主动脉瘤破裂术中大出血的应对策略

主动脉瘤破裂术中大出血的应对策略演讲人01术前预防：构建大出血的“第一道防线”02术中应急处理：从“快速止血”到“生命支持”的系统化响应03团队协作：多学科联动构建“生命守护网”04术后管理：从“止血成功”到“完全康复”的延续性保障目录主动脉瘤破裂术中大出血的应对策略作为血管外科临床工作者，我亲历过主动脉瘤破裂手术中惊心动魄的瞬间——当患者突发大出血，血液如注般涌出，监护仪上血压断崖式下跌，手术野瞬间被鲜血淹没，那种与死神赛跑的紧张感至今记忆犹新。主动脉瘤破裂术中大出血是血管外科最危急的并发症之一，其死亡率高达50%-70%，每延迟1分钟出血，患者生存率便下降3%-5%。面对这一“外科手术中的终极考验”，系统的应对策略不仅需要扎实的理论基础，更需要丰富的临床经验与团队协作。本文将从术前预防、术中应急处理、团队协作及术后管理四个维度，结合临床案例与实战经验，全面阐述主动脉瘤破裂术中大出血的应对策略。01术前预防：构建大出血的“第一道防线”术前预防：构建大出血的“第一道防线”主动脉瘤破裂术中大出血的发生并非偶然，术前充分的评估与准备是降低风险的核心。正如军事上的“不打无准备之仗”，手术前的每一项准备工作，都是为术中可能出现的出血危机埋下“安全伏笔”。精准评估：识别高危因素，量化出血风险影像学评估：明确瘤体特征与解剖变异术前CT血管造影（CTA）是评估主动脉瘤的“金标准”，需重点关注以下指标：-瘤体大小与形态：腹主动脉瘤直径＞5.5cm、胸主动脉瘤直径＞6.0cm时破裂风险显著增加；瘤体形态不规则、壁内血肿或穿透性溃疡提示瘤壁脆弱，术中易撕裂。-瘤颈条件：对于腔内修复术（EVAR/TEVAR），瘤颈角度＞60、长度＜15mm、严重钙化或附壁血栓会增加内漏风险，可能导致术中或术后远端破口出血。-周围解剖关系：观察瘤体与邻近脏器（如下腔静脉、十二指肠、左肺门）的粘连情况，尤其是曾接受过主动脉手术的患者，需警惕主动脉-肠瘘或主动脉-腔静脉瘘的存在。在我接诊的一例StanfordB型主动脉瘤患者中，术前CTA显示瘤体最大直径达8.2cm，且紧邻食管，术中分离时果然发生食管-主动脉瘘，因术前已识别此风险，提前准备了胸骨后带瓣血管补片，才得以快速修补破口，挽救患者生命。精准评估：识别高危因素，量化出血风险患者全身状况评估：优化基础条件-凝血功能：肝硬化、慢性肾功能衰竭或长期服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）的患者常存在凝血功能障碍，需术前纠正国际标准化比值（INR）至1.5以下，血小板计数＞×10⁹/L。-心功能储备：主动脉瘤破裂患者常合并高血压、冠心病，术中血流动力学剧烈波动可能诱发心衰或心肌梗死，需术前通过心脏超声评估射血分数（EF＞40%为相对安全）。-肝肾功能：肝脏合成凝血因子、肾脏排泄代谢产物，术前需检测ALT、AST、肌酐、尿素氮，必要时予保肝、透析治疗，确保器官功能耐受大手术打击。预案制定：预见可能的出血场景，制定个性化方案手术方式选择：开放手术与腔内修复的权衡-开放手术：适用于解剖条件复杂、瘤体累及弓部或内脏动脉的患者，但需做好深低温停循环、体外循环（CPB）准备，尤其对于胸腹主动脉瘤（TAAAs），需明确是否需行“象鼻手术”或“内脏动脉重建”。01-腔内修复术：对于符合条件的StanfordB型主动脉瘤，TEVAR可显著降低手术创伤与出血风险，但需准备中转开腹的预案，如覆膜支架定位困难、内漏或主动脉撕裂时，需立即开胸止血。02我曾遇到一例高龄、合并COPD的腹主动脉瘤患者，术前评估开放手术风险极高，遂选择EVAR，但术中造影发现左肾动脉开口被瘤颈覆盖，立即启动“烟囱技术”，植入肾动脉支架，避免了中转开腹及肾缺血损伤。03预案制定：预见可能的出血场景，制定个性化方案备血与自体血回收：建立“血液供应链”-红细胞悬液：按“预计血容量×20%”备血，瘤体直径＞7cm或凝血功能异常者需备悬浮红细胞10-20U。