肺占位（大小约5.8cm×4.2cm），纵隔淋巴结转移，病理活检为肺腺癌（T3N2M1a，IV期），基因检测无EGFR/ALK突变，PD-L1表达阳性（TPS70%）。经多学科讨论，制定了“帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合化疗（培美曲塞+卡铂）”的一线治疗方案。第一次见李女士时，她坐在病床边攥着治疗同意书，手指微微发抖：“护士，这个‘免疫药’真的比化疗好吗？会不会像电视里说的，反而把身体打垮了？”她的女儿小吴在一旁红着病例介绍眼眶补充：“我妈怕副作用，之前化疗吐得吃不下饭，现在一听要打新针剂就紧张……”治疗第3周期后，李女士复查CT提示肿瘤缩小30%（部分缓解），但第4周期后开始出现乏力、腹泻（每天5-6次稀便）、双侧眼睑水肿。我们意识到，这可能是免疫治疗引发的不良反应，一场“精准护理战”就此拉开。03护理评估护理评估针对免疫治疗患者，护理评估需覆盖“生理-心理-社会”三维，尤其要关注irAEs的早期迹象。结合李女士的情况，我们做了以下系统评估：生理评估（动态监测）生命体征：体温36.8℃（正常），心率88次/分（稍快），血压120/75mmHg（正常），血氧饱和度96%（未吸氧状态）。症状观察：主诉乏力（NRS评分4分，0-10分）、每日腹泻5次（稀便，无黏液脓血）、眼睑水肿（按压有轻度凹陷），无咳嗽、胸痛、发热。实验室指标：血常规（白细胞5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%）、肝肾功能（ALT45U/L↑，AST38U/L，肌酐65μmol/L）、甲状腺功能（TSH5.8mIU/L↑，FT410.2pmol/L↓）、便常规（无白细胞、潜血阴性）。营养状况：身高158cm，体重48kg（近3月下降3kg），NRS-2002营养风险评分3分（存在营养风险）。心理评估通过PHQ-9抑郁量表（得分8分，轻度抑郁）和GAD-7焦虑量表（得分10分，中度焦虑）评估，李女士主要焦虑点：“腹泻是不是病情进展？”“激素治疗会不会发胖？”“还能回学校上课吗？”其女儿小吴因长期陪护照料，也出现睡眠障碍（自述“半夜总醒，怕妈妈出状况”）。社会支持评估李女士家庭支持良好：丈夫退休后全程陪护，女儿在本地工作可每日探视；经济方面，医保覆盖部分免疫治疗费用，自付压力可控；但患者本人“不愿麻烦学生”，拒绝了同事轮流探病的提议，社交圈较封闭。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：免疫相关不良反应（irAEs）（甲状腺功能减退、免疫性肠炎、药物性肝损伤）——依据：TSH升高、FT4降低；腹泻症状；ALT轻度升高。营养失调：低于机体需要量——依据：体重下降、NRS评分3分、腹泻导致营养吸收障碍。焦虑/恐惧（与治疗效果不确定性、不良反应担忧有关）——依据：GAD-7评分10分、反复询问“会不会治不好”。知识缺乏：缺乏免疫治疗不良反应识别及自我管理知识——依据：患者对“irAEs与肿瘤进展的区别”“激素使用注意事项”认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“个体化+多学科”的护理方案，核心是“早识别、快干预、强支持”。目标1：72小时内明确irAEs类型并控制症状，避免进展为3级以上不良反应措施：精准监测：每4小时记录腹泻次数、性状（用“布里斯托大便分型”指导患者自报）；每日晨起测量体重、眼睑水肿程度（标记按压凹陷深度）；每2日复查甲状腺功能、肝酶（ALT/AST）、电解质（尤其血钾）。多学科协作：联系肿瘤科、内分泌科、消化科会诊，结合症状（腹泻+甲减）和实验室结果，确诊为“2级免疫性肠炎+2级甲状腺功能减退”，予泼尼松（1mg/kg/d，2周后逐渐减量）、左甲状腺素钠（50μg/d）治疗。护理目标与措施对症护理：腹泻时指导患者“少量多次饮水（每次100-150ml）”，避免高纤维、乳糖食物（如牛奶、芹菜）；眼睑水肿者抬高头部15，避免睡前2小时饮水，用冷毛巾（4℃）间歇外敷（每次10分钟）。目标2：2周内改善营养状况，体重增加≥0.5kg措施：饮食指导：制定“低渣、高蛋白、易消化”食谱（如蒸蛋羹、鱼肉泥、藕粉），每日加餐2次（酸奶、营养糊）；腹泻缓解后逐步过渡至软食（如烂面条、软米饭）。营养补充：经口摄入不足时（每日热量＜1500kcal），短期（3-5天）补充肠内营养剂（瑞代，500ml/d，分2次口服）。护理目标与措施记录与反馈：让患者用“饮食日记”记录每日进食量，护士每日核对并调整方案（如患者反馈“喝牛奶胀气”，即替换为无乳糖奶粉）。