雇主险合同2025年理赔细则

雇主险合同2025年理赔细则本合同由投保人（以下简称“雇主”）与保险人（以下简称“保险公司”）订立，以资共同遵守。第一条投保人、被保险人与保险标的1.1投保人系合法的用人单位，其名称为：__________________________，统一社会信用代码/注册号：__________________________，法定代表人/负责人：__________________________，地址：__________________________。1.2被保险人系投保人，即本合同所载的雇主。1.3保险标的：本合同旨在承保被保险人作为雇主，依法应当对其全日制或非全日制雇佣的员工（以下简称“员工”）在执业活动中遭受的人身伤亡，依法应由被保险人承担的赔偿责任。第二条保险责任2.1在保险期间内，若被保险人的员工在执业活动中遭受意外伤害或患职业疾病，导致身故、伤残或产生医疗费用支出，且该等伤亡或费用支出依法应由被保险人承担赔偿责任，在投保人足额缴纳保费后，保险公司依据本合同约定，在承保风险范围内承担赔偿保险金的责任。2.2赔偿范围包括但不限于：(a)医疗费用：员工因意外伤害或职业疾病治疗产生的，符合本合同约定的合理且必需的医疗费用，包括门诊、住院、药品、手术、检查、康复等费用。(b)误工费：根据员工遭受事故伤害或职业病导致无法正常工作的时间，依照员工本人在事故发生前一定时期（通常为前12个月）的平均工资收入（不超过当地上年度社会平均工资三倍的部分）计算的赔偿。(c)护理费：根据员工治疗需要，参照当地护工标准或聘请护工的实际支出，或由医疗机构出具证明按一定标准计算的护理费用。(d)交通费：员工及其必要陪护人员因处理事故或就医产生的，合理的交通费用。(e)营养费：根据医疗机构的建议，确有必要补充营养而产生的费用，按合同约定标准或实际支出赔偿。(f)住院伙食补助费：员工因住院治疗而发生的，参照当地相关规定或合同约定的伙食补助。(g)残疾赔偿金：员工因意外伤害导致伤残，经法定机构鉴定后，按照伤残等级，依据合同约定的残疾赔偿标准和员工事故发生前一定时期（通常为前12个月）的平均工资收入计算赔偿。(h)死亡赔偿金：员工因意外伤害或职业疾病身故，按照合同约定的死亡赔偿标准和员工事故发生前一定时期（通常为前12个月）的平均工资收入计算赔偿。(i)丧葬费：按照当地政府规定的标准或合同约定的标准一次性支付。(j)一次性工亡补助金：员工因意外伤害或职业疾病身故，且符合国家或地方相关规定条件时，按照国家或地方规定的标准一次性支付。(k)被保险人依法应承担的其他直接损失，如处理事故产生的合理费用、因侵权诉讼产生的合理律师费、诉讼费等（以合同明确约定为准）。2.3上述各项赔偿费用的具体计算标准、限额及赔付比例，以本合同条款及保险公司根据法律法规和风险状况制定的最新理赔指引（以下简称“理赔细则”）为准。理赔细则作为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。保险公司将根据保险期间适用的理赔细则进行赔付。第三条除外责任3.1因以下原因导致的员工人身伤亡，保险公司不承担赔偿责任：(a)员工故意或重大过失导致自身伤亡。(b)员工违法行为、犯罪行为或斗殴、酗酒、自杀、自残行为导致的伤亡。(c)员工因战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核爆炸、核辐射或核污染等行为导致的伤亡。(d)员工因传染病、流行病、职业病（法律法规另有规定或合同特别约定除外）导致的伤亡，但符合国家法定职业病目录且在合同约定观察期内被确诊的，或因工作环境导致的特定职业病。(e)员工在投保人明确指示不安全或未按操作规程操作，且存在故意或重大过失的情况下，导致的伤亡。(f)员工因从事合同约定的高风险工作（若未特别约定承保）或未遵守投保人合理安全指示导致的伤亡。(g)未经投保人书面同意，员工在非执业活动期间发生的伤亡。(h)保险条款约定的其他除外责任。第四条保险期间4.1本合同保险期间自______年______月______日起至______年______月______日止。第五条保险金额5.1本合同采用顺序责任或累计责任方式确定赔偿限额。具体赔偿金额不超过本合同约定的累计赔偿限额。该限额由投保人在投保时根据风险评估选择，并在本合同中载明。5.2保险公司依据适用的理赔细则，在保险金额或累计赔偿限额内进行赔付，直至限额用尽。第六条保险费6.1本合同的保险费根据投保人选择的保险金额、被保险人数、行业风险等级、投保人风险管控水平等因素综合确定。6.2投保人应在保险期间开始前，按照保险公司要求的方式和期限足额缴纳保险费。逾期未缴，影响保险责任的承担。第七条员工告知与备案7.1投保人应对其雇佣的员工构成、主要工作内容、工作地点、潜在风险等事项向保险公司进行如实告知。若发生重大变化（如员工数量、主要工种、生产工艺、工作地点等发生显著变更），投保人应在合理期限内通知保险公司。7.2投保人应确保员工了解并遵守相关的安全生产规章制度和操作规程。投保人应履行法定的安全生产管理义务，包括但不限于提供安全的工作环境、必要的劳动防护用品、进行安全培训等。若投保人未履行此义务，导致事故发生，保险公司有权相应扣减赔偿金额或拒绝赔偿。第八条事故通知与理赔申请8.1发生保险事故后，投保人应在事故发生后______小时（或日）内，以书面、电话或其他保险公司认可的方式通知保险公司。8.2投保人应在事故发生之日起______日内（或按保险公司要求），向保险公司提交《理赔申请书》及本合同要求的完整理赔申请材料。逾期提交，影响理赔时效。第九条理赔审核与赔偿9.1保险公司收到理赔申请材料后，将进行审核。必要时，保险公司有权对事故原因、损失情况等进行调查核实，或委托公估人进行查勘定损。投保人应予以配合。9.2保险公司应在收到完整有效申请材料后，根据本合同约定、适用的理赔细则以及法律法规进行赔付。9.3保险公司应在赔付金额确定后，在______日内（或按合同约定）向投保人支付赔偿保险金。第十条争议处理10.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均有权向被保险人所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条其他11.1本合同未尽事宜，按照中国法律的规定执行。法律法规或国家政策另有规定的，从其规定。11.2保险公司根据经营情况和风险控制需要，可制定并适时更新《雇主责任险理赔细则》，作为本合同的有效组成部分。适用于本合同保险期间的理赔活动，具体细则另行发布或以保险公司书面通知为准。11.3本合同一式______份，投保人执______份，保险公司执______份，具有同等法律效力。投保人（盖章）：________________________法定代表人/负责人（签字）