-新鲜冰冻血浆（FFP）：按1:1比例配红细胞，用于纠正凝血因子缺乏，每单位FFP含凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等。-血小板：血小板＜50×10⁹/L或创面渗血不止时，输注单采血小板1-2U。-自体血回收（CellSaver）：对于出血风险高的患者，术中回收自体血经洗涤后回输，可减少异体输血反应，尤其适用于宗教信仰拒绝异体输血的患者。但需注意：回收血不能用于开放性污染伤口（如肠破裂），需过滤脂肪、羊水等杂质。预案制定：预见可能的出血场景，制定个性化方案特殊器械与耗材准备：应对突发出血的“工具箱”-血管阻断器械：主动脉球囊阻断导管（适用于腹主动脉瘤破裂，经股动脉置入，在肾动脉平面以下阻断主动脉，减少近端出血）、Satinsky钳（开胸/开腹时临时阻断主动脉）、无损伤血管钳（如DeBakey钳，用于精细操作）。-止血材料：止血纱布（如Surgicel，可促进凝血块形成）、纤维蛋白胶（封闭微小血管渗漏）、血管吻合加固片（如Gore-Tex片，用于缝合脆弱的主动脉壁）、主动脉腔内覆膜支架（如Valiant、Zenith，用于TEVAR）。-血管缝线：普理灵线（Prolene，4-0或5-0，用于主动脉连续缝合）、带垫片双头针（如Ti-Cron，用于主动脉壁加固，防止切割）。02术中应急处理：从“快速止血”到“生命支持”的系统化响应术中应急处理：从“快速止血”到“生命支持”的系统化响应当手术刀划开皮肤，主动脉瘤破裂患者的大出血危机便进入“实战阶段”。此时的应对策略需遵循“快速控制出血—稳定循环功能—修复血管损伤”的核心原则，每一步操作都需精准、高效，分秒必争。初始出血控制：从“压迫”到“阻断”的阶梯式止血初步压迫：为确定性止血争取时间开胸或开腹后，若发现瘤体破裂口，术者应立即用手指或纱布压迫出血点，这是最直接、最快速的止血方法。例如，腹主动脉瘤破裂时，可经网膜囊或后腹膜间隙用手指压迫腹主动脉分叉处，阻断近端血流；胸主动脉瘤破裂时，需用纱布压迫破口近端与远端，避免血液涌入胸腔。值得注意的是，压迫力度需适中：过轻无法有效止血，过重可能导致主动脉壁进一步撕裂。我习惯用“中等力度”，以能触及近端搏动但出血明显减少为度，同时避免长时间单点压迫（＞5分钟），防止局部组织缺血坏死。初始出血控制：从“压迫”到“阻断”的阶梯式止血近端与远端阻断：建立“无血手术野”初步压迫后，需尽快置入血管阻断钳，实现“近端-远端”双向阻断，为修复血管创造条件。-近端阻断：对于胸主动脉瘤，选择左锁骨下动脉以远的正常主动脉（如第4肋间水平）；对于腹主动脉瘤，选择肾动脉平面以上。若瘤体位置过高（如主动脉弓部），需考虑左心转流（LHBP）或深低温停循环（DHCA），避免脑缺血。-远端阻断：在瘤体远端健康血管处阻断，如髂总动脉、股动脉。阻断时间需严格控制：下肢缺血安全时限为2小时，内脏动脉（如肠系膜上动脉）为1小时，脊髓缺血为30分钟。因此，阻断前需明确修复方案，缩短无血流时间。在一例胸腹主动脉瘤患者中，我们采用“分段阻断、分期修复”策略，先阻断近端胸主动脉，修复胸段病变后，再阻断腹主动脉，修复腹段及内脏动脉，将单次阻断时间控制在90分钟内，成功避免了脊髓与内脏缺血并发症。初始出血控制：从“压迫”到“阻断”的阶梯式止血腔内隔绝与开窗技术：微创时代的“快速止血”新选择对于传统开放手术风险极高的患者，腔内技术可作为“救命稻草”：-球囊辅助封堵：经股动脉置入球囊导管，在破口近端充盈球囊，暂时阻断血流，随后植入覆膜支架。该方法尤其适用于StanfordB型主动脉瘤破裂，可避免开胸创伤。-开窗/分支支架：当瘤体累及内脏动脉（如肾动脉、肠系膜上动脉）时，使用开窗支架或烟囱技术，保证重要器官血供的同时隔绝破口。我曾为一例累及腹腔干的胸腹主动脉瘤患者，采用“定制开窗支架+烟囱技术”，成功重建腹腔干血供，术后患者恢复良好。（二）循环功能维护：从“容量复苏”到“血管活性药物”的精准调控大出血的直接后果是有效循环血量锐减，组织灌注不足，若不及时纠正，将迅速发展为失血性休克、多器官功能衰竭（MODS）。因此，术中循环管理需遵循“先快后慢、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则，同时密切监测血流动力学参数。初始出血控制：从“压迫”到“阻断”的阶梯式止血容量复苏：平衡“扩容”与“心肺负担”-晶体液：首选乳酸林格液，先快速输注1000-2000ml（成人），恢复有效循环血量，但需注意过量输入可能导致肺水肿（尤其在心功能不全患者中）。-胶体液：羟乙基淀粉（130/0.4）或白蛋白，输注量为晶体液的1/3-1/2，可提高胶体渗透压，减少组织水肿。-自体血回输：使用CellSaver回收自体血时，需注意洗涤后红细胞压积（Hct）维持在30%-35%，过低需补充悬浮红细胞。在一例腹主动脉瘤破裂患者中，术中出血量达5000ml，我们采用“晶体-胶体-自体血-异体血”组合复苏策略，晶体液2000ml、胶体液500ml、自体血回输3000ml、悬浮红细胞8U，最终维持Hct在28%，平均动脉压（MAP）稳定在65mmHg以上。初始出血控制：从“压迫”到“阻断”的阶梯式止血血管活性药物：维持“生命体征底线”当快速补液仍无法维持血压时，需及时使用血管活性药物：-去甲肾上腺素：首选药物，兴奋α受体，收缩血管，提升血压，起始剂量0.05-0.1μg/kgmin，根据血压调整剂量。-多巴胺：小剂量（2-5μg/kgmin）兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，保护肾功能；大剂量（＞10μg/kgmin）兴奋α受体，升压作用增强。-肾上腺素：用于难治性休克，剂量0.01-0.1μg/kgmin，但需注意心律失常风险。需强调的是，血管活性药物只是“临时桥梁”，根本措施仍是快速止血与有效容量复苏。盲目升压可能加重出血，需在止血同时，将MAP维持在“高血压阈值”（如收缩压＞90mmHg，MAP＞65mmHg），保证心、脑、肾等重要器官灌注。初始出血控制：从“压迫”到“阻断”的阶梯式止血体温管理：避免“低温凝血功能障碍”大出血患者术中大量输入冷库血（4℃）和低温液体，易导致低体温（＜36℃），而低温会抑制凝血因子活性（每降低1℃，凝血因子活性下降10%），增加出血风险。因此，术中需采取主动保温措施：-充气式升温毯：覆盖患者躯干，温度设定为38℃。-液体加温器：输入所有液体（血液、晶体、胶体）均需加温至37℃。-腹腔冲洗液加温：避免低温液体刺激腹腔血管，引起血管痉挛。我曾遇到一例术中低体温至34℃的患者，尽管输注了大量凝血因子，创面仍渗血不止，经升温毯加温、液体加温后，体温恢复至36.5℃，渗血逐渐停止，这让我深刻体会到“体温管理也是止血的重要一环”。凝血功能纠正：从“实验室指标”到“创面观察”的综合判断大出血后凝血功能障碍是“恶性循环”：出血→凝血因子消耗→DIC→进一步出血。因此，术中需动态监测凝血功能，及时纠正异常。凝血功能纠正：从“实验室指标”到“创面观察”的综合判断实验室监测：指导成分输血-血栓弹力图（TEG）：比传统凝血功能（PT、APTT、FIB）更全面，可评估血小板功能、纤维蛋白原水平及凝血块强度，指导精准输血。例如，当TEG显示MA（最大振幅）＜50mm时，提示血小板功能低下，需输注血小板；当K值（血块形成时间）延长时，提示纤维蛋白原缺乏，需输注FFP或纤维蛋白原原液。-常规凝血功能：每30-60分钟检测一次PT、APTT、FIB、PLT，维持PT＜18秒、APTT＜45秒、FIB＞1.5g/L、PLT＞50×10⁹/L。凝血功能纠正：从“实验室指标”到“创面观察”的综合判断成分输血：遵循“缺什么补什么”原则010203-纤维蛋白原：当FIB＜1.0g/L时，输注纤维蛋白原原体（1-2g可提升FIB0.5g/L），或冷沉淀（每单位含纤维蛋白原约250mg）。-凝血因子：活动性出血时，按FFP:红细胞=1:1的比例输注，补充凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等。-血小板：当PLT＜50×10⁹/L或创面渗血时，输注单采血小板（1U血小板约提升PLT×10⁹/L）。凝血功能纠正：从“实验室指标”到“创面观察”的综合判断抗纤溶药物：抑制“继发性纤溶”对于DIC或纤溶亢进患者，可使用氨甲环酸（TXA）：负荷量1g静脉注射，随后1g/24小时持续泵入。TXA通过抑制纤溶酶原激活物，减少纤维蛋白降解，但需注意血栓形成风险，尤其对于有深静脉血栓（DVT）病史的患者需慎用。03团队协作：多学科联动构建“生命守护网”团队协作：多学科联动构建“生命守护网”主动脉瘤破裂术中大出血的抢救，绝非外科医生“单打独斗”，而是麻醉科、输血科、ICU、血管外科、心外科等多学科团队（MDT）协作的结果。正如一台精密的机器，每个“零件”各司其职、紧密配合，才能高效运转。麻醉科：循环与呼吸的“总指挥”麻醉医生术中承担着“生命守护者”的角色，其核心任务是维持血流动力学稳定、保证氧供、监测器官功能。麻醉科：循环与呼吸的“总指挥”有创监测：实时掌握“生命体征”-动脉压监测（ABP）：直接测量动脉血压，可实时反映血压波动，尤其适用于大出血患者。通常选择桡动脉或足背动脉穿刺，桡动脉穿刺前需行Allen试验，确保尺动脉代偿良好。-中心静脉压（CVP）：监测前负荷，指导补液量，正常值5-10cmH₂O。CVP过低提示血容量不足，过高可能提示心功能不全或容量负荷过重。-脉搏指示持续心输出量（PiCCO）：通过热稀释法测定心输出量（CO）、血管外肺水（EVLW）等参数，指导容量管理与血管活性药物使用。010203麻醉科：循环与呼吸的“总指挥”气道管理：避免“缺氧二次打击”大出血患者常因误吸、肺水肿导致低氧血症，需确保气道通畅：-气管插管：对于意识障碍、呼吸衰竭患者，尽早行气管插管，机械通气，潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O，避免肺泡塌陷。-单肺通气：对于胸主动脉瘤手术，需插入双腔气管导管，实现单肺通气，暴露术野。麻醉科：循环与呼吸的“总指挥”器官保护：预防“缺血-再灌注损伤”-脑保护：对于主动脉弓部手术，采用深低温停循环（DHCA），鼻咽温度降至18-20℃，停循环时间＜30分钟；期间可选择性脑灌注（SCP），通过右锁骨下动脉逆行灌注脑部，避免脑缺血。-脊髓保护：术中给予甲基强的松龙（30mg/kg）或脊髓降温（局部灌注4℃生理盐水），降低脊髓代谢需求，预防截瘫。-肾脏保护：维持肾灌注压＞60mmHg，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），必要时予利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）促进尿液排出。输血科：“血液供应链”的保障者在右侧编辑区输入内容大出血抢救中，血液是“生命的燃料”，输血科需确保血液供应及时、安全。当预计出血量＞血容量50%（成人约2500ml）或已输注红细胞5U时，启动MTP：-红细胞:FFP:血小板=1:1:1（按“每单位”比例输注），维持凝血功能平衡。-Rh阴性血或特殊血型：提前联系血库备血，避免因血型不符延误抢救。-自体血回收：术前与输血科确认CellSaver设备就位，术中由专人操作，确保回收血液质量。1.紧急输血流程（MassiveTransfusionProtocol,MTP）输血科：“血液供应链”的保障者不良反应监测：避免“输血并发症”STEP1STEP2STEP3-过敏反应：表现为皮疹、呼吸困难，立即停止输血，给予抗组胺药（异丙嗪25mg肌注）、糖皮质激素（地塞米松10mg静脉注射）。-非溶血性发热反应：表现为寒战、高热，给予解热镇痛药（对乙酰氨基酚1g口服）、减慢输血速度。-溶血反应：表现为腰痛、血红蛋白尿，立即停止输血，补液、利尿，碱化尿液（碳酸氢钠125ml静脉滴注），必要时血液透析。手术室护士：器械与物资的“调度员”手术室护士是外科医生的“左膀右臂”，其高效配合能显著缩短抢救时间。手术室护士：器械与物资的“调度员”器械护士：精准传递，分秒必争-无菌管理：大出血时血液易污染手术野，需及时更换无菌单、器械，避免感染。03-默契配合：在外科医生发出指令前，预判下一步操作需求，如压迫出血时提前准备纱布，阻断主动脉时递上阻断钳。02-熟悉手术步骤：提前了解手术方案，备齐特殊器械（如Satinsky钳、覆膜支架、血管缝线），避免术中寻找器械延误时间。01手术室护士：器械与物资的“调度员”巡回护士：后勤保障，信息传递-物资管理：确保抢救药品（去甲肾上腺素、肾上腺素）、耗材（止血纱布、纤维蛋白胶）、血液制品随时可用，及时补充术中消耗的物品。-信息沟通：与麻醉医生、输血科保持密切联系，及时汇报患者生命体征变化、出血量、输血量等信息，协助医生快速决策。-患者安全：妥善固定患者体位，避免术中移位；使用电刀时，避免患者皮肤接触金属物品，防止电灼伤。外科医生：核心决策与技术执行者作为手术的直接操作者，外科医生需具备“全局观”与“应变力”，在止血、修复、器官保护之间找到平衡。外科医生：核心决策与技术执行者冷静判断：避免“盲目止血”1面对汹涌的出血，保持冷静至关重要。首先明确出血来源：是瘤体破口、吻合口渗漏，还是侧支血管出血？不同出血源需不同处理：2-瘤体破口：优先近端阻断，再行瘤体切除或腔内隔绝。3-吻合口渗漏：用带垫片缝线加固，或用生物蛋白胶封闭。4-侧支血管出血：如腰动脉、肋间动脉，可用电凝或缝扎止血。5切忌“哪里出血缝哪里”，盲目钳夹可能导致血管进一步撕裂，加重出血。外科医生：核心决策与技术执行者技术选择：个体化修复方案根据瘤体位置、患者全身状况，选择合适的修复技术：-人工血管置换：适用于开放手术，如涤纶血管或膨体聚四氟乙烯（ePTFE）血管，吻合时采用连续缝合（如4-0Prolene线），必要时用加固片预防切割。-腔内修复术：适用于符合条件的患者，术中精准定位支架释放，避免移位或内漏，术后即刻造影确认效果。-hybrid技术：结合开放手术与腔内技术，如“人工血管置换+腔内支架象鼻手术”，用于复杂主动脉弓部病变。外科医生：核心决策与技术执行者术后交接：确保“无缝衔接”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1手术结束前，与麻醉医生、ICU医生详细交接患者情况：-生命体征：血压、心率、呼吸、体温、尿量。-出入量：出血量、输血量、输液量、尿量。-特殊处理：使用的血管活性药物剂量、凝血功能纠正情况、术中并发症（如脊髓缺血、肾损伤）。交接完毕后，由ICU医生护送患者至重症监护室，途中持续监测生命体征，避免转运途中意外发生。04术后管理：从“止血成功”到“完全康复”的延续性保障术后管理：从“止血成功”到“完全康复”的延续性保障术中大出血控制后，患者的“战斗”并未结束，术后并发症的预防与管理是提高生存率的关键。据研究，主动脉瘤破裂术后30天死亡中，约40%与术后再出血、多器官功能衰竭相关。因此，术后管理需延续“预防为主、早期干预”的原则。出血风险的二次预防：警惕“迟发性出血”1.引流管管理：保持胸腔/腹腔引流管通畅，观察引流量、颜色、性质。术后引流量＞200ml/h，或引出鲜红色血液，提示活动性出血，需立即复查CT，必要时二次手术探查。123.感染控制：术后保持伤口清洁干燥，合理使用抗生素（如头孢曲松2gq8h），预防感染性动脉瘤形成，后者是术后迟发性出血的重要原因。32.抗凝与抗血小板药物使用：对于EVAR/TEVAR术后患者，需长期服用抗血小板药物（如阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d），预防支架内血栓形成，但需注意药物剂量，避免过度抗凝导致穿刺点或吻合口出血。器官功能支持：维护“多器官平衡”11.循环功能稳定：继续血管活性药物支持，根据血压、CVP、尿量调整剂量，逐步减量至停药。维持尿量＞0.5ml/kgh，提示肾灌注良好。22.呼吸功能支持：对于机械通气患者，尽早评估脱机指