目标3：1周内焦虑评分降低至GAD-7≤7分（轻度焦虑）措施：认知行为干预：用“思维导图”对比irAEs与肿瘤进展的区别（如“肿瘤进展多伴胸痛、咯血，irAEs多为全身症状”），结合李女士的CT结果（肿瘤未增大），缓解“腹泻=病情恶化”的错误认知。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受同类治疗且康复的患者）视频连线，分享“我当时也腹泻，调整饮食+激素后1周就好了”的经验；鼓励家属参与护理（如丈夫学习做腹泻期餐食），增强患者“不是一个人在战斗”的感受。护理目标与措施放松训练：指导每日15分钟“正念呼吸”（用手机APP计时，专注感受呼吸进出鼻腔的温度变化），睡前听轻音乐（患者选择了自己喜欢的古筝曲《高山流水》）。目标4：出院前掌握irAEs自我管理要点，能正确识别“需立即就医”的症状措施：分层宣教：用“一图读懂”形式总结重点（如“腹泻＞4次/天、发热＞38.5℃、呼吸困难→立即来院”）；针对李女士教师身份，用“板书式”讲解（在白板上画表格对比“正常反应”与“危险信号”）。情景模拟：模拟“在家腹泻加重”的场景，让患者复述处理步骤（“先记录次数，喝口服补液盐，2小时内无缓解联系护士”），护士纠正错误（如“不要自行吃止泻药，可能掩盖病情”）。护理目标与措施随访工具：发放“症状监测手册”（含体温、大便次数、体重记录表），建立微信随访群（责任护士+患者+家属），约定每日19:00反馈当日情况。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的irAEs可累及全身，护理的关键是“早发现、早分级、早处理”。结合李女士的案例及临床经验，总结常见并发症的观察与护理要点：1.皮肤毒性（最常见，发生率20%-40%）观察：治疗后2-4周出现，表现为斑丘疹（常见于躯干、四肢）、瘙痒，严重者水疱、脱屑。护理：避免抓挠（剪短指甲，戴棉质手套）；用温水（37℃左右）清洁皮肤，禁用肥皂；轻度皮疹（1级）外用保湿霜（如凡士林），中重度（2级以上）遵医嘱用激素软膏（如地塞米松乳膏），并观察有无继发感染（红肿、渗液）。并发症的观察及护理2.胃肠道毒性（腹泻/结肠炎，发生率10%-30%）观察：腹泻次数（1级：＜4次/天；2级：4-6次/天；3级：≥7次/天或失禁）、大便性状（有无黏液、脓血）、伴随症状（腹痛、发热）。护理：1-2级腹泻指导“低纤维饮食”（避免粗粮、蔬菜），口服补液盐（ORS）；3级以上需禁食、静脉补液，监测电解质（尤其血钾），警惕肠穿孔（剧烈腹痛、腹肌紧张）。3.内分泌毒性（甲状腺/肾上腺功能异常，发生率5%-15%）观察：甲状腺功能减退表现为乏力、怕冷、水肿；亢进则为心悸、多汗、体重下降。肾上腺功能不全可出现低血压、恶心、低血糖。护理：治疗前常规筛查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、皮质醇；治疗中每月复查，出现症状及时联系医生调整激素替代治疗（如左甲状腺素、氢化可的松）。并发症的观察及护理4.肺炎（最致命，发生率3%-5%）观察：干咳、进行性呼吸困难（活动后加重）、低氧血症（血氧＜93%），早期CT可见磨玻璃影。护理：治疗中警惕“感冒样症状”（可能是肺炎前兆），鼓励患者每日记录“爬楼梯气促程度”（如“之前能爬3层，现在只能爬1层”需警惕）；一旦怀疑，立即暂停免疫治疗，予高剂量激素（甲泼尼龙2mg/kg/d）。07健康教育健康教育免疫治疗是“持久战”，患者的自我管理能力直接影响疗效。我们的健康教育贯穿“治疗前-中-后”全周期：治疗前：重点消除误区，建立信任。用“免疫细胞作战”动画讲解原理（“药物就像给T细胞‘松绑’，让它们精准打癌细胞”）。强调“不良反应≠治疗无效”（约30%出现irAEs的患者疗效更好）。指导“治疗前准备”（剪短发方便脱发护理，备宽松衣物减少皮肤摩擦）。治疗中：聚焦症状监测与配合。教会“症状日记”填写（时间、症状、程度、已处理措施），如“今日14:00出现皮疹，瘙痒评分3分，涂了保湿霜，2小时后缓解”。健康教育强调“用药依从性”（如PD-1抑制剂需按时输注，漏打可能影响疗效）。01生活方式指导（戒烟酒、避免接种活疫苗、适度运动如散步）。02治疗后：注重长期随访与心理重建。03出院后1个月内每周电话随访（重点问“大便次数、有没有乏力加重”），3个月后每2周随访。04提醒“即使复查正常，也要警惕迟发性irAEs”（部分患者治疗结束后6个月仍可能出现甲状腺功能异常）。05鼓励回归社会（如李女士出院3个月后，开始在家给学生线上辅导，她说“能帮孩子们复习，我觉得自己又有价值了”）。0608总结总结回想起李女士出院时的场景：她站在护士站，把一叠手写的“免疫治疗注意事项”递给我——那是她整理给同病房病友的，字迹还是熟悉的语文老师风格，工整又温暖。“小周护士，多亏你们一步步教